PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.

b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar

c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian
ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit
sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan
Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan
pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
l) pembentukan tim PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
x angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
x angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
x angka kematian ibu dan bayi
x kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1
1. Ada regulasi rumah sakit
tentang pelaksanaan PONEK 24
jam di rumah sakit dan ada
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan
pimpinan rumah sakit di dalam
menyusun kegiatan PONEK.
(D,W)

3. Ada bukti upaya peningkatan

kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam).
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 217

 4. Ada bukti pelaksanaan rujukan
dalam rangka PONEK (lihat juga
ARK 5). (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan sistem

monitoring dan evaluasi
program rumah sakit sayang
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W)

6. Ada bukti pelaporan dan

analisis yang meliputi 1 sampai
dengan 4 di maksud dan tujuan.
(D,W)

Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1
1. Ada bukti terbentuknya tim
PONEK dan program kerjanya.
(R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan
PONEK. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan program

tim PONEK. (D,W)

4. Tersedia ruang pelayanan yang

memenuhi persyaratan untuk
PONEK. (D,O,W)

Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, melaksanakan edukasi dan
perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2
1. Terlaksananya rawat gabung.
(O,W)

2. Ada bukti RS melaksanakan

IMD dan mendorong
pemberian ASI Ekslusif. (O,W)

218 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 3. Ada bukti pelaksanaan edukasi
dan perawatan metode
kangguru (PMK) pada bayi
berat badan lahir rendah
(BBLR).(D,O,W)

SASARAN
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2
1. Adanya regulasi rumah sakit
dan dukungan penuh
manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS. (R)
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menyusun
rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.
(D,W)

3. Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
pelayanan penanggulangan
HIV/AIDS termasuk
pelaporannya. (D,W)

4. Terbentuk dan berfungsinya

Tim HIV/AIDS rumah sakit
(D,W)

5. Terlaksananya pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai
standar. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 219

 6. Terlaksananya fungsi rujukan
HIV/AIDS pada rumahsakit
sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. (D)

7. Terlaksananya pelayanan VCT,

ART, PMTCT, IO, ODHA dengan
faktor risiko IDU, penunjang
sesuai dengan kebijakan. (D)
SASARAN III: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, standar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif
mengenai pencegahan penularan, penobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi
perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam
sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis
sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian
penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi
tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah,
mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan
kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan
standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan
risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima)
tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak
terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan
kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Elemen Penilaian Standar 3
1. Ada regulasi rumah sakit
tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi
DOTS dalam perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
proses/mekanisme dalam
program pelayanan
tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W)

220 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 3. Ada bukti upaya pelaksanaan
promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan

surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)

5. Ada bukti pelaksanaan upaya

pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan
dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W)

Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1
1. Ada bukti terbentuknya tim
DOTS dan program kerjanya. (R)

2. Ada bukti pelatihan pelayanan

dan upaya penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)

3. Ada bukti pelaksanaan program

tim DOTS. (D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan sistem

monitoring dan evaluasi
program penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)

5. Ada bukti pelaporan dan

analisis yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan
tujuan. (D,W)

Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian Standar 3.2

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 221

 1. Tersedia ruang pelayanan rawat
jalan yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)

2. Bila rumah sakit memberikan

pelayanan rawat inap bagi
pasien tuberkulosis paru
dewasa maka rumah sakit harus
memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan
spesimen sputum yang
memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis. (O,W)

4. Tersedia ruang laboratorarium

tuberkulosis yang memenuhi
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)

Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3
1. Rumah sakit memiliki panduan
praktik klinis tuberkulosis. (R)

2. Ada bukti kepatuhan staf medis

terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis. (D,O,W)

3. Terlaksana proses skrining

pasien tuberkulosis saat
pendaftaran. (D,O,W)

4. Ada bukti staf mematuhi

penggunaan alat pelindung diri
(APD) saat kontak dengan
pasien atau specimen. (O,W)

222 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

5. Ada bukti pengunjung
mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat
kontak dengan pasien. (O,W)

SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4
1. Ada regulasi dan program
tentang pengendalian resistensi
antimikroba di rumah sakit
sesuai peraturan perundang-
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit
terlibat dalam menyusun
program. (D,W)

3. Ada bukti dukungan anggaran

operasional, kesekretariatan,
sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)

4. Ada bukti pelaksanaan

pengendalian penggunaan
antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W)

5. Direktur melaporkan kegiatan

PPRA secara berkala kepada
KPRA. (D,W)

Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 223
 Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar 4.1
1. Ada organisasi yang mengelola
kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba dan
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit
meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi
yang meliputi a) sampai dengan
d) di maksud dan tujuan. (D,W)

3. Ada penetapan indikator mutu

yang meliputi a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan. (D,W)

4. Ada monitoring dan evaluasi

terhadap program
pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan
PPRA secara berkala dan
meliputi butir a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan. (D,W)
x Komite/tim PPRA
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi,
sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi
disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka
usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia.
Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian Standar 5
1. Ada regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai
dengan tingkat jenis layanan.
(R)

224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. Terbentuk dan berfungsi-nya
tim terpadu geriatri sesuai
tingkat jenis layanan. (R,D,W)

3. Terlaksananya proses
pemantauan dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W)

4. Ada pelaporan
penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit. (D,W)

Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (
Elemen Penilaian Standar 5.1
1. Ada regulasi tentang edukasi
sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit ( os i a ased
o ni eria ri er i e).
(R)
2. Ada program PKRS terkait
Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service). (D,W)

3. Ada leaflet atau alat bantu

kegiatan (brosur, leaflet dll).
(D,W)

4. Ada bukti pelaksanaan

kegiatan. (D,O,W)

5. Ada evaluasi dan laporan

kegiatan pelayanan. (D,W)

2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan

RS

W x Pimpinan RS
x Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 225