LAPORAN KEGAIATAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SISTEM PENAMAAN, PENOMORAN, FILLING, RETRIEVAL, KIUP

DAN CODING DALAM REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS PRINGGASELA

DISUSUN OLEH :
SRI KORMAWATI
NIM : 1346RPL18034

UNIVERSITAS QAMARUL HUDA BADARUDDIN (UNIQHBA)

FAKULTAS KESEHATAN
D - III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktik Kerja Lapngan di Puskesmas Pringgasela berisi tentang

hasil kegiatan Praktik Kerja Lapangan di Puskesmas Pringgasela periode 06
Agustus 2018 sampai dengan 24 November 2018.
Laporan ini telah disetujui dan diseminarkan tanggal :

MENGESAHKAN
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

TITIN SUYANI, S.KM SUPRODI, A.Md. Perkes

NIDP : ............................................ NIDN : ...........................................

Ketua Program Studi Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan

Dr. SAIMI, S.KM, M.Kes

NIP : 197312311998031035

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya sehingga penulis dapat melaksanakan kegiatan Praktik Kerja
Lapangan Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Universitas Qamarul Huda Badaruddin (UNIQHBA) sebagai pihak yang
berkompeten menjadikan mahasiswa yang bisa mengerti dan mendapatkan
pendidikan yang sangat berharga dan bermutu untuk peningkatan mutu pelayanan
di Puskesmas tempat kami Praktik.
Untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah dengan sepenuh hati membimbing serta menfasilitasi kami sehingga
kegiatan Praktik Kerja Lapangan serta pelaporan kegiatan ini dapat berjalan sesuai
rencana.
Dalam penulisan laporan ini, tentunya tidak luput dari kesalahan dan
kekurangan sehingga penulis mengharapkan masukan serta saran dari semua
pihak sebagai acuan untuk pelaporan-pelaporan berikutnya.

Pringgasela, 20 Oktober 2018

SRI KORMAWATI
NIM : 1346RPL18034

ii
 DAFTAR ISI

JUDUL ....................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... i
KATA PENGANTAR ............................................................................... ii
DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
DAFTAR GAMBAR .................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1
1. Latar Belakang............................................................................ 1
2. Tujuan ...................................................................................... 2
3. Manfaat ...................................................................................... 3
BAB II HASIL DAN PEMBAHASAN ...................................................... 4
1. Profil Puskesmas Pringgasela ..................................................... 4
2. Sistem Penamaan Rekam Medis ................................................ 6
3. Sistem Penomoran Rekam Medis ............................................... 10
4. Sistem Penyimpanan (FILLING)
5. Sistim Retrivel Rekam Medis ................................................... 12
6. Sistem KIUP Rekam Medis ........................................................ 16
7. Sistem Coding Rekam Medis ..................................................... 17
8. Temuan Di Lapangan dan Pembahasan...................................... 20
I. PENUTUP ...................................................................................... 22
1. Kesimpulan ................................................................................. 22
2. Saran ...................................................................................... 22
II. DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 23
III. LAMPIRAN - LAMPIRAN

iii
 DAFTAR GAMBAR

1. Gambar KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) ................................ 4

2. Gambar Peta Lokasi dan Batas Puskesmas Pringgasela ................ 17

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam era globalisasi
khususnya di bidang kesehatan semakin pesat. Begitu juga dengan
perkembangan ilmu hukum kedokteran atau yang lebih kita kenal dengan
hukum kesehatan.
Hukum kesehatan diartikan sebagai hukum yang berhubungan langsung
dengan pemeliharaan kesehatan meliputi penerapan perangkat hukum perdata,
pidana, dan tata usaha negara. Sejak diterbitkannya Permenkes RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis sejak saat itu
penyelenggaraan rekam medis mempunyai kekuatan hukum dibidang
administrasi.
Rekam medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu
sebagai dasar kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam
perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk
membuat statistik kesehatan (Hatta, 2010).
Rekam medis erat kaitannya dengan aspek hukum yang berkaitan
dengan menjaga keamanan, privacy, dan kerahasiaan. Rekam medis
mempunyai kegunaan penting dibidang hukum karena isi dalam rekam
medis itu sendiri menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Kegunaan rekam medis
adalah sebagai alat bukti yang sah dan nyata tentang telah diberikannya
pelayanan kesehatan dan pengobatan selama pasien tersebut dirawat di suatu
sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis yang teratur dan rapi dibuat secara
kronologis dengan baik dan lengkap akan menjadi bukti yang kuat di
pengadilan.

