Halaman1 dari 5 halaman

Halaman 1 dari 5 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Kode Pos 78121 Pontianak, September 2017

Nomor :VER / 206 / IX /2017

Lampiran : -
Perihal :Hasil VeR an. UNDIAN

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

-------Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Sektor Pontianak Utara Jalan Gusti Situt Machmud Nomor 500 Pontianak, melalui surat
tertanggal 02 September 2017 Nomor: B / 99 / VERT / IX / 2017 yang ditandatangani oleh
SOBIB, Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP 64030786 Jabatan KSPK “C” Polsek Pontianak Utara
dan diterima tanggal 02 September 2017 jam 17.05 WIB, maka dengan ini saya, dr. Mizwar
Syafriandi sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo
Pontianak-Biddokkes Polda Kalimantan Barat yang telah melakukan konsul kepada dr. Edi
Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes sebagai dokter Spesialis Forensik yang bekerja pada
Rumah Sakit Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak-Biddokkes Polda Kalimantan Barat,
menerangkan bahwa pada hari Sabtu 02 September 2017 jam 17.05 WIB, di UGD Rumah Sakit
Bhayangkara Anton Soedjarwo Pontianak Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang tersebut-------------
Nama : UNDIAN-----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : PEREMPUAN----------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : PONTIANAK, 07 FEBRUARI 1990-------------------------------
Pekerjaan : PEGAWAI STASTA--------------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM--------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : Jl. KEBANGKITAN NASIONAL Gg. SINAR JAYA JALUR 2 NO. 15
RT 002 RW 004 KEL. BATU LAYANG KEC. PONTIANAK UTARA---
 Halaman 2 dari 5 halaman
-------Berdasarkan surat permintaan diatas, orang tersebut mengalami memar / sakit diduga akibat
penganiayaan yang terjadi pada hari sabtu tanggal 30 Agustus 2017 sekira jam 14.00 wib di
Kebangkitan Nasional gg. sinar jaya jalur 2 no. 15 rt 002 rw 004 kel. Batu layang kec. Pontianak
Utara --------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : Korban mengaku dipukul beberapa kali di kepala
menggunakan tangan kosong, dipijak ke tanah, dan kemudian diseret ke tanah oleh abang
kandung korban yang bernama Ragito yang berusia 31 tahun. Kejadian berlangsung di rumah
korban sekitar 3 jam yang lalu, pada pukul 14.00 WIB. Akibat kejadian itu, orang tersebut
mengeluhkan nyeri pada daerah siku kanan-----------------------------------------------------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : -----------------
A. IDENTITAS : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan---------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Dua Puluh Tujuh tahun----------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Empat Puluh Delapan kilogram-----------------------------------------------------
d. Tinggi badan : Seratus Lima Puluh Empat asentimeter-------------------------------------------
e. Kesan gizi : Baik---------------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Kuning langsat-------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam, lurus, sebahu-------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : Tidak diperiksa -------------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Tidak ada----------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : ----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : Sadar----------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit-------------------------------------------------------
c. Pernapasan : Dua puluh kali per menit-------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Tidak diperiksa---------------------------------------------------------------------
e. Suhu badan : Tiga puluh tujuh koma satu derajat celsius----------------------------------------
2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Hitam lurus sebahu---------------------------------------------------------
o Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pipi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------
b. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------
 c. Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------
Halaman 3 dari 5 halaman
d. Mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------------
o Alis mata : Hitam luru spanjang--------------------------------------------------------

o Bulu mata : Hitam lurus panjang-------------------------------------------------------

o Kelopak mata :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------

o Selaput kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------

o Selaput biji mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------

o Selaput bening mata : Jernih, tidak ditemukan lingkaran putih penuaan---------

o Pupil mata : Bulat, reflekcahaya (+) normal, tidakadakelainan--------------------

o Pelangi mata : Hitam---------------------------------------------------------------------

e. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------

o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------

f. Telinga : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------

o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------

o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------

o Daerah sekitar telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------

g. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------

o Bibir bawah :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------

o Rongga mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------

o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------

o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------

o Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------

 Gigi rahang atas : Gigi-geligi lengkap---------------------------------------------

 Gigi rahang bawah : Gigi-geligilengkap-------------------------------------------
o Langit-langit mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------

h. Dagu :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------------

b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------------
 c. Dada: Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------------
e. Halaman 4 dari 5 halaman
Perut :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan--------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------
g. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------

o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------

h. Dubur :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------

o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----------------------------

i. Anggota gerak :----------------------------------------------------------------------------------------

o Anggota gerak atas :------------------------------------------------------------------------------

 Kiri :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------------

 Kanan : Terdapat sebuah luka lecet di siku kanan berbentuk tidak
beraturan berukuran 4 x 4 cm berwarna kemerahan-------------------------------
o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------

 Kiri :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------------

 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan---------------------------------
j. Alat kelamin : Perempuan----------------------------------------------------------------------------
o Rambut kemaluan: Belum tumbuh------------------------------------------------------------

o Bibir besar : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------------

o Bibir kecil : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-------------------------------

o Kelentit : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan----------------------------------

o Liang senggama : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------

o Selaput dara : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------------

3. Tulang – tulang : ------------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang :Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
c. Tulang – tulang dada : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 g. Tulang – tulang bahu : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan----------------------------------------
i. Tulang – tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------
j. Halaman 5 dari 5 halaman
-------------------------------------------------KESIMPULAN :---------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang nona , usia dua puluh tujuh tahun, warna kulit kuning
langsat, kesan gizi baik. Pada pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut ditemukan adanya luka
lecet di siku kanan berbentuk tidak beraturan berukuran 4 x 4 cm berwarna kemerahan akibat
kekerasan benda tumpul dimana luka-luka tersebut tersebut tidak menghalangi kegiatan sehari –
hari sebagai karyawan swasta dan dapat sembuh dalam beberapa hari.---------------------------------

----------------------------------------------------PENUTUP :------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------

Dokter konsulen Dokter yang memeriksa

dr. Edi Syahputra Hasibuan, Sp.KF, M.H.Kes dr. Mizwar Syafriandi

No. Reg. STR : 33.1.1.607.2.11.062072