Kertas Berkop Puskesmas

Nomor :

Lampiran : Konfirmasi Hasil Audit Klaim Bpjs Kesehatan Cabang Ende

Perihal :

Kepada
Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cab. Ende
Di
Tempat

Menidaklanjuti surat dari BPJS Kesehatan Cabang Ende No. 1394/XI-06/1018 tanggal 22 Oktober
2018 perihal konfirmasi hasil audit klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan Cabang Ende maka dapat
kami sampaikan hal sebagai berikut :
1. Klaim non kapitasi persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dalam pelayanan
Januari 2017 – Agustus 2018 yang telah terbayar sejumlah 30 kasus dengan nominal Rp
28.500.000,00 sesuai dengan surat dari BPJS Kesehatan Cabang Ende No. 1394/XI-06/1018
tanggal 22 Oktober 2018.
2. Atas klaim non kapitasi persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar yang telah
dibayar di atas, maka kami bersedia untuk dilakukan kompensasi pembayaran klaim persalinan di
bulan pelayanan berikutnya dengan sejumlah Rp 7.500.000,00

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Ende, November 2018

Kepala
Puskesmas Nangapanda

………………………
Kertas Berkop Puskesmas

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Kepala Puskesmas Nangapanda

NIP :

Menyatakan bahwa memang benar Puskesmas Nangapanda tidak sebagai Puskesmas PONED
dikarenakan belum memenuhi syarat sebagai Puskesmas PONED sebagaimana diatur dalam Pedoman
Penyelenggaraan Puskesmas Mampu PONED Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013.

Demikian surat pernyataan ini, semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Ende, November 2018

Kepala Puskesmas Nangapanda

……….………………………….
 BERIT ACARA
KESEPAKATAN HASIL AUDIT KLAIM

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari Senin tanggal Lima Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Kab.
Ende telah dilakukan kesepakatan antara :

1. Indira Azis Rumalutur selaku Plh. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Ende yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Melati – Ende, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Keputusan Direksi BPJS Kesehatan dan sah bertindak atas nama serta mewakili BPJS Kesehatan
Cabang Ende, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”.

2. ……………. selaku Kepala Puskesmas Nangapanda Kab. Ende yang berkedudukan dan beralamat di
Jl. …………………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Puskesmas
Nangapanda, selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama – sama disebut PARA PIHAK
dan masing-masing PIHAK

Dengan mempertimbangkan :

1. Telah dilakukan audit pada tanggal 02 Oktober 2018 terhadap klaim non kapitasi yaitu persalinan
dengan penyulit periode Januari 2017 s/d Agustus 2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang
Ende yakni kesesuaian syarat Puskesmas untuk dapat mengajukan klaim persalinan dengan
penyulit antara lain memiliki sertifikat pelatihan PONED dan SK Puskesmas PONED dari Dinas
Kesehatan.
2. Surat Konfirmasi Hasil Audit Klaim oleh Tim Pencegahan Kecurangan Cabang Ende dengan no
1394/XI-06/1018 pada tanggal 22 Oktober 2018.
3. Surat jawaban dari Puskesmas Nangapanda terhadap Surat Konfirmasi Hasil Audit Klaim oleh Tim
Pencegahan Kecurangan Cabang Ende dengan ……………………….. pada tanggal
…………………...
4. Surat pernyataan dari Kepala Puskesmas pada tanggal ………………… mengenai Puskesmas
Nangapanda yang belum sebagai Puskesmas PONED.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk :

1. PIHAK KESATU melakukan koreksi pembayaran klaim pelayanan Persalinan dengan penyulit
terhadap klaim yang diajukan oleh PIHAK KEDUA pada periode Januari 2017 s/d Agustus 2018.
2. PIHAK KEDUA bersedia untuk melakukan pengembalian kelebihan pembayaran klaim non kapitasi
sejumlah Rp 7.500.000,00 (Tujuh Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) kepada PIHAK KESATU dengan
resume sebagai berikut :

Page 1 of 3
 Bulan Jumlah Biaya Klaim Biaya Klaim Selisih
Pelayanan Kasus Terbayar Setelah Koreksi Kelebihan

