No Surat

Perihal

: 496/RS/UM/XI/2016
:
Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Lampiran

: 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan
terima kasih.

Jakarta, 1 November 2016

Pemohon

Dr. Pandu Caesaria Lestari, Sp.A

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi

Rincian

Kewenangan

klinis

untuk

dokter

dalam

menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit AULIA diberikan dalam

rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: Dr. Pandu Caesaria Lestari, Sp.A

Kualifikasi

: Dokter Spesialis Anak

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi
konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:

No

Diagnosis & Prosedur

Permintaan

Rekomendasi
Setuj Ditola
u
k
M

Diagnosis
1

Congential Disorders

Esophagial atresia

Intestinal atresia

Anal atresia

Diapragmatic hernia
(congential)

Pyloric stenosis

Gastro-Hepatology
7

Gastro-enteritis

D
S

TA

TK

KE
T

Gastro-enteritis dengan
dehidrasi

Worms

10

Dehydration

11

Malabsorbsion

12

Food Intolerance

13

Acute abdomen

14

Ileus

15

Peritonitis tuberculosis

16

Peritonitis pancreatitis

17

Intussussception

18

Malrotation

19

Umbilical hernia

20

Meckell's diverticulum

21

Crhon's disease

22

Ulcerative colitis

23

Hirschsprung's disease

24

Biliary atresia

25

Hepatitis

26

Reye's syndrom

27

Cirrhosis of the liver

28

Food allergy

Endrocrinological Disorders
29

IDDM

Disorders of Newborns
DIAGNOSE
30

hypothermia

31

Bacteraemia and
septicemia

32

Respiratory stress syndrome

33

Bronchopulmonary
dysplasia

34

Aspiration pneumonia

35

Pneumo thorak

36

Apnea attacks

37

Jaundice of newborn

38

Severe neonatal jaundice

(kern icterus)

39

Hypoglycemia

40

Child of diabetic mother

41

Neonatal convulsion

42

Necrotizing enterocolitis

43

Retinopathy of prematurity

44

Anemia

45

Rhesus incompatibility

46

Vitamine K defficieny

47

Cerebral hemorrhage

48

Conjunctivitis

49

Infection of umbilicus

50

Sudden infant death

syndrome (sids)

