KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

BUKU SAKU
SURVEI AKREDITASI
RUMAH SAKIT

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

VISI
Menjadi Badan Akreditasi Berkelas Internasional

MISI
Menjadikan Rumah Sakit Bermutu, Fokus pada Pasien,
Berstandar Internasional Melalui Akreditasi Rumah Sakit
Memperoleh Pengakuan Internasional dari Badan Akreditor
Internasional dan Pengakuan Masyarakat baik di tingkat
Nasional maupun Internasional
NILAI NILAI
Integritas
Profesionalisme
Komitmen
Team Work

Kode Etik Surveior

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.
2. Bersikap jujur dan tidak memihak.
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil
KARS.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak
sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang
keahliannya terutama dalam bidang pelayanan kesehatan,
peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen RS dan
instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh
KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau
golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan
memperoleh imbalan.

Kode Etik Surveior

Do not list
1.
2.
3.
4.

Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa

Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf
RS lambat dalam menyiapkan dokumen dll)
5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
6. Meminta Fasilitas RS untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang
berlebihan diluar kemampuan RS
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan
merokok ) selama kegiatan survei
10. Minum minuman keras
11. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan pada saat penilaian
(bagi wanita)
12. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (bagi Pria )
13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS
14. Meminta oleh-oleh
15. Memangkas jumlah hari survei
16. Meninggalkan RS disaat jam kerja
17. Menjanjikan kelulusan
18. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
19. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau
surveior lain

Kode Etik Surveior

Do list
1. Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari staf RS
2. Bersikap komunikatif
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam
upaya meningkatkan mutu
4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan
dokumen
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
6. Berpakaian Rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki)
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah
ditetapkan
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.

2.

Ketepatan Identifikasi Pasien

Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identifikasi pasien.
Sedikitnya ada 2 identitas misalnya menggunakan NAMA,TANGGAL LAHIR atau
NAMA IBU KANDUNG.
Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan
pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.

3.

Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :

Sebelum pemberian obat,
Sebelum pemberian darah atau produk darah,
Sebelum pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan klinis
Sebelum memberikan pengobatan dan tindakan lain.

4.

Macam- macam gelang identifikasi yang dapat digunakan RS :

Gelang identifikasi
Pasien laki-laki : BIRU MUDA
Pasien perempuan : MERAH MUDA
Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
Gelang alergi : MERAH

5.

Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation Background Assessment
Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas
5

komunikasi antar pemberi layanan.

Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini
Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat
ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi
lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah
yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang
bertugas.
6.

Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High Alert Medication)

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian
sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan
mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike /
LASA).
Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit
konsentrat secara tidak sengaja :

kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)],

kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)],

natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan

magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]

Pengelolaan high alert medication:

Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang
jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan High Alert
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan High
Alert dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker yang dituliskan
Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan
7.

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang
relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
6

Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang

dibutuhkan.

Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah
Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di
mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
Tanda dapat berupa X , anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan
dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)

kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya
warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua
tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi di
holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses
sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh
operator, dokter anestesi, perawat.
9.

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5
MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
7

 Sebelum kontak dengan pasien

Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 30 detik

10.

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan kognitif

Faktor lingkungan

Respons terhadap:
1. Pembedahan/
sedasi /
anestesi
2. Penggunaan
medikamento
sa

kriteria
< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan / sedasi/ anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, obat
hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik,
narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada
medikasi

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi

10

nilai
4
3
2
1
2
1
4
3

2
1
3
2
1
4
3

2
1
3
2
1

2
1

skor

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter

Riwayat
jatuh

Status
mental

Penglihatan

Kebiasaan
berkemih
Transfer
(dari
tempat
tidur ke
kursi dan
kembali ke
tempat
tidur)
Mobilitas

Skrining

Jawaban

apakah pasien datang ke rumah

sakit karena jatuh?
jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak
dapat membuat keputusan, pola
pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat)
apakah pasien disorientasi? (salah
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai
kacamata?
apakah pasien mengeluh adanya
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan
perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
memerlukan sedikit bantuan (1
orang) / dalam pengawasan
memerlukan bantuan yang nyata
(2 orang)
tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat
bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda
imobilisasi

Ya / tidak

Total skor
Keterangan skor:
0-5
= risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

