INDIRA PUTRI/17403020

REKAM MEDIS PADA HEALTH CARE

KHILDA A M/17403039
LUTHFI MUTHMAINNAH/17403036
M A N A J E M E N I N F O R M A S I K E S E H ATA N I MOCH RANGGA/17403060
D O S E N : D I N A S O N I A , A m d . , P e r k e s . , S . S T. , M M NONI APRILIA/17403054
TASYA N A L/17403056
VIRA SANITA/17403055
KONSEP DASAR REKAM
MEDIS PADA HEALTH CARE
Rekam Medis pada Health Care berguna sebagai media komunikasi
dan informasi antara tenaga kesehatan, referensi perawatan
penyakit, media pembelajaran dalam proses pendidikan, evaluasi
kualitas pelayanan kesehatan, analisa efektifitas dan efisiensi
pemanfaatan fasilitas, kepentingan akreditasi, dokumentasi sesuai
peraturan yang berlaku, serta untuk penilaian efektifitas
pengobatan.
Pada pasal 12 ayat (1) permenkes nomor 269/Menkes/III/2008
tentang rekam medis menegaskan bahwa rekam medis milik
sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis adalah
milik pasien. Kesimpulannya rekam medis milik health care
provider (Pelayanan pada Health care), sedangkan isinya milik
pasien.
 Karena berkasw rekam medis milik health care provider maka
konsekuensinya adalah :
1) Health care provider, berhak untuk :
a. Merancang desain rekam medis
b. Berhak menguasai rekam medis
c. Menggunakan isi rekam medis untuk kepentingannya.
d. Memusnahkan rekam medis yang sudah kadaluwarsa
e. Menyerahkan berkas rekam medis yang sudah kadaluwarsa
kepada pasien. Kebijakan ini lebih baik daripada memusnahkan
sebab tidak menutup kemungkinan rekam medis tersebut sangat
berguna sebagai acuan diluar masa kadaluwarsa.
2) Health care berkewajiban untuk :
f. Menyimpan berkas rekam medis dengan baik sebab didalamnya
terdapat data tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan
g. Menjaga dari kerusakan atau kehilangan
h. Melaporkan berita acara pemusnahan berkas Dirjen Pelayanan
 Tugas kerja Health care provider, antara lain:
a. Memberikan isi rekam medis kepada pasien jika diminta, baik
dalam bentuk lisan, Salinan pada lembar kertas, fotokopi, baik
full copy maupun sebagian
b. Memberikan isi rekam medis kepada pihak lain jika syarat
yurisdisnya terpenuhi, yaitu ada ijin dari pasien yang
bersangkutan
c. Memberikan isi rekam medis kepada penegak hokum jika syarat
yuridisnya terpenuhi
Atas dasar kerahasiaan Rekam medis bersifat Konfidensial, dengan
health care provider berkewajiban :
d. Menjaga kerahasiaan isi rekam medis darri orang-orang yang
tidak berkepentingan
e. Memberitahukan isi rekam medis kepada pasien atau
keluarganya jika ia masih anak-anak atau tidak sehat akalnya
f. Memberitahukan isi rekam medis kepada pihak ( baik
perorangan maupun korporasi) yang disetujui pasien.
AKREDITASI REKAM MEDIS
PADA HEALTH CARE (2012)
Pada versi 2012 ini focus kepada pasien, kuat pada proses, output
dan outcome, kuat pada implementasi serta melibatkan seluruh
petugas dalam proses akreditasi. Juga lebih focus pada pelayanan
pasien serta kesinambungan pelayanan dan menjadikan
keselamatan pasien sebagai standar utama yang akan
meningkatkan mutu pelayanan RS, serta keselamatan pasien.
Akreditasi ini guna untuk meningkatkan mutu pelayanan RS.
ISI DAN FORMAT REKAM
MEDIS PADA HEALTH CARE
(PERMENKES RI NO. 269/MENKES/PER/III/2008)
ISI REKAM MEDIS PADA HEALTH CARE
A. Untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ( untuk pasien kasus gigi
dilengkapi odontogram klinik)
Persetujuan tindakan bila diperlukan
B. Untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari :
Identitas pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan/atau tindakan
Persetujuan tindakan bila diperlukan
Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
Ringkasan pulang
Nama dan tandatangan dokter, Dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ( untuk pasien
kasus gigi dilengkapi odontogram klinik)
C. untuk pasien gawat darurat :
Identitas pasien
Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
Identitas pengantar pasien
Tanggal dan waktu
Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
Diagnosis
Pengobatan dan/atau tindakan
Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindaklanjut
Nama dan tandatangan dokter, Dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan
Dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
FORMAT REKAM MEDIS PADA HEALTH CARE
1. REKAM MEDIS TRADISIONAL
Bentuk yang telah lama dipergunakan dan sampai saat ini masih merupakan
bentuk yang paling banyak digunakan. Yang bersifat Source Oriented.
Kekurangannya adalah keterangannya sering disusun tidak beraturan
2. Problem Oriented Medical Record (POMR)
Sekarang POMR ini disebut sebagai POHR (Problem Oriented Health Record)
yang memiliki konsep dasar agar dokter dapat menjabarkan setiap masalah
klinis secara individual. Kekhususan dalam POMR ini ialah penonjolan masala-
masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah bersifat komprehensif
dan tiap masalah yang ada dapat dilihat dengan mudah
3. Rekam medis terintegrasi
Dalam rekaman ini dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang
datang dari berbagai sumber yang berkaitan dan mengikuti urutan kronologis
yang ketata urutan berbalik arah (reverse chronological order). Kegunaannya
adalah untuk memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti
pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan
pengobatan pasien, sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk
membandingkan informasi yang berhubungan.
TERIMAKASIH