Nama Kab/Kota Kode Faskes Nama Faskes

KAB. LOMBOK TENGAH 02350001 BAGU

KAB. LOMBOK TENGAH 02350005 KLINIK POLRES LOMBOK
KAB. LOMBOK TENGAH 02350104 AIK DAREK
KAB. LOMBOK TENGAH 02350105 BATU JANGKIH
KAB. LOMBOK TIMUR 02360003 KLINIK POLRES LOMBOK
KAB. LOMBOK TIMUR 02360005 KARANG BARU
KAB. LOMBOK TIMUR 02361001 MASBAGIK BARU
KAB. LOMBOK TIMUR 02361002 RARANG
KAB. LOMBOK TENGAH 23020101 UBUNG
KAB. LOMBOK TENGAH 23020102 BONJERUK
KAB. LOMBOK TENGAH 23020103 PUYUNG
KAB. LOMBOK TENGAH 23020201 MANTANG
KAB. LOMBOK TENGAH 23020202 TERATAK
KAB. LOMBOK TENGAH 23020301 PENUJAK
KAB. LOMBOK TENGAH 23020302 DAREK
KAB. LOMBOK TENGAH 23020303 MANGKUNG
KAB. LOMBOK TENGAH 23020401 PRINGGARATA
KAB. LOMBOK TENGAH 23020501 JANAPRIA
KAB. LOMBOK TENGAH 23020502 LANGKO
KAB. LOMBOK TENGAH 23020601 PRAYA
KAB. LOMBOK TENGAH 23020602 PENGADANG
KAB. LOMBOK TENGAH 23020603 BATUNYALA
KAB. LOMBOK TENGAH 23020604 AIKMUAL
KAB. LOMBOK TENGAH 23020701 SENGKOL
KAB. LOMBOK TENGAH 23020702 KUTA
KAB. LOMBOK TENGAH 23020703 TERUWAI
KAB. LOMBOK TENGAH 23020801 MUJUR
KAB. LOMBOK TENGAH 23020802 GANTI
KAB. LOMBOK TENGAH 23020901 KOPANG
KAB. LOMBOK TENGAH 23020902 MUNCAN
KAB. LOMBOK TIMUR 23030101 LABUHAN HAJI
KAB. LOMBOK TIMUR 23030102 DENGGEN
KAB. LOMBOK TIMUR 23030103 SELONG
KAB. LOMBOK TIMUR 23030104 KORLEKO
KAB. LOMBOK TIMUR 23030201 KERONGKONG
KAB. LOMBOK TIMUR 23030202 DASAN LEKONG
KAB. LOMBOK TIMUR 23030301 MASBAGIK
KAB. LOMBOK TIMUR 23030302 PRINGGASELA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030303 LENDANG NANGKA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030401 KOTARAJA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030402 SIKUR
KAB. LOMBOK TIMUR 23030501 TERARA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030502 MONTONG BETOK
KAB. LOMBOK TIMUR 23030601 RENSING
KAB. LOMBOK TIMUR 23030602 SAKRA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030603 LEPAK
KAB. LOMBOK TIMUR 23030701 KERUAK
KAB. LOMBOK TIMUR 23030702 SUKARAJA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030703 JERO WARU
KAB. LOMBOK TIMUR 23030801 AIKMEL
KAB. LOMBOK TIMUR 23030802 WANASABA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030803 KALIJAGA
KAB. LOMBOK TIMUR 23030804 SEMBALUN
KAB. LOMBOK TIMUR 23030805 LENEK
KAB. LOMBOK TIMUR 23030901 LABUHAN LOMBOK
KAB. LOMBOK TIMUR 23030902 BATUYANG
KAB. LOMBOK TIMUR 23030903 SUELA
KAB. LOMBOK TIMUR 23031001 SAMBELIA
KAB. LOMBOK TIMUR 23031002 BELANTING
KAB. LOMBOK TENGAH 0235U034 DR. HJ. HENY MARDIAN
KAB. LOMBOK TENGAH 0235U037 dr. LINAH TALIB (JST)
KAB. LOMBOK TIMUR 0236B004 Klinik HASANAH
KAB. LOMBOK TIMUR 0236U050 dr. Yahsir Wahyu Purno
 Jenis Faskes
PUSKESMAS
KLINIK POLRI
PUSKESMAS
PUSKESMAS
KLINIK POLRI
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
KLINIK PRATAMA
DOKTER PRAKTIK PERORANGAN
Nama FKTP : PUSKESMAS PRINGGASELA