11

Ya/ tidak

Keterangan
Nilai
Salah satu
jawaban ya = 6

Ya/ tidak

Ya/ tidak

Salah satu
jawaban ya =
14

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Salah satu
jawaban ya = 1

Ya/ tidak

Ya/ tidak
ya = 2
0
1
2
3
0
1
2
3

jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika
nilai total 0-3,
maka skor = 0.
jika nilai total 46, maka skor =
7

Skor

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO
Riwayat jatuh
Diagnosis sekunder
( 2 diagnosis medis)
Alat bantu

Terpasang infus
Gaya berjalan

Status mental

Kategori:
Risiko tinggi
Risiko sedang
Risiko rendah

SKALA
ya
tidak
ya
tidak
Berpegangan pada perabot
tongkat/alat penopang
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring
ya
tidak
terganggu
lemah
normal/tirah baring/imobilisasi
sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri

POIN
25
0
15
0
30
15

SKOR

0
20
0
20
10
0
15
0

= 45
= 25 44
= 0 - 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

12

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien
dan keluarga sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan
biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit
terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.

13

q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
pertauran perundang undangan.
2.

Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan sesuai
kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai. Dalam
pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS)

3.

Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran )
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam
bahasa yang dipahami pasien
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga
setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan
tindakan tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.
a.Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis
diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung
e.Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
14

f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan
medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara saudara Kandung
Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasar
diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko,
komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.

TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI
Diagnosis
(WD dan DD)

ISI INFORMASI

Dasar diagnosis
Tindakan
Kedokteran
Indikasi
Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

TANDA ( )

Tandatangan

Tandatangan

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

15

4.

Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan.
Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi formulir permintaan
pelayanan kerohanian. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.

5.

RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara klinis,

pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi
dengan tirai.
Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.

6.

Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual,
pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan
oleh penunggu /pengunjung pasien maupun petugas.
Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik
(seperti pengekangan) sesuai standar medis dan etika rumah sakit yang berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus
menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu
visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

7.

Rumah sakit mengambil langkah melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
Rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang milik
pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut
dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri.

8.

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi.
Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan di
formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan
disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan
keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus
dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

16

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh
petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Teknis

Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2.

Untuk mengetahui pencapaian keberhasilan pemberian informasi dan edukasi, RS

melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami
edukasi yang diberikan.

3.

Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien.
Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang
ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Definisi Kejadian Sentinel :

Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya.
Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

17

2.

Pelaporan Insiden :

3.

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting

1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis;

18

Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari indikator yang
ditetapkan.
Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien;
2. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
3. manajemen risiko;
4. manejemen penggunaan sumber daya;
5. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6. harapan dan kepuasan staf;
7. demografi pasien dan diagnosis klinis;
8. manajemen keuangan;
9. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi

Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan
ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.

2.

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman

rujukan ODHA
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS RS.

3.

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS

(Direct Observe Therapy of Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS
RS.

19

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan
berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah diidentifikasi
dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS untuk menetapkan
apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan
fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.

2.

Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien

rawat inap dan untuk pendaftaran pasien rawat jalan.
Proses Penerimaan Pasien Rawat Inap
Proses Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Proses Penahanan Pasien untuk diobservasi

3.

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen
dan pengobatan.

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
sesuai dengan kegawatannya menggunakan ATS (Australian Triage Scale)

KATEGORI

WAKTU TUNGGU
MAKSIMUM

INDIKATOR AMBANG
KINERJA

ATS 1
ATS 2
ATS 3
ATS 4
ATS 5

Segera
10 menit
30 menit
60 menit
120 menit

100%
80%
75%
70%
70%

ATS 1
Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan tindakan.
Gambaran Klinis :
1. Henti jantung
2. Henti napas
3. Distress pernapasan
4. Frekuensi pernapasan < 10x/menit

20

5. Sesak berat
6. Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
7. Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS <9)
8. Kejang yang sedang berlangsung
9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10. Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
ATS 2
Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau gagal jika tidak di
lakukan tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :
1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat
2. Sesak napas
3. Sirkulasi terganggu :

Kulit dingin , perfusi buruk

HR < 50 atau > 150 x/menit

Hipotensi

Kehilangan banyak darah

Nyeri dada

4. Nyeri hebat dengan penyebab lain

5. BSL < 2 mmol/lt
6. GCS < 13, penurunan respon
7. Hemiparese/ dysphasia mendadak
8. Demam dengan tanda-tanda kejang
9. Asam atau basa yang mengenai mata
10. Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat, amputasi)
11. Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik lainnya)
12. Keracunan
13. Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra uterine gravidarum)
14. Kasus psikiatri :

