PENGAJUAN KLAIM DESEMBER 2018

RAWAT INAP TINGKAT LANJUT

UTAMA DESEMBER 2018 RITL 193 Rp 586.633.800
SUSULAN I NOVEMBER 2018 RITL 29 Rp 128.178.800
SUSULAN II OKTOBER 2018 RITL 6 Rp 23.146.600
SUSULAN III AGUSTUS 2018 RITL 1 Rp 1.197.700
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUT
UTAMA DESEMBER 2018 RJTL 1277 Rp 254.621.100
SUSULAN I NOVEMBER 2018 RJTL 27 Rp 6.563.800
SUSULAN I OKTOBER 2018 RJTL 34 Rp 10.831.000
1.567 Rp 1.011.172.800

Diserahkan Diterima

TIM JKN BPJS

Tanggal : Tanggal :
 SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM
NOMOR : .......................................................

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS sebagai berikut :
No.
Pengajuan RS Verifikasi BPJS Kesehatan FPK

NO Jenis Klaim Biaya Layak Pending Tidak Layak

Jumlah
Kasus Jumlah Biaya Jumlah Biaya Jumlah Biaya
( Rp)
Kasus (Rp) Kasus (Rp) Kasus (Rp)

1 DESEMBER 2018 193 Rp 586.633.800              

2 NOPEMBER 2018 I 29 Rp 128.178.800              
3 SEPTEMBER 2018 II 6 Rp 23.146.600              
4 AGUSTUS 2018 III 1 Rp 1.197.700              
                   
                     
1 DESEMBER 2018 1277 Rp 254.621.100              
2 NOVEMBER 2018 II 27 Rp 6.563.800              
3 OKTOBER 2018 I 34 Rp 10.831.000              
4                    
5                    
1.5
  Total 67 Rp 1.011.172.800 - - - - - -  

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan KLOK Barito Kuala
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Marabahan, 11 Februari 2019

Yang Mengajukan Berkas,

RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

dr. H. Fathurrahman,M.Sc, Sp.PD, FINASIM

Direktur
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : .............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H. Fathurrahman,M.Sc,Sp.PD, FINASIM-

NIP : 19720306 200212 1 008
Jabatan : Direktur

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Marabahan, 11 Februari 2019

Yang Mengajukan Berkas,

RSUD H. Abdul Aziz Marabahan

dr. H. Fathurrahman,M.Sc, Sp.PD, FINASIM

Direktur
 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : ……………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Andy Nuransyah, Sp.B

Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS
Nama RS : RSUD H ABDUL AZIZ MARABAHAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan
Desember Tahun 2018 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Barito Kuala telah
mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSUD H. Abdul Aziz
Marabahan yang dibentuk berdasarkan SK Nomor : 800/ / RSUD/II/2019

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan /tekanan dari
Pihak manapun.

Marabahan, 11 Februari 2019

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) RS

dr. Andy Nuransyah, Sp.B

Ketua
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR ..................................
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM ANTI FRAUD DALAM JKN

DI RSUD H ABDUL AZIZ MARABAHAN

DIREKTUR RSUD H ABDUL AZIZ MARABAHAN

Menimbang :

a. bahwa untuk mendukung upaya pemerintah dalam mewujudkan Universal Health

Coverage, perlu dicegah adanya fraud dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional di tingkat Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut seperti halnya
RSUD H Abdul Aziz Marabahan..
b. bahwa perlu dibentuk suatu Tim Anti Fraud di RSUD H Abdul Aziz Marabahan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Permenkes Nomor 36 Tahun 2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sisktem Jaminan Sosial
Nasional

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PEMBENTUKAN TIM ANTI FRAUD DI RSUD H

ABDUL AZIZ MARABAHAN

Kedua : Tim Anti Fraud RSUD H Abdul Aziz Marabahan; beserta uraian tugas dan
wewenangnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI : MARABAHAN
TANGGAL : 02 Februari 2019

DIREKTUR

dr. H. Fathurrahman, MSc. Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720306 200212 1 008
Lampiran

TIM ANTI FRAUD RSUD H ABDUL AZIZ MARABAHAN

Ketua Tim : dr. H. Andy Nuransyah, Sp.B

Wakil Ketua : H. Rojani

Tugas Pokok Tim Anti Fraud adalah:

1. Melakukana deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan

Kesehatan yang dilakukan di RSUD H Abdul Aziz Marabahan
2. Mensosialisasikan kebijakan, regulasi dan budaya baru yang berorientasi pada
kendali mutu dan kendali biaya
3. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik
4. Meningkatakn kemampuan koder serta dokter dan petugas lain yang berkaitan
dengan Klaim
5. Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN
6. Monitoring dan evaluasi
7. Pelaporan

DITETAPKAN DI : MARABAHAN
TANGGAL : 02 Februari 2019

DIREKTUR

dr. H. Fathurrahman, MSc. Sp.PD, FINASIM

NIP. 19720306 200212 1 008