1
 Penyelenggaraan rekam medis yang baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administrasi, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak untuk
mengetahuinya. Pengadilan sebagi salah satu badan resmi secara hukum
berhak untuk meminta pemaparan isi rekam medis jika kasus yang sedang
ditanganinya membutuhkan rekam medis sebagai alat bukti penyelidikan.
Petugas rekam medis harus memahami dan mengerti bagaimana
prosedur pemaparan isi rekam medis untuk pengadilan. Peraturan ataupun
prosedur tersebut disosialisasikan untuk dilaksanakan oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dengan pemaparan isi rekam medis, sehingga tidak terjadi
kesalahan prosedur dan tidak menimbulkan adanya tuntutan dimasa yang
akan datang.
Puskesmas Pringgasela merupakan salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan yang berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
melalui perbaikan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan.
Pengelolaan rekam medis yang awalnya manual, beberapa tahun terakhir
mulai diubah menjadi sistem komputerisasi. Sehingga lebih memudahkan
petugas dalam proses pengelolaan rekam medis. Meski pengelolaan rekam
medis sudah dipermudah dengan sistem komputerisasi, akan tetapi masih
ditemukan beberapa permasalahan.
Oleh sebab itu setiap tenaga medis yang berperan sebagai Perekam
Informasi Kesehatan harus mengerti dan memahami tentang pengelolaan
sistem dalam rekam medis khususnya peneglolaan rekam medis di Puskesmas
Pringgasela.

1.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dari laporan
kegiatan Praktik Kerja Lapangan ini sebagai berikut :
1 Apa definisi dari masing - masing sistem dalam rekam medis?
2 Bagaimana pengelolaan sistem – sistem dalam rekam medis?

2
 3 Apa saja perbedaan antara sistem – sistem dalam rekam medis di
lapangan dengan teori yang sudah ada?

1.3 TUJUAN
1. Mengetahui definisi masing – masing sistemdalam rekam medis.
2. Mengetahui tata cara pengelolaan sistem – sistem dalam rekam medis.
3. Mengetahui perbedaan antara sistem – sistem dalam rekam medis di
lapangan dengan teori yang sudah ada.

1.4 Manfaat Peraktek Kerja Lapangan (PKL)

a) Manfaat bagi mahasiswa
Menambah wawasan disamping teori yang dipelajari serta
keterampilan didunia kerja, juga sebagai tolak ukur untuk memasuki
dunia kerja yang sesunguhnya.
b) Manfaat bagi puskesmas.
Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian
(evaluasi) pelayanan kesehatan dan peningatan kinerja petugas rekam
medis di masa akan datang di Puskesmas Pringgasela.
c) Manfaat bagi UNIQBA (Universitas Qamarul Huda Badaruddin)
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang
akan melakukuan praktek kerja lapangan di masa yang akan datang
dan menambah kerja sama dengan puskesmas pemerintah maupun
swasta.

3
 BAB II
HASIL DAN PEMBAHASAN
1.1. Gambaran Umum Puskesmas Pringgasela
1.1.1 Letak Geografi
Puskesmas Pringgasela terletak di Desa Pringgasela Kecamatan
Pringgasela Kabupaten Lombok Timur, dengan batas wilayah kerja
puskesmas Pringgasela yaitu sebelah Utara Kecamatan Sembalun,
sebelah Selatan Kec. Suralaga, sebelah barat Kecamatan Masbagik,
Sebelah Timu Kecamatan Aikmel . Puskesmas Pringgasela terletak pada
jarak ± 15 kilometer dari Pusat Pemerintahan Kabupaten Lombok Timu r
dengan wilayah kerja yang terdiri dari 10 desa yang memilki jarak dan
waktu tempuh dari lokasi Puskesmas sebagaimana terlihat pada tabel di
bawah ini.
Tabel . 1 Luas dan Waktu Tempuh Wil. Puskesmas Pringgasela
Tahun 2015
Jarak dari Waktu
No Desa Luas wilayah Ket
Puskesmas Tempuh
1. Pringgasela 13,40 km2 0 Km 5 Menit
2. Rempung 2,62 km2 3 Km 15 Menit
3. Pengadangan 96,3 0 km2 3 Km 15 Menit
4. Jurit 10,50 km2 5 Km 15 Menit
5. Aikdewa 5,27 km2 1 Km 7 Menit
6. Jurit Baru 11,5 km2 12 Km 25 Menit
7. Pringgasela Selatan 7,26 km2 2 Km 10 Menit
8. Pengadangan Barat 613.045 Ha 6 Km 25 Menit
9. Timbanuh 364.14 Ha 12 Km 30 Menit
10. Pringgasela Timur 185 Ha 3 Km 15 Menit
JUMLAH 134,25

Terdapat dua desa paling jauh dengan jarak tempuh kendaraan

bermotor ± 25 – 30 menit pada kondisi normal. Jarak tempuh ke lokasi
Posyandu terjauh dari pusat desa terjauh (Desa Jurit Baru, Pengadangan
Barat dan Desa Timbanuh) sehingga memerlukan beberapa jam
perjalanan dan membutuhkan perhatian khusus dari petugas kesehatan
dan lintas sektor yang ada di Kecamatan Pringgasela.