Kekerasan/ agresivitas

Ancaman terhadap diri sendiri

Kecanduan

21

ATS 3
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Hipertensi berat
2. Kehilangan banyak darah
3. Napas pendek
4. Saturasi oksigen 90-95%
5. BSL > 16 mmol/lt
6. Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh menurun, reaksi steroid
7. Muntah persisten
8. Dehidrasi
9. Cedera kepala
10. Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat analgesik
11. Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
12. Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
13. Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
14. Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut nadi tidak teraba)
15. Trauma dengan riwayat risiko tinggi
16. Anak-anak berisiko
17. Kasus- kasus psikiatri :

Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri

Psikotik akut

Kecanduan/ potensi untuk menyerang

18. Riwayat kejang

ATS 4
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit dan berpotensi
mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
22

5. Nyeri sedang
6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10. Kasus- kasus psikiatri :

Masalah kesehatan mental

Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung terhadap diri sendiri
atau orang lain

ATS 5
Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.
Gambaran klinis :
1. Nyeri ringan
2. Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
3. Gejala ringan dari sakit yang stabil
4. Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
5. Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
6. Imunisasi
7. Kasus kasus psikiatri :

4.

Gejala kronik

Krisis sosial, secara klinis pasien sehat

RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat kajian data cakupan

antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan
psikososialnya.
Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, RS Royal
Progress memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik.

5.

Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan

asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan koordinasi antar para
tenaga medis.
Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat kebutuhan
perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter senior) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat biasa di rumah
sakit tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau
paramedis (selama transfer).

23

b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang sebelumnya
menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di mana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan dukungan tambahan dari tim
perawatan kritis; dapat didampingi olehparamedis, ambulans, perawat, dan atau
dokter (selama transfer).
c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau perawatan pasca-operasi, dan
pasien yang sebelumnya dirawat di HCU; harus didampingi oleh petugas yang
kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat /
paramedis lainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic respiratory support) dengan
dukungan / bantuan pada minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus didampingi oleh
petugas yang kompeten, terlatih, dan berpengalaman (biasanya dokter anestesi
dan perawat ruang intensif / IGD atau paramedis lainnya).

24

Prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit :

TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT

PASIEN
DERAJAT 0

PETUGAS
PENDAM
PING
TPK/Petugas
Keamanan

DERAJAT
0,5
(ORANG
TUA/
DELIRIUM)

TPK/Petugas
Keamanan

DERAJAT 1

Perawat/
Petugas berpengalaman
(sesuai
kebutuhan
pasien)

DERAJAT 2

Perawat dan
Petugas
keamanan/
TPK

DERAJAT 3

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN
UTAMA

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar, pelatihan

tabung gas, pemberian obat- obatan,
kenal akan tanda deteriorasi,
keterampilan trakeostomi dan
suction

Semua ketrampilan di atas, ditambah:

dua tahun pengalaman dalam
perawatan intensif (oksigenasi,
sungkup pernapasan, defibrillator,
monitor)
Standar kompetensi dokter harus di
atas standar minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas dan
Dokter,
TRANSFER
ANTAR
RUMAH
pernapasan,
minimal
levelSAKIT
ST 3 atau
perawat, dan
sederajat.
TPK/ Petugas
keamanan
Harusmengikutipelatihanuntuk
transfer pasiendengansakitberat /
kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar
dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat /
kritis

25

Oksigen, suction,
tiang infus
portabel, pompa
infus dengan
baterai, oksimetri
denyut
Semua peralatan di
atas, ditambah:
monitor EKG dan
tekanan darah dan
defibrillator

Monitor ICU
portabel yang
Lengkap, ventilator
dan alat transfer
yang memenuhi
standar minimal.