Nutritional Deficiency
51

Marasmus

52

Kwashiorkor

53

Vitamin deficiencies

Cardiac Disorders
54

VSD

55

ASD

Pulmonology
56

Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosiss

57

TBC with HIV

Diagnose
58

TBC with pneumothorak

59

Acute Bronchitis

60

Bronchiolitis

61

Bronchial asthma

62

Status asmaticus

63

Lung emphysema

64

Atelectasis

65

Bronchiectasis

66

COPD

67

SARS

68

Pneumonia

69

Avian influenza

70

Lung abscess

71

Pulmonary embolism

72

Lung infaction

73

Pleurisy Cancer

74

Pleurisy Lupus

75

Pneumothorax

76

Cystic fibrosis

77

Aspiration pneumonia

Epilepsy and other Seizures

78

Focal epilepsy

79

Generalizet epilepsy

80

Absence seizure

81

Status epilepticus

82

Narcolepsy

83

Sleep apnea syndrome

Acute Abdomen
84

Peritonitis

85

Abscess in pouch of Douglas

86

Illeus

DIAGNOSE
87

Perforation

88

Salphingitis

89

Acute appendicitis

90

Appendicitis abscess

91

Mesenteric liymphadenitis

Stomach and Duodenum

92

Gastritis

93

Gastric/duodenal ulcer

94

Gastrointestinal bleeding

95

Zollinger-ellison syndrome

96

Mollory weiss syndrome

97

Gastroenteritis

98

Hepatitis A

99

Uncomplicated Hepatitis B

100

Active Hepatitis C

101

Colitis

102

Necrotizing enterocolitis

Nefrourologi
103

Acute renal failure

104

Chronic renal failure

105

Nephrotic syndrome

106

Acute glomerulonephritis

107

Chronic glomerulonephritis

108

Interstitial nephritis

109

Renal colic

110

Urinary stone diseases ot

urinary calculi without colic

111

Polycystic kidnays
sympotomatic

112

Urinary tract infection

113

Acute tubular necrosis

114

Horse shoe kidney

115

Uncomplicated
Pyelonephritis

Diagnose
116

Urinary incontinence

117

Nocturnal and diumal

enuresis

Pediatric Neurologic Disorders

118

Meningitis

119

Encephalitis

120

Cerebral abscess

121

Epilepsi

122

Infantile spasm

123

Petit mal epilepsy

124

Febrile convulsion

125

Duchene muscular
dystrophy

126

Poliomyelitis

127

Cerebral Palsy

128

Kernicterus

129

Mental Retardation

130

Autism

131

ADHD

Hematology
132

Aplastic/hypoplastic anemia

133

Iron deficiency anemia

134

Macrocytic anemia

135

Hemoglobinopathy

136

Anemia associated with

chronic diseses

137

Polycytemia

138

Thrombocytosis

139

Von willebrand's disease

140

DIC

141

Agranulocytosis

142

Haemorheologic disorders

143

Antiphospholipid syndrome

DIAGNOSE
Infectious Diseases
144

Meningitis

145

Encephalitis

146

Malaria cerebral

147

Tetanus

148

Cerebral Toxoplasmosis

149

Tuberculuma

150

Brain abscess

151

HIV AIDS

Contigenital Disorders
152

Hydrocephalus

153

Spina bifida

154

Phenyl ketonuria

Noses and Sinuses

155

Epistaxis

156

Furuncle of nose

157

Acute rhinitis (common

cold)

158

Vasomotor rhintis

159

Allergic rhinitis

160

Chronic rhinitis

161

Rhinitis medicamentosa

162

Acute frontal sinusitis

163

Acute maximallary sinusitis

164

Acute ethmoiditis

165

Chronic sinusitis

166

Deviation of nasal septum

167

Choanal atresia

168

Feoreign body in nose

Larynx and Pharynx

169

Pharyngitis

170

Tonsilitis

171

Hypertrophy of adenoids

DIAGNOSE
172

Pseudo-croop epiglotitis

Immunological/allergic Reaction

173

Autoimmune
rheumatological and
autoimmune orthopedic
disorders

174

Uncomplicated SLE

175

Complicated SLE

176

scleroderma

177

Polyarteritis nodosa

178

Vasculitis lupus

179

Polymyalgia rheumatica

180

Rheumatoid arthritis

181

Anaphylactic reaction

182

Rheumatic fever

183

Juvenile chronic arthritis

184

Henoch-schoenlein purpura

185

Erythema multiforme

186

Atopy

PROSEDUR
187

C-Pap

188

Vaccination

189

Ventilator

KETERANGAN :
M
: Mandiri
DS
: Dibawah Supervisi
TA
: Tak Ada Alat

TK

: Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

Jakarta, 1 November 2016

Pemohon

Dr. Pandu Caesaria Lestari, Sp.A

Nomor

Jakarta, 7 November 2016

Lampiran

: 1( satu) berkas

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis

Dengan Rincian Kewenangan Klinis

Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit AULIA
Di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak

lanjuti

rekomendasi

direktur

utama

rumah

sakit

No

496/RS/UM/XI/2016 tanggal 1 November 2016 tentang Rekredensial bagi staf

Medis di RS AULIA setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan
ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk
diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama

: Dr. Pandu Caesaria Lestari, Sp.A

Keahlian

: Dokter Spesialis Anak

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan

Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Ketua Komite Medis RS. AULIA

Dr. Bramastha Aires RO, Sp.B

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi

Rincian

Kewenangan

klinis

untuk

dokter

dalam

menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit AULIA diberikan dalam

rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta

moral yang baik kepada pasien, sejawat dan

masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: Dr. Pandu Caesaria Lestari, Sp.A

Kualifikasi

: Dokter Spesialis Anak

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi
konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut :
Data Terlampir.
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai
acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan
ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis
kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.
Jakarta, 7 November 2016
Mengetahui,
Ketua Komite Medik

(Dr.Bramastha Aires RO, Sp.B)

Ketua Sub Komite Kredensial

(Dr.Tutik Indaryani, Sp.A)

KEPUTUSAN DIREKTUR RS AULIA

Nomor : 095/SK/DIR/XI/2016
Tentang
Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit AULIA
DIREKTUR RUMAH SAKIT AULIA
Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang
optimal
dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis
Mengingat

: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

755/MENKES/PER/IV/2011
tanggal 11 April 2011 tentang
penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
M E M U TU S K AN
PERTAMA

KEDUA

KETIGA

KEEMPAT

Nama Dr. Pandu Caesaria Lestari, Sp.A. Kualifikasi :

DOKTER SPESIALIS ANAK mendapat Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS
AULIA
Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs
untuk melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS
AULIA sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah
atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.
Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka
waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR
ybs.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di Jakarta
Pada tanggal : 10 November 2016
Direktur RS AULIA

Dr. Gatot Soeryo Koesumo, PFK, MM

Lampiran SK Direktur Utama No. 095/SK/DIR/XI/2016

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan
berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

: Dr. Pandu Caesaria Lestari ,Sp.A

Kualifikasi

: Dokter Spesialis Anak

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,

pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan
penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
Data Terlampir
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai
acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut.
Tanggal : 10 November 2016
Direktur RS AULIA

Dr. Gatot Soeryo Koesumo, PFK, MM