4
 1.1.2 Penduduk
Puskesmas Pringgasela melayani 52.652 jiwa penduduk yang
tersebar di 10 desa yang terdiri dari 28.518 jiwa berjenis kelamin
perempuan dan 24.134 jiwa berjenis kelamin laki-laki.
Tabel 2. Distribusi Jumlah Penduduk wil Puskesmas Pringgasela Tahun
2015
No Desa Laki-laki Perempuan JumlahPenduduk
1. Rempung 2.453 2.920 5.363
2. Pringgasela 2.844 3.517 6.361
3. Jurit 2.734 3.067 5.801
4. Pengadangan 4.356 5.110 9.466
5. Aikdewa 2.086 2.608 4.694
6. Jurit Baru 2.979 3.364 6.343
7. PringgaselaSelatan 2.958 3.666 6.624
8. PengadanganBarat 1.648 2.046 3.694
9. Pringgasela Timur 1.156 1.139 2.295
10. Timbanuh 920 1.091 2.011
JUMLAH 24.134 28.518 52.652

1.1.3 Desa Wilayah Kerja Puskesmas

Wilayah kerja Puskesmas Pringgasela terdiri dari 10 desa dengan
jumlah dusun sebanyak 59 dusun dan 339 RT yang terbagi di beberapa
desa sebagai berikut :
Tabel 3. Keadaan Umum Desa Wilayah Kerja Puskesmas Pringgasela
Tahun 2015
NO DESA DUSUN RT/RW SWADAYA
1. Rempung 4 34 Swasembada I
2. Pringgasela 5 30 Swasembada I
3. Jurit 6 36 Swasembada I
4. Pengadangan 13 48 Swasembada I

5
5. Aikdewa 3 30 Swasembada I
6. Jurit Baru 9 49 Swasembada I
7. PringgaselaSelatan 3 44 Swasembada I
8. Pengadangan Barat 10 33 Swasembada I
9. Pringgasela Timur 3 12 Swasembada I
10. Timbanuh 3 23 Swasembada I
JUMLAH 59 339

1.1.4 Tenaga
Jumlah tenaga yang dimilki Puskesmas pada tahun 2015 sebanyak 69
orang yang terdiri dari 30 orang berstatus PNS, 4 orang berstatus PTT
dan 35 orang berstatus sukarela. Adapun jenis ketenagaan dan lokasi
tempat bekerja tahun 2015 dapat dilihat pada tabel berikut.
Tabel 4. Distribusi Ketenagaan Puskesmas Pringgasela Tahun 2015
STATUS KETENAGAAN
No Jenis Tenaga Perjanjian Kelompok Jumlah
PNS PTT
kerja kerja
1 2 3 4 5 6

1 Dokter Umum 2 0 0 0 2
2 Dokter Gigi 1 0 0 0 1
3 Bidan 6 4 2 10 22
4 Perawat 10 0 1 6 17
5 Perawat Gigi 1 0 0 1 2
6 Analis Kesehatan 1 0 0 1 2
7 Sanitarian 2 0 0 3 5
8 Kesmas 2 0 0 1 3
9 Ahli Gizi 2 0 0 1 3
10 Apoteker 1 0 0 0 1
11 Asisten Apoteker 0 0 0 1 1
12 Rekam medik 0 0 0 1 1
13 Pekarya 2 0 0 0 2
14 Tenaga Administrasi 0 0 0 2 2
15 Security/ keamanan 0 0 0 1 1
16 Cleaning service 0 0 0 1 1
17 Sopir 0 0 1 1
18 Jaga Malam 0 0 2 2