KLAIM DITERIMA KLAIM DISETUJUI KLAIM TIDAK LAYAK BAYAR Pembayara

TANGGAL
No JUMLA JUMLA
BULAN DITERIMA JUMLAH JUMLAH
BIAYA (Rp) BIAYA (Rp) H H BIAYA (Rp) TANGGAL DIBAYAR
TAGIHAN PENGAJU KASUS KASUS
PASIEN KASUS
AN
1 Januari 10-02-2018 102 Rp 49,985,000 101 49,960,000 1 1 Rp 25,000 Mei 2018
2 Februari 09-03-2018 79 Rp 33,915,000 79 33,915,000 Mei 2018
3 Maret 13-04-2018 105 Rp 45,625,000 105 45,625,000 Agustus 2018
4 April 14-05-2018 93 Rp 39,920,000 90 39,070,000 3 2 Rp 850,000 Oktober 2018
5 Mei 07-06-2018 99 Rp 47,100,000 99 47,100,000 Oktober 2018
6 Juni 11-07-2018 85 Rp 44,190,000 85 44,190,000 Oktober 2018
7 Juli 29-08-2018 84 Rp 38,645,000 84 38,645,000 Nopember 2018
8 Agustus 14-09-2018 74 Rp 38,680,000 74 35,630,000 Nopember 2018
9 September 18-10-2018 87 Rp 36,715,000 87 36,715,000 1 1 Rp 180,000 Desember 2018
10 Oktober 19-11-2018 89 Rp 41,785,000 88 41,605,000 23-04-2019
11 November 14-12-2018 90 Rp 43,035,000 90 43,035,000 23-04-2019
12 Desember 28-01-2019 115 Rp 47,770,000 114 47,320,000 1 1 Rp 540,000 27-05-2019
Total 1,102 Rp 507,365,000 1,096 502,810,000

Pringgasela, 01 Maret 2019

Kepala Puskesmas Pringgasela,

H. KEMBUN ARIF. S.Kep

NIP. 19681231 19890 3 1 078
embayaran klaim

JUMLAH (Rp) ket.

49,960,000
33,915,000
45,625,000
39,070,000
47,100,000
44,190,000
38,645,000
35,630,000
36,535,000

75.375,000

40,485,000 bbm agustus

 Nama FKTP : PUSKESMAS PRINGGASELA

Jumlah Peserta
No Periode Bulan Kapitasi Tarif Kapitasi Nilai Total Kapitasi dibayarkan Tanggal Pembayaran Kapitasi
FKTP
1 Januari 31,946 5700 182.092.200 15/01/2018

2 Februari 31,962 5700 182.223.300 15/02/2018

3 Maret 32,000 5700 182.400.000 15/03/2018

4 April 32,044 5700 177.855.150 16/04/2018

5 Mei 32,136 5700 178.354.800 15/05/2018

6 Juni 32,359 5700 179.592.450 08/06/2018

7 Juli 32,117 5700 183.060.750 16/07/2018

8 Agustus 32,324 5700 184.246.800 15/08/2018

9 September 32,272 5700 183.950.400 14/09/2018

10 Oktober 32,377 5700 184.548.900 15/10/2018

11 November 32,802 5700 186.971.400 15/11/2018

12 Desember 32,944 5700 187.780.800 14/12/2018