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN

PETUGAS
PENDAMPING

DERAJAT 0

Petugas
ambulan

DERAJAT 0,5
(ORANGTUA
/DELIRIUM)

Petugas
ambulan dan
paramedis

DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

Petugas
ambulan dan
perawat

Dokter,
perawat dan
petugas
ambulans

Dokter,
perawat, dan
petugas
ambulan

PERALATAN
UTAMA
KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
DAN JENIS
KENDARAAN
Kendaraan High
Dependency
Bantuan hidup dasar (BHD)
Service (HDS)/
Ambulan
Bantuan hidup dasar
Bantuan hidup dasar, pemberian
oksigen, pemberian obat-obatan,
kenal akan tanda deteriorasi,
keterampilan perawatan,
trakeostomi dan suction
Semua ketrampilan di atas,
ditambah:
penggunaan alat pernapasan
bantuan hidup lanjut, penggunaan
kantong pernapasan (bagvalve mask), penggunaan
defibrillator, penggunaan monitor
intensif
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
Keterampilan menangani
permasalahan jalan napas dan
pernapasan, minimal level ST 3
atau sederajat.
Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakitberat
/ kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup
dasar dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk
transfer pasien dengan sakit berat
/ kritis

26

Kendaraan HDS/
Ambulan
Kendaraan HDS/
ambulan, oksigen,
suction, tiang infus
portabel, Infus
pump dengan
baterai, oksimetri
Ambulan , semua
peralatan di atas,
ditambah: monitor
EKG dan tekanan
darah dan
defibrillator bila
diperlukan

Ambulan lengkap/
AGD 118, monitor
ICU portabel yang
lengkap,
ventilator dan
peralatan
transfer yang
memenuhi
standar minimal.

6.

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima
sebagai pasien rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal
Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di
bawah ini dan berikanlah skor.

27

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan

menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai
adanya risiko malnutrisi.
i.

Skor 0 = risiko rendah

ii.

Skor 1 = risiko sedang

iii.

Skor 2

= risiko tinggi

28

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan

berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap
tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap
bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2.

Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1
tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3
tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi,
anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang
tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

29

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER
Ekspresi wajah
Menangis

Pola bernapas
Lengan
Kaki
Keadaan rangsangan

FINDING
Santai
Meringis
Tidak menangis
Merengek
Menangis kuat
Santai
Perubahan bernapas
Santai
Fleksi/extensi
Santai
Fleksi/extensi
Tertidur/ bangun
Rewel

POINTS
0
1
0
1
2
0
1
0
1
0
1
0
1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen.
Heart Rate

Saturasi oksigen

10% dari baseline

11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Tidak diperlukan oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan

0
1
2
0
1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

30

FLACCS
KATEGORI

PARAMETER
0

WAJAH

Tidak ada ekspresi

tertentu atau
senyum

KAKI

Normal posisi atau

santai

Sesekali meringis
atau mengerutkan
kening
Tidak nyaman,
gelisah,
tegang

ACTIVITAS

MENANGIS

Berbaring dengan
tenang, posisi
normal, bergerak
dengan mudah
Tidak ada teriakan
(terjaga atau
tertidur)

CONSOLABILI
Konten, santai
TAS

Menggeliat,
menggeser maju
mundur, tegang
Erangan atau
rengekan,
keluhan sesekali
Diyakinkan oleh
menyentuh
sesekali, memeluk,

2
Sering cemberut,
rahang ditarik, dagu
tidak tertarik.
Menendang, atau kaki
disusun
Melengkung, kaku

Menangis terus,
teriakan atau isak
tangis; sering mengeluh
Sulit kenyamanan atau
sedang berbicara;
distractable

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

31

COMFORT SCALE

KATEGORI

SKOR
1 tidur pulas / nyenyak
2 tidur kurang nyenyak

KEWASPADAAN

3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
1 tenang
2 agak cemas

KETENANGAN

3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons
terhadap ventilasi

DISTRESS
PERNAPASAN

3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap

ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap
ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terusmenerus / tersedak
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak

MENANGIS

3 meraung
4 menangis
5 berteriak

32

1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN

3 sering bergerak perlahan

4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot

TONUS OTOT

3 tonus otot normal

4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah

TEGANGAN
WAJAH

yang nyata
3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten

TEKANAN
DARAH BASAL

3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di atas batas

normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15%
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara konsisten

DENYUT
JANTUNG
BASAL

3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas

normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas
normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%
TOTAL SKOR
33

3.

Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah
pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap
atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari
atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan
dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam medis pada saat
penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Pasien dan pelayanan berisiko tinggi

Pasien keadaan darurat.
Pasien menggunakan layanan resusitasi
Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan tubuh (immunesuppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
berisiko diperlakukan tak senonoh.

2.

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

3.

Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan
menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap terminal.

4.

Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang disengaja terhadap
gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1.
2.
3.
4.

Pembatasan Fisik
Pembatasan Mekanis
Surveilans Teknologi
Pembatasan Kimia
34

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO.

PERTANYAAN
Sedasi ringan
/ minimal
(anxiolysis)

Sedasi
sedang
(pasien
sadar)

Sedasi berat /
dalam

Anestesi
umum

Respons

Respons
normal
terhadap
stimulus
verbal

Merespons
terhadap
stimulus
sentuhan

Merespons
setelah diberikan
stimulus
berulang /
stimulus nyeri

Tidak sadar,
meskipun
dengan
stimulus nyeri

Jalan napas

Tidak
terpengaruh

Tidak perlu
intervensi

Mungkin perlu
intervensi

Sering
memerlukan
intervensi

Ventilasi
spontan

Tidak
terpengaruh

Adekuat

Dapat tidak
adekuat

Sering tidak
adekuat

Tidak
terpengaruh

Dapat
dipertahankan dengan
baik

Biasanya dapat
dipertahankan
dengan baik

Dapat
terganggu

1.

Fungsi
kardiovaskular

2.

JAWABAN

Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter
Bedah/Operator yang akan melakukan tindakan.
Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di
mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
Tanda dapat berupa X, anak panah atau inisial nama operator di titik yang akan
dioperasi.

35

 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau
penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan
pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya
dan pastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)

kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan
dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan
warna selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya
warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua
tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi yang meliputi
pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianestesi
di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti
oleh operator, dokter anestesi, perawat.

36

37

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA ( Look Alike
Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM/ LASA dan juga pada
buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun
sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan Amlodipin 10 mg).
Sementara contoh obat sound alike adalah azithromycin dan erithromycin (terdengar
mirip).

2.

Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3%
dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang
ditandai dengan stiker merah). Obat high alert tersebut diberi stiker high alert
berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi penandaan
stiker yang bertuliskan elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan!.

3.

Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci, diperiksa,

dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah
tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli/kit /lemari
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan
farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

4.

Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh
melaporkan kejadian tersebut.

5.

Resep harus memenuhi kelengkapan:

Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat mengingat tanggal
lahir), no rekam medik dan berat badan pasien (untuk pasien anak)
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan
nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta
kekuatannya (contoh: 500 mg, 1 gram)
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat dan jumlah bahan
obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram) dan untuk cairan: tetes,
milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif.
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai jika perlu atau
prn atau pro re nata, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
38

6.

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

1. Benar Pasien
2. Benar Indikasi
3. Benar Obat
4. Benar Dosis
5. Benar Cara Pemberian
6. Benar Waktu Pemberian
7. Benar Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol yang boleh digunakan

dalam pelayanan

2.

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan

mengakses rekam medis klinis pasien adalah para praktisi kesehatan yang
memberikan layanan kepada pasien tersebut.

39

KODE ALFABET INTERNASIONAL

40

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO.

PERTANYAAN

JAWABAN

Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk :
- penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia;
- penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para calon/kandidat,
- penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.
Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf.
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit,
departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas
tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah
sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan.
Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis, staf keperawatan dan
praktisi pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan asuhan
pasien.
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien
dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan

pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat
tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu safety box.
Limbah cair dibuang di spoelhoek/wastafel/kloset

2.

Identifikasi risiko infeksi

Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
Peralatan dan material single use yang dire-use

41

 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain yang berisiko
tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau staf lainnya.
Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airborne,
dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO.

PERTANYAAN

1.

2.

JAWABAN
PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti
petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm
berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong
dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan saputangan atau tissue
yang telah dibasahi air guna menghindari dari
kemungkinan menghirup zat-zat beracun.
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah
sakit atau tempat lapang yang bebas dari bencana.

Prosedur penggunaan APAR:

Tarik keluar segel pengaman handle picu
Angkat nozel ke area bebas
Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
Bawa APAR ke titik api
Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

42

3.

Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik (jeda waktu) terhitung sejak
waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali.
Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila
terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak
terdapat jeda waktu.

4.

Bila air terganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi
kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak
penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan
dengan estimasi waktu pengiriman 5-10 jam.

KODE DARURAT
5.