JUMLAH 30 4 3 32 69

6
 1.1.5 Sarana dan prasarana
Tabel 5. Keadaan Sarana Prasarana Kesehatan Di Puskesmas Pringgasela
2015
Kondisi
No Jenis Sarana/Prasarana Jumlah Rusak Rusak Rusak
Ringan Sedang Berat
I Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Pembantu 3 2
2. Polindes 9 1 2
3. Rumah Dinas Dokter 1
4. Rumah Dinas Perawat 0
5. Rumah Dinas Bidan 0
6. Puskesmas Keliling
Roda 4 1
7. Ambulance -
8. Sepeda Motor 6 1
II Sarana Penunjang
1. Komputer 11 2
2. Mesin Tik 2 1
3. Telepon 1
4. Jenset 1
5. Freezer 1
6. Kulkas 3
7. Cool Chind 3 1
8. Laptop 3 1

Sarana kesehatan yang ada di Puskesmas Pringgasela sebagian besar

masih tergolong kategori baik, walaupun masih ada sarana yang
mengalami kerusakan disebabkan oleh faktor usia barang .Untuk menjaga
kestabilan pelayanan kepada masyarakat, berbagai upaya dil akukan

7
Puskesmas untuk mempertahankan fungsi sarana kesehatan tersebut
diantanya sbb :
a) Memanfaatkan sumber daya dan tenaga yang ada
b) Mengefektifkan pelayanan dengan sarana yang masih berfungsi
c) Membuat usulan perbaikan ke pihak kabupaten
d) Menjaga dan mempertahankan kondisi sarana agar tidak terjadi
kerusakan yang lebih besar.

2.2 SISTEM PENAMAAN

2.2.1 Pengertian Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara
penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam
pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Prinsip utama yang harus di taati oleh petugas pencatat adalah
nama pasien harus tercantum dalam Rekam medis akan menjadi
satu diantara kemungkinan ini yaitu :
a. Nama Pasien Sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata
atau lebih.
b. Nama Pasien Sendiri, dilengkapi dengan nama suami apabila
telah menikah.
c. Nama Pasien Sendiri, dilengkapi dengan nama orangtua ( Nama
Ayah)
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga / marga, maka
nama keluarga / marga (Surename) didahulukan dan diikuti
dengan nama sendiri.

Dalam system penamaan rekam medis diharapkan :

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny, Nn sesuai dengan Statusnya.

8
 c. Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap
pasien.
d. Perkataan Tuan, Saudara dan Bapak tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien
2.2.2 Tujuan sistem penamaan
Membedakan identitas antara pasien satu dengan pasien
lainnya sehingga mempermudah atau memperlancar dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat
ke rumah sakit.
2.2.3 Cara pemamaan data pasien
Dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan
seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat
penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis
diperlukan.Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
1. Nama Orang Indonesia
a. Nama orang Indonesia yang mempunyai nama keluarga,
diindeks menurut kata akhir (nama keluarga) sebagai kata
pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya
sendiri.
Contoh : Suwito Dipokusumo → Dipukusumo,Sumitro
b. Nama orang Indonesia yang majemuk
Contoh : Soni Sutopo → Soni Sutopo
c. Nama orang Indonesia yang mempunyai suku, marga
diindeks menurut suku/marga tersebut.
Contoh : Endra Herlambang → Herlambang,Endra
2. Nama Wanita
a. Nama yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan
nama ayahnya.
Contoh : Siti Matovani → Matovani,Siti
b. Wanita yang bersuami diindeks dengan nama suaminya.
Contoh : Astuti Suharno → Suharno,Astuti

9
 c. Untuk membedakan nama wanita yang bersuami dengan
wanita yang sudah bersuami, dibelakang nama dituliskan
Nn. Atau Ny. dalam tanda kurung.
Contoh : Ny. Astuti Suharno → Suharno, Astuti (Ny), Nn.
Anita Utami → Utami, Anita (Nn)
3. Nama Bayi
a. Bayi binti (Nn) bila orangtua beragama Islam.
b. Sitompul, bayi bila orang tua bayi beragama Kristen atau
Katholik.
4. Petunjuk Silang
Petunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak
dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau penunjuk
hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya
yang juga dipakai. Salah satunya penunjuk langsung dan
menggunakan kata ”lihat” atau tanda “X” alias atau samaran
ditunjukkan kepada nama yang sebenarnya.
Contoh : Usro alias Edi → Edi lihat Usro atau Edi X Usro.
5. Nama Orang Eropa
Nama keluarga orang Eropa terletak di bagian akhir.
Contoh : Christian Van Mook → Van Mook, Christian
6. Nama Orang Arab
Contoh : Mohammad bin Wijayanto → Wijayanto, Mohammad
bin
7. Nama India, Jepang atau Thailand
Nama keluarga terletak dibagian depan maka penulisannya tidak
mengalami perubahan.
Contoh : Kim Ju Sung → Kim Ju Sung
8. Nama Rohani
Contoh : FX. Suharjo → Suharjo, FX Haji Amirudin Makhmud
→ Makhmud, Haji Amirudin
9. Gelar-Gelar

