SURAT PENUGASAN KLINIS

DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM
Bandar Lampung,
Kepada Yth:
Direktur Utama RSIA Restu Bunda

Ditempat

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas fotocopy STR, fotocopy Ijazah dan CV.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangannya,

kami mengucapkan banyak terima kasih.

Pemohon,

(Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD)

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

NAMA LENGKAP : Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

DIAJUKAN UNTUK:

Proses Rekrutmen dan Kredensial

Proses Kredensial Ulang

Proses Penambahan Kewenangan Klinis

PETUNJUK:

DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I ( Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan mengisi
kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan menanda-
tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah misalnya fotokopi
sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai kewenangan klinis yang diminta

KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh Dokter
Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X) apabila TIDAK
DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II

SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing kewenangan
klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.

Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor

1. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi Penuh
2. Kompetensi dengan Supervisi 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena kurang fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang keahlian
5. Tidak disetujui karena pertimbangan lain

BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD
DIMINTAKAN DISETUJUI DAFTAR KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS
ANAK
1. BIDANG ALERGI IMUNOLOGI KLINIK PENYAKIT
DALAM
Ketrampilan Bidang Alergi Imunologi Klinik

Spirometri
Tes Tusuk (Skin Prick Test)
Tes Temple (Patch Test)
Tes Obat (Test Provokasi Obat)
Tes Provokasi Bronkus

2. BIDANG GASTROENTERO HEPATOLOGI

PENYAKIT DALAM
a. Ketrampilan Bidang Gastroenterologi
Pemasangan Nasogastric Tube / Flocare
Pemasangan selang Sengstaken Blakemore Tube
(SB Tube)
Anuskopi Diagnostik
Gastrokopi Diagnostik (dengan sertifikasi)
Hemostatik Perendoskopi (dengan sertifikasi)
Kolonoskopi Diagnostik (dengan sertifikasi)
Skleroterapi Hemoroid (dengan sertifikasi)
Polipektomi Perendoskopi (dengan sertifikasi)
b. Ketrampilan Bidang Hepatologi
Ultrasonografi (USG) Abdomen
Biopsi Hati Aspirasi dan Terpimpin Pada
Hepatoma (dengan sertifikasi)
Aspirasi Cairan Abses (dengan sertifikasi)
Punksi Cairan Asites
Peritoneoskopi (dengan sertifikasi)
Endoscope Retrogade Cholangio Pancreatography
(ERCP) (dengan sertifikasi)
Percutaneous Trans Billiary Drainage (PTBD)
(dengan sertifikasi)
Biopsy Hati Membuta (Blind Liver Biopsy)
Injeksi Etanol Perkutan (dengan sertifikasi)
Terapi Radio Frequency Ablation (RFA) Pada
Hepatoma (dengan sertifikasi)

3. BIDANG GERIATRI PENYAKIT DALAM

Ketrampilan Bidang Geriatri
 Pemasangan Sonde Lambung (Flocare)
Pemasangan Kateter Urine
Ketrampilan Penilaian Geriatric Secara Paripurna,
terdiri dari :
a. Penilaian Fungsi Kognitif
b. Penilaian Status Mental
c. Penilaian Status Fungsional
Ketrampilan Perawatan Ulkus Dekubitus
Ketrampilan Lingkup Gerak Sendi
DIMINTAKAN DISETUJUI 4. BIDANG GINJAL HIPERTENSI PENYAKIT DALAM
a. Ketrampilan Bidang Ginjal Hipertensi
Pemasangan Kateter Urine
Pungsi Supra Pubik
USG Ginjal
Biopsy Ginjal (dengan sertifikasi)
Peritonealdialisis
Hemodialisis (dengan sertifikasi)

5. BIDANG HEMATOLOGI
Ketrampilan Bidang Hematologi Onkologi Medik

Aspirasi Sumsum Tulang

Biopsy Sumsum Tulang
KOMENTAR
(Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN Tanggal

(Dokter Pemohon)
BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIK (KSM)

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI denganmodifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Nama Ketua KSM: Tanda Tangan Tanggal

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB KOMITE KREDENTIAL

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat komentar)

DITOLAK (lihat komentar)

KOMENTAR

Supervisor Sub Komite Kredential Tanda Tangan Tanggal

Nama Ketua Supervisor:

1. 1.

Anggota
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Nomor :........../..../...../........../ 20...........

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter
Spesialis Penyakit Dalam sebagai Staf Medis
Lampiran : 1 (satu) Berkas Rekomendasi Kewenangan Klinis a.n. Dr. Rina Kriswiastiny,
Sp.PD

Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.

Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD sebagai Dokter Spesialis Penyakit
Dalam yang mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis untuk menjadi staf medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkasberkas permohonan
yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan
kewenangan klinis sesuai rincian kewenangan klinis terlampir.

Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan
ketentuan/prosedur yang berlaku.

Bandar Lampung,
Hormat kami,

Dr. Dicky Erlangga Martha

Ketua Sub Komite Kredensial
Nomor:/.......././ 20.

Perihal : Permohonan surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai
Dokter Spesialis Penyakit Dalam di RSIA Restu Bunda
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth.
Direktur Utama RSIA Restu Bunda
Dr. Ruskandi Sp.A
Di tempat.

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD dengan rincian kewenangan klinis
(terlampir) untuk menjadi staf medis di Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda.

Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses Surat
Penugasan Klinis sebagai staf medis spesialis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Bandar Lampung,

Hormat kami,

Dr. Dika Ori Putra Sp. OG

Ketua Komite Medik
 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAHSAKIT
Nomor:/ /SK/ /20
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD sebagai staf medis
Rumah Sakit Ibu Anak Restu Bunda sebagaimana surat Nomor:.
Tanggalperihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter spesialis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011

tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
1. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Restu Bunda nomor .. tentang
Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik
Rumah Sakit (Hospital By Laws dan Medical Staf By Law) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Pertama: Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. Hi. Dika Ori Putri, Sp.OG sesuai dengan Rincian
Kewenangan Klinis tersebut

Kedua: Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Dr. Hi. Dika Ori Putri, Sp.OG sebagai
Dokter Spesialis Penyakit Dalam di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis
terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga: Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,dan apabila di
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN DI : Bandar Lampung

PADA TANGGAL :

RUMAH SAKIT IBU ANAK RESTU

BUNDA
 Dr. Ruskandi Sp.A

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

Disetujui
Kemampuan Klinis
Rincian Kewenangan Klinis
Mandiri Dengan
Supervisi
1 BIDANG ALERGI IMUNOLOGI KLINIK
PENYAKIT DALAM
Ketrampilan Bidang Alergi Imunologi Klinik

Spirometri
Tes Tusuk (Skin Prick Test)
Tes Temple (Patch Test)
Tes Obat (Test Provokasi Obat)
Tes Provokasi Bronkus

2 BIDANG GASTROENTERO HEPATOLