LEMBAR KLAIM PERSALINAN BPJS

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes : Klinik Bhakti Sandaan

Bulan dan Tahun Klaim : Januari 2018
RITP KIA
JENIS
TINDAKAN TARIF
TANGGAL
NO NAMA PASIEN & NO ID TINDAKAN
PELAYANAN
P. NORMAL PERSALINAN

0000437556262 - TURNASIH 1/31/2018

1 NORMAL Rp 700,000
0000437864433 - MAMAY WIDIANI 1/31/2018
2 NORMAL Rp 700,000
0000438146447 - TARTI 1/31/2018
3 NORMAL Rp 700,000
0002053339975 - DEVI SARTIKASARI 1/30/2018
4 NORMAL Rp 700,000
0002281256728 - NURYATI 1/28/2018
5 NORMAL Rp 700,000
JUMLAH

………………………., ……………. 2018

Mengetahui

Bidan………………………..
dr. Indri Noviyanti
 JUMLAH TARIF

Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 700,000
Rp 3,500,000

………., ……………. 2018

Mengetahui

………………………..
ndri Noviyanti
 LEMBAR KLAIM PERSALINAN BPJS
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes : Klinik Bhakti Sandaan

Bulan dan Tahun Klaim : Januari 2018

RJTP KIA
JENIS TINDAKAN
TANGGAL
NO NAMA PASIEN & NO ID PRA
PELAYANAN ANC PNC IUD RUJUKAN
1 0000071585109 - WULAN WIDIAWATI 1/31/2018 75,000
2 0000437497817 - RINA RISNAWATI 1/31/2018 75,000
3 0000437738229 - TETI 1/31/2018 50,000
4 0000438146447 - TARTI 1/31/2018 200,000
5 0000438251861 - SITI HUMAEROH 1/31/2018 75,000
JUMLAH

………………………., ……………. 2018

Mengetahui

Bidan………………………..
MA

TARIF
TINDAKAN JUMLAH TARIF
PERSALINAN
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 50,000 Rp 50,000
Rp 200,000 Rp 200,000
Rp 75,000 Rp 75,000
Rp 475,000

………………………., ……………. 2018

Mengetahui

Bidan………………………..
TANGGAL MASUK : TGL TERIMA : TGL TERIMA KEU :
NO. REG. MASUK : NO. REG. KLAIM : NO. REG. KLAIM KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF NAMA PPK/BU* :

WAJIB/SUKARELA* KODE PPK/BU* :

JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP BLN/THN PELAYANAN :

NAMA INTAANSI : KLINIK BHAKTI SANDAAN KUASA/PESERTA*)
P/S/I/A*)
TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT : JL. PANGANDARAN-CIJULANG NO 183 CIBENDA-PARIGI
TELEPON : ( 0265 ) 6930091

DIAJUAKAN ( DIISI OLEH PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI OLEH BPJS

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
JUMLAH BIAYA PAKET TOTAL BIAYA KASUS TINDAKAN HR / R/ LB
1 Persalinan 5 Rp 700,000 Rp 3,500,000
2 Anc 4 Rp 50,000 Rp 200,000
3 Pnc 11 Rp 25,000 Rp 275,000
4 IUD 0 Rp 100,000 Rp -
5 Pra Rujukan 0 Rp 125,000 Rp -
JUMLAH Rp 3,975,000

Cibenda, 07 Februari 2018 .......................................

Direktur Klinik ( Tanggal disetujui BPJS )

dr. INDRI NOVIYANTI ( ...................................)

 Januari 2018

BPJS
MLAH
BIAYA

............................
gal disetujui BPJS )

..........................)