Anda di halaman 1dari 2

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT


RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Pontianak, Agustus 2017

Nomor :
Klasifikasi : RAHASIA Kepada:
Yth KAPOLRESTA PONTIANAK KOTA
di
T
Tempat.

SURAT PENGANTAR

NOMOR I S I BANYAKNYA KETERANGAN

Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Lima Lembar Dikirim dengan hormat sesuai
Repertum Korban Hidup Nomor: VER / surat KSPK “A” Polresta
299 / VIII / 2017 tanggal 01 Agustus Pontianak Kota Nomor: VER /
2017 a.n: ERNI ARDITA 175 / VIII / 2017 / SPKT
tanggal 01 Agustus 2017

KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

Konseptor :
Kaur Kesmapta :
Kaurmin :

drg S U G I Y A T O
AKBP NRP 66050671
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Pontianak, Agustus 2017

Nomor :
Klasifikasi : RAHASIA Kepada:
Yth KAPOLRESTA PONTIANAK KOTA
di
T
Tempat.

SURAT PENGANTAR

NOMOR I S I BANYAKNYA KETERANGAN

Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Lima Lembar Dikirim dengan hormat sesuai
Repertum Korban Hidup Nomor: VER / surat KSPK “A” Polresta
299 / VIII / 2017 tanggal 01 Agustus Pontianak Kota Nomor: VER /
2017 a.n: ERNI ARDITA 175 / VIII / 2017 / SPKT
tanggal 01 Agustus 2017

KEPALA RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK

drg S U G I Y A T O
AKBP NRP 66050671

Anda mungkin juga menyukai