Jan-17 - - - -
Feb-17 1 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
Mar-17 2 Rp 1.900.000 Rp 1.400.000 Rp 500.000
Apr-17 - - - -
May-17 2 Rp 1.900.000 Rp 1.400.000 Rp 500.000
Jun-17 3 Rp 2.850.000 Rp 2.100.000 Rp 750.000
Jul-17 3 Rp 2.850.000 Rp 2.100.000 Rp 750.000
Aug-17 - - - -
Sep-17 2 Rp 1.900.000 Rp 1.400.000 Rp 500.000
Oct-17 - - - -
Nov-17 2 Rp 1.900.000 Rp 1.400.000 Rp 500.000
Dec-17 2 Rp 1.900.000 Rp 1.400.000 Rp 500.000
Jan-18 1 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
Feb-18 1 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
Mar-18 - - - -
Apr-18 4 Rp 3.800.000 Rp 2.800.000 Rp 1.000.000
May-18 4 Rp 3.800.000 Rp 2.800.000 Rp 1.000.000
Jun-18 - - - -
Jul-18 2 Rp 1.900.000 Rp 1.400.000 Rp 500.000
Aug-18 1 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
Total 30 Rp 28.500.000 Rp 21.000.000 Rp 7.500.000

Rincian data kasus terlampir.

3. Pengembalian kelebihan pembayaran klaim non kapitasi kepada PIHAK KESATU dilakukan dengan
pemotongan klaim persalinan pada bulan pembebanan berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap dua (asli), masing-masing sama bunyinya serta
mempunyai kesepakatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh para Pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PLH. KEPALA BPJS KESEHATAN CABANG ENDE KEPALA PUSKESMAS NANGAPANDA

Materai 6000

INDIRA AZIS RUMALUTUR ……………………………..

Page 2 of 3
Page 3 of 3
Lampiran :
Biaya Setelah
No No Kartu JKN Nama No FPK Faskes Tanggal Layanan Biaya Klaim Selisih
Audit
1 0000862121215 SITI HAJAR A HAMID P1702000050307 NANGAPANDA 17/02/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
2 0000861344526 ANASTASIA LI P1703000052439 NANGAPANDA 03/03/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
3 0001061046821 MARIA HARYANTI P1703000052439 NANGAPANDA 19/03/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
4 0000861490967 AGUSTINA AJA P1705000043938 NANGAPANDA 02/05/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
5 0000861929291 ANASTASIA WONGA P1705000043938 NANGAPANDA 18/05/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
6 0000861510453 ASTIKA ALI P1706000031888 NANGAPANDA 13/06/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
7 0001892732679 sariyati P1706000031888 NANGAPANDA 16/06/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
8 0001061040868 IRDAYANTI W PA P1706000031888 NANGAPANDA 17/06/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
9 0000862055245 EFRAN KRISTINA WEA P1707000036753 NANGAPANDA 03/07/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
10 0000862004441 MAGDALENA ENGO P1707000036753 NANGAPANDA 07/07/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
11 0000861255336 WILHELMINA RUBA P1707000036753 NANGAPANDA 27/07/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
12 0001061090785 SRIHAYATI HAMID P1709000034592 NANGAPANDA 13/09/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
13 0000871175248 YASINTA ITO P1709000034592 NANGAPANDA 19/09/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
14 0000862071322 MARIA A. MARICI P1711000053842 NANGAPANDA 02/11/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
15 0001061041667 SOFIAH RENDUSARA P1712000045848 NANGAPANDA 30/11/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
16 0000861607282 YASINTA SINA P1712000045848 NANGAPANDA 17/12/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
17 0002297199227 RAHMA DAUD P1801000037627 NANGAPANDA 31/12/2017 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
18 0000862050453 SITI FATIMAH P1801000037627 NANGAPANDA 02/01/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
19 0000861414614 MERSILINA IDA LEO P1805000041876 NANGAPANDA 1/5/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
20 0000861553787 FATMA KASIM P1807000009340 NANGAPANDA 1/7/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
21 0000862023655 EKA RAHAYU P1805000041876 NANGAPANDA 2/5/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
22 0000861638534 AGATA WETI P1802000020943 NANGAPANDA 07/02/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
23 0000861558884 MARIA E NINA P1804000042759 NANGAPANDA 06/04/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
24 0001061044244 IMELDA YUNI MANI P1804000042759 NANGAPANDA 16/04/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
25 0000861894663 KATARINA TUKU P1804000042759 NANGAPANDA 28/04/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
26 0000861978251 LUDGARDIS GAMBE P1804000042759 NANGAPANDA 28/04/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
27 0000861152117 SARIFAH SIMON SORE P1805000041876 NANGAPANDA 21/05/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
28 0000861585985 ALBERTINA TEI TUYE P1807000009340 NANGAPANDA 25/07/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
29 0000861283708 RAHMA ANITA P1808000007307 NANGAPANDA 28/08/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
30 0000861536384 SARINAH M SALEH DJABA P1805000041876 NANGAPANDA 29/05/2018 Rp 950.000 Rp 700.000 Rp 250.000
Total Rp 7.500.000

Page 4 of 3