Nomor :
Klasifikasi : RAHASIA Kepada:
Yth KAPOLRESTA PONTIANAK KOTA
di
T
Tempat.
SURAT PENGANTAR
Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Lima Lembar Dikirim dengan hormat sesuai
Repertum Korban Hidup Nomor: VER / surat KSPK “B” Polresta
325 / VIII / 2017 tanggal 15 Agustus Pontianak Kota Nomor: VER /
2017 a.n: DILLA NOVRIANDINI 188 / VIII / 2017 / SPKT
tanggal 15 Agustus 2017
Konseptor :
Kaur Kesmapta :
Kaurmin :
drg S U G I Y A T O
AKBP NRP 66050671
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN BARAT
RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jl. KS Tubun No. 14 Pontianak Pontianak, Agustus 2017
Nomor :
Klasifikasi : RAHASIA Kepada:
Yth KAPOLRESTA PONTIANAK KOTA
di
T
Tempat.
SURAT PENGANTAR
Hasil pemeriksaan dokter Visum Et Lima Lembar Dikirim dengan hormat sesuai
Repertum Korban Hidup Nomor: VER / surat KSPK “B” Polresta
325 / VIII / 2017 tanggal 15 Agustus Pontianak Kota Nomor: VER /
2017 a.n: DILLA NOVRIANDINI 188 / VIII / 2017 / SPKT
tanggal 15 Agustus 2017
drg S U G I Y A T O
AKBP NRP 66050671