10
 a. Gelar Bangsawan
Contoh : RA Kartini → Kartini, RA
b. Gelar-gelar di Sumatera Barat
Contoh : Rusli Datuk Tumenggung → Rusli Datuk
Tumenggung.
c. Gelar Kesarjanaan
Contoh : KRT. Sudiro Prapto, MSc → Prapto, KRT. Sudiro
(MSc).
d. Pangkat dan Jabatan
Contoh : Gubernur Hery Zudianto → Hery Zudianto
(Gubernur)

2.3 SISTEM PENOMORAN

2.3.1 Pengertian sistem penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-
cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang
berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang
bersangkutan. Nomor rekam medis mempunyai beberapa kegunaan
dan tujuan yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk pemilik
folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, Registrasi
pasien (Pada waktu admission), untuk pedoman dalam tata-cara
penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai
petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah disimpan
di filing.
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus
memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya kedalam beberapa
formulir rekam medis yaitu, Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien, formulir
masuk keluar, buku register pendaftaran pasien.

11
2.3.2 Sistem Pemberian Nomor
System penomoran rekam medis sangat berperan penting
dalam memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis
apabila pasien kemudian datang kembali berobat di sarana – sarana
pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan informasi, dengan
menggunakan system penomoran makan informasi – informasi dapat
secara berurutan dan meminimalkan informasi yang hilang.
Pemberian nomor kepada pasien saat pasien berkunjung
pertama kali dan digunakan seteruskan di tempat pelayanan kesehatan.
Ada tiga system pemberian nomor yaitu :
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu system penomoran dimana setiap pasien
yang berkunjung di puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan
akan mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan system ini :
 Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan
nomor kepada pasien.
 Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan
kepada pasien.
Kerugian dengan menggunakan system ini :
 Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen
Rekam Medis lama, karena satu pasien dapat memperoleh
lebih dari satu nomor.
 Informasi pelayanan klinik menjadi tidak
berkesinambungan.
b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor secara unit dibagi menjadi dua yaitu :
1. Sosial Security Numbering System : yaitu pemberian satu
nomor rekam medis kepada satu pasien dan nomor rekam
medis tersebut digunakan untuk kunjungan berikutnya.

12
 2. Family Numbering System : yaitu pemberian satu nomor
rekam medis yang digunakan untuk seluruh anggota
keluarga dan nomor rekam medis tersebut digunakan untuk
kunjungan berikutnya.
Keuntungan dengan menggunakan system ini :
 Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua
data dan informasi mengenai pasien pelayanan berada
dalam satu folder.
 Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang
digunakan oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan
puskesmas.
 Secara tepat memberikan kepada RS/staf medis atau
gambaran yang lengkap mengenai riwayat penyakit pasien
dan pengobatan seorang penderita.
 Menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan RM
seorang penderita yang terpisah – pisah dalam satu seri.
 Menghilangkan kerepotan mengambil RM lama, untuk
disimpan ke nomor baru dalam system seri unit.
Kerugian dengan menggunakan system ini adalah pelayanan
pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering
System).
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan system
seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke
puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis
terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor
yang baru.
Kelebihan menggunakan system ini adalah pelayanan
menjadi satu karena tidak memilih antara baru atau pasien lama,
semua pasien yang datang dianggap pasien baru.

13
 Kekurangan menggunakan system ini adalah petugas
menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang
diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.

2.4 SITEM PENYIMPANAN DAN PENGAMBILAN

2.4.1 Sistem Penyimpanan (Filling)
Penyimpanan adalah sistem penataan rekam medis dalam suatu
tempat yg khusus agar penyimpanan dan pengambilan (Retrieval)
menjadi lebih mudah dan cepat.
Sistem penyimpanan ada 2 cara :
1. Sentralisasi
Merupakan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu
kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik (rawat jalan)
maupun catatan – catatan selama seorang pasien dirawat (rawat
inap) yang disimpan dalam satu tempat.
Kelebihan :
 Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis
 Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan
dan ruangan
 Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudah di standarisasikan
 Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan
 Mudah untuk menerapkan sistem unit record (satu pasien satu
nomor)
Kekurangan :
 Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap
 Rumah Sakit harus mampu menyediakan ruang penyimpanan
yang luas