HAL-HAL YANG
PERLU DIWASPADAI

KODE

Kebakaran

MERAH

1020

Henti jantung pada

dewasa

BIRU

1001

Henti jantung pada

anak-anak

BIRU

1001

Penculikan bayi /
anak-anak

MERAH
MUDA

1020

Orang yang
membahayakan

ABU-ABU

1020

Orang yang
membahayakan
dengan senjata

PERAK

1020

Ancaman bom

KUNING

1020

Bencana di dalam RS

TRIAGE DI
RS

1020

Bencana di luar RS

TRIAGE DI
LUAR RS

1020

Tumpahan bahan
berbahaya

ORANYE

1020

SIMBOL

43

PANGGILAN
DARURAT

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

( KARS )

Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950

Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax (021) 526 5717
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

FORMULIR
ANGKET SURVEI

Maksud dan Tujuan :

Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei untuk
mempertahankan dan meningkatkan pelayanan KARS, sesuai Nilai KARS : Integritas,
Profesionalisme, Komitmen, Team work

Petunjuk pengisian :
1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit
2. Penilaian : 0 (terburuk / terlama) s/d 5 (terbaik / tercepat), beri tanda V
3. Coret yang tidak sesuai
4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada Catatan penjelasan
5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke :
kars.akreditasi@rocketmail.com

Rumah Sakit
Alamat
Tanggal Survei

:
:
:

No

Unsur penilaian
PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI
1 Komunikasi awal untuk permintaan s/d pelaksanaan survei
KARS
2 Masa tunggu antara permintaan s/d pelaksanaan survey
3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian jadwal dan
perjalanan tim surveyor
5 Pengaturan perjalanan dan penyediaan akomodasi /
transportasi lokal
6 Kemudahan / kesukaran penjemputan sampai pertemuan
dengan surveior
7 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses persiapan
survei
Catatan penjelasan :
44

0 1 2 3 4 5

PELAKSANAAN SURVEI
1 Ketepatan jadwal Acara Pembukaan, disiplin waktu tiap
surveyor
2 Inter-aksi surveior dengan unsur Manajemen, Kelompok
Kerja, Staf dilapangan
3 Kemampuan surveior dalam berkomunikasi secara umum,
pada saat telusur, juga terkait butir 4,5,8,9
4 Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang standar elemen penilaian - instrumen akreditasi
5 Kemampuan surveior memberi penjelasan tentang aplikasi,
rekomendasi atau solusi untuk memenuhi standar - elemen
penilaian
6 Kejelian meminta bukti Dokumen Regulasi dan Implementasi
7 Ketajaman dalam pelaksanaan Observasi
8 Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi peningkatan
pelayanan bermutu dan aman
9 Perbedaan/gap persepsi jajaran RS dengan surveior
tentang standar-elemen penilaian dan implementasinya
10 Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam memberi kesan /
umpan balik singkat dalam exit conference
11 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses pelaksanaan
survei
Catatan penjelasan :

ASPEK ETIKA SURVEIOR

1 Pemeliharaan/penerapan Kode Etik Surveior secara umum
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam Kode Etik Surveior
serta the DOs dan the DONTs (terlampir), bebrapa atau
keseluruhan butir sesuai keperluan
Catatan ASPEK ETIKA :

45

Lampiran.
KODE ETIK SURVEIOR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Bersikap ramah, santun dan terbuka.

Bersikap jujur dan tidak memihak
Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.
Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
Patuh terhadap ketentuan setempat di RS
Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian
Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya
terutama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis,
manajemen RS dan instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu
atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan
DO NOT LIST
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam
menyiapkan dokumen dll)
5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan diluar
kemampuan RS
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama
kegiatan survei
10. Minum minuman keras
11. Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan (Bagi wanita)
12. Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (Bagi Pria )
13. Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan KARS
14. Meminta oleh-oleh
15. Memangkas jumlah hari survei
16. Meninggalkan RS disaat jam kerja
17. Menjanjikan kelulusan
18. Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
19. Memberikan komentar negatif terhadap surveior ATAU pembimbing lain

1.
2.
3.

DO LIST
Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari staf RS
Bersikap komunikatif
Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya
meningkatkan mutu
46

4.
5.
6.
7.
8.

Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumen

Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
Berpakaian rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki/ blaser bagi wanita )
Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan
Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

Kota tanggal :
Direktur RS

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Tanda tangan, Nama jelas, Cap jabatan

47