14
  Tempat penerimaan pasien harus buka selama 24 jam
2. Desentralisasi
Merupakan penyimpanan antara berkas rekam medis rawat jalan
dan rawat inap terpisah.
Kelebihan :
 Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat
 Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangan :
 Mungkin terjadi duplikasi dalam penyimpanan berkas rekam
medis
 Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak

Secara teoritis sistem sentralisasi lebih baik dari pada sistem

desentralisasi, tetapi tergantung pada kondisi rumah sakit antara lain :

 Terbatasnya sumber daya manusia

 Terbatasnya kemampuan dana rumah sakit
 Bentuk bangunan rumah sakit yang sudah tidak memungkinkan

Bentuk atau model penyimpanan ada 2 :

 Alfabetis
 Nomor

2.4.2 Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)

Pengeluaran rekam medis harus ada ketentuan atau peraturan
tentang pengeluaran RM yang ditentukan oleh Rumah Sakit
diantaranya :
1 RM tidak boleh dibawa keluar ruang penyimpanan tanpa surat
permintaan yang sah

15
2 Identitas peminjam dan maksudnya harus jelas
3 Jangka waktu peminjaman
4 Nama petugas yang mengeluarkan
5 Penggunaan RM untuk research harus dengan persetujuan
pimpinan
6 RM tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit kecuali atas
perintah pengadilan.
Petunjuk Keluar (Out Guide/kartu pinjam/Tracer) adalah suatu
alat yang penting untuk mengawasi keluarnya RM dari tempat
penyimpanan yang biasanya diletakan sebagai pengganti pada tempat
berkas rekam medis di rak penyimpanan
Persyaratan tata ruang penyimpanan yang baik :
1 Ruang yang tersedia dapat dipergunakan secara efisien
2 Tersedianya pelayanan yang menunjang ( listrik, air, AC, dsb )
3 Pimpinan dengan mudah melakukan pengawasan
4 Terciptanya komunikasi dan arus kerja yang lancar
5 Mobilitas pegawai tak terganggu oleh letak peralatan
6 Terciptanya rasa aman bagi pegawai
7 Susunan tempat kerja dapat dengan mudah dirubah sewaktu-
waktu
8 Memberikan suasana yang dapat merangsang daya kerja

Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan

1 Yang berhak menyimpanan dan mengambilan berkas rekam
medis hanya petugas yang bertugas di penyimpanan
2 Setelah dikembalikan ke bagian rekam medis berkas disortir
terlebih dahulu
3 Berkas rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas segera diperbaiki
4 Pengamatan, pengecekan, pengaturan, pemeliharaan dan
pengevaluasian harus dilakukan secara periodik

16
 5 Berkas rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum harus
disimpan terpisah dari rak penyimpananan yang biasa, misalnya
diruang kepala rekam medis
6 Harus membuat laporan rutin kegiatan di penyimpanan seperti :
 Jumlah rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan
setiap harinya untuk poliklinik
 Jumlah permintaan rekam medis dari IGD ataupun rawat
inap
 Jumlah salah simpan
 Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

2.5 KIUP
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), baik dalam bentuk kertas maupun
dalam format elektronik, selayaknya disusun secara akurat karena merupakan
sumber data yang sangat penting dalam sarana pelayanan kesehatan. KIUP
berfungsi sebagai alat pelacak data pasien dan sarana komunikasi antar
bagian dalam pelayanan kesehatan pasien. KIUP digunakan untuk
mengidentifikasi semua pasien yang pernah mendapat pelayanan dan
merupakan catatan nomor rekam medis mereka berkaitan dengan nama pasien
sebagai kuncinya. Indeks nama ini dapat dikelola secara manual atau sebagai
bagian dari sistem komputer. Masa retensi KIUP bergantung kepada
penggunaannya. Umumnya, untuk fasilitas pelayanan kesehatan (misalnya
rumah sakit) KIUP disimpan secara permanen (diabadikan). Untuk pihak
asuransi atau badan lainnya, bisa jadi memiliki kebijakan masa retensi KIUP
yang berbeda.
KIUP adalah daftar permanen yang mengandung nama semua pasien
yang pernah terlayani dan terfasilitasi pelayanan kesehatan. KlUP juga bisa
dijadikan kunci petunjuk lokasi rekam medis. KlUP dapat membantu petugas
rekam medis dalam mencari berkas rekam medis didalam rak penyimpanan.
KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan.
Hal-hal yang terdapat pada KIUP :

17
 1 Informasi yang terdapat pada KIUP tergantung pada kebutuhan rumah
sakit
2 Berisi data, identitas sosial pasien
3 Untuk menjaga kerahasiaan dan informasi pribadi pasien, maka
dianogsis pasien tidak dicantumkan.

Informasi yang harus ada :

1 Nama Lengkap (nama keluarga dan nama diri)
2 Alamat lengkap
3 Nomor RM
4 Tanggal lahir (hari, bulan, tahun), usia
5 Informasi identitas lain : nama ibu, nama bapak, pekerjaan, agama, jenis
kelamin, dan lain-lain.
6 Tanggal masuk dan keluar rawat
7 Hasil (hidup atau meninggal)
8 Nama dokter yang merawat

1. Gambar KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

18
2.6 CODING
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus di beri kode dan selanjutnya di indeks
agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang
fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan
tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria
tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi
penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode
penyakit, sedangkan ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode
tindakan, serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases
and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO. Di
Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 –
2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
 Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung
klasifikasi utama.
 Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan.
 Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang
disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3
seksi:
1. Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan
membuat istilah dari bab 20
3. Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai
sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi
kejadiannya.

19
Tujuan Koding adalah sebagai berikut :

a. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali

informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang
diperlukan uniformitas sebutan istilah (medical terms))
b. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code
bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)
c. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan
biaya yang dijalankan atau diaplikasi.
d. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh
asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)5.
Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan (medis/operasi) bagi:
 Riset,
 Edukasi dan Kajian asesment kualitas keluaran atau outcome
(legal dan otentik)
Langkah-langkah untuk mengkoding:
a. Tentukan jenis pernyataan (Leadterm) yang akan dikode dan rujuk ke
Section yang sesuai pada Indeks Alfabet
b. Tentukan lokasi ‘lead term,’. Untuk penyakit dan cedera
c. Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di bawah ‘lead term’
d. Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah ‘lead term’
e. Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see also’ di dalam
Indeks
f. Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor kode yang
dipilih
g. Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode yang dipilih,
atau di bawah judul bab, blok, atau kategori.
h. Tentukan kode

20
 Prosedur Coding
a. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas
rekam medis sesuai dengan ICD 10,
b. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila
diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
c. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
d. Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan
melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
e. Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai
diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit
komplikasi, maka harus menggunakan buku ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth
Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan operasi, nama operasi
tersebut dilengkapi dengan kode-kode operasi yang dapat ditentukan
dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional
Classification of Procedure in Medicine).
f. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama
penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth
Revision).
g. Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan
lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses
pengkodean.

2.7 TEMUAN DI LAPANGAN DAN PEMBAHASAN

2.7.1 Sistem Penamaan
Selama proses kegiatan Praktik Kerja Lapangan di Puskesmas
Pringgasela, sistem penamaan rekam medis sudah berjalan sesuai
aturan yang sudah ditentukan dengan mengacu kepada teori ataupun
referensi yang sudah baku.

21
2.7.2 Sistem Penomoran
Dengan mengacu pada aturan ataupun teori yang ada dalam
melakukan sistem penomoran, selama kegiatan Praktik Kerja
Lapangan masih ditemukan perbedaan antara teori dengan praktik di
lapangan seperti :
 Dalam teori, sistem penomoran harus menggunakan angka
langsung, namun di lokasi tempat praktik masih
menggunakan kode wilayah.
Contohnya : Paok motong : Kode Wilayah 01
Pringgasela selatan: Kode Wilayah 00
Dan seterusnya.
 Hal ini dikarenakan bahwa Dinas Kesehatan setempat
menginstruksikan untuk menggunakan kode wilayah karena
terkait dengan akreditasi. Namun jauh sebelum akreditasi,
Puskesmas Pringgasela sudah menggunakan sistem
penomoran sesuai aturan yang berlaku.
 Kekurangan sistem penomoran menggunakan kode wilayah
ini yakni pada saat pencarian status rekam medis lebih rumit,
dikarenakan petugas rekam medis harus mengetahui kode
masing-masing wilayah, sedangkan dengan menggunakan
angka langsung, pencarian rekam medis lebih mudah dan
lebih efisien.
2.7.3 Sistem Penyimpanan dan Pengambilan
Sistem penyimpanan (Filling) rekam medis di Puskesmas
Pringgasela masih menggunakan sistem sentralisasi dan
desentralisasi yakni masih dalam tahap penggabungan (Assembling)
yang seharusnya menggunakan sistem sentralisasi.
Sementara untuk sistem pengambilan (retrieval) menggunakan
Tracer yakni alat untuk memudahkan dalam penyimpanan dan
pengambilan kembali data rekam medis pasien.

22
2.7.4 KIUP
Di lokasi kegiatan PKL yakni di Puskesmas Masbagih, KIUP
sudah tidak sudah tidak digunakan lagi dan diganti menggunakan
sistem komputerisasi, sehingga lebih memudahkan petugas dalam
mencari data rekam medis pasien. Pada saat pasien tidak membawa
atau lupa membawa kartu berobat, petugas dengan dapat dengan
mudah mencari di data base.
2.7.5 CODING
Di Puskesmas Pringgasela, Coding masih dilakukan oleh
dokter, yang seharusnya dokter dibatasi sampai mendiagnosa
penyakit pasien. Hal ini dikarenakan Puskesmas Pringgasela masih
dalam tahap pembelajaran.

23
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa sebagian besar
pengelolaan serta penggunaan sistem-sistem dalam rekam medis di
Puskesmas Pringgasela sudah dilaksanakan sesuai dengan aturan yang
berlaku. Namun pada beberapa sistem dalam rekam medis seperti sistem
penomoran, Filling dan Coding, temuan dilapangan masih belum bisa
dilaksanakan sepenuhnya sesuai dengan teori yang ada dikarenakan situasi
pada saat kegiatan Praktik Kerja Lapangan yang terkait dengan situasi
akreditasi serta Puskesmas Pringgasela juga masih dalam tahap
pembelajaran.

3.2 SARAN
a. Bagi Instansi Kesehatan
Sebagai bahan masukan untuk menggunakan standarisasi
sistem-sistem dalam rekam medis yang sudah ditentukan dengan
mengacu pada teori-teori yang ada.
b. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai acuan dalam memberikan tugas kepada peserta-peserta
didik selanjutnya.
c. Bagi Mahasiswa
Sebagai tambahan wawasan dan referensi untuk melakukan
kegiatan serta pelaporan tugas-tugas lainnya.

24
 BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:
Quantum Sinergis Media.
Anonymous.2015. Sistem Penamaan. https://dokumen.tips/documents/sistem-
penamaan.html . Akses 15 Oktober 2018.
Anonymous.2013.Sistem Penomoran Rekam Medis.
http://mtghibran.blogspot.com/2013/10/sistem-penomoran-rekam-
medis.html. Akses 15 Oktober 2018
Anonymous. 2016.Sistem Penomoran Dalam Rekam Medis.
http://murniumairoh.blogspot.com/2016/02/sistem-penomoran-dalam-
rekam-medik.html?m=1. Akses 15 Oktober 2018
Anonymous.2014. Sistem Penamaan Rekam Medis.
http://www.medrec07.com/2014/10/sistem-penamaan-rekam-medis.html.
Akses 15 Oktober 2018
Anonymous.2015. Pengambilan Dan Penyimpanan Berkas rekam Medik.
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2015/03/02/penyimpanan-dan-
pengambilan-berkas-rekam-medis_aep-nurul-hidayahrkm126201_rekam-
medis-informasi-kesehatan_politeknik-tedc-bandung/ Akses 20 Oktober
2018
Anonymous.2016. Kartu Indeks Utama Pasien.
https://prezi.com/iiu4abubnm7v/kiup-kartu-indeks-utama-pasien/ Akses 20
Oktober 2018
Anonymous.2016. Makalah Tentang Coding dan Auditing.
https://apikesinfo.blogspot.com/2016/06/makalah-tentang-coding-auditing-
dan.html Akses 20 Oktober 2018

25
 BAB V
LAMPIRAN – LAMPIRAN

A. Hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL)

1. Format sistem penamaan berjumlah 130 orang
2. Format sistem penomeran berjumlah 130 orang
3. Format sistem penyimpanan berjumlah 130 orang
4. Format sistem KIUP berjumlah 130 orang
5. Format sistem Retrival berjumlah 130 orang
6. Format Rekapitulasi diagnosa penyakit berjumlah 130 orang.

B. DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran I : Format sistem penamaan pasien rawat jalan baru
berjumlah 130 orang.
Lampiran II : Format sistem penomeran pasien rawat jalan baru
berjumlah 130 orang.
Lampiran III : Format sistem retrivel pasien rawat jalan baru dan lama
berjumlah 130 orang.
Lampiran IV : Format sistem KIUP pasien rawat jalan baru berjumlah
130 orang.
Lapmiran V : Format sistem penyimpanan pasien rawat jalan baru dan
rawat inap baru berjumlah 130 orang.
Lampiran VI : Rekapitulasi diagnosa penyakit dan tindakan berjumlah
130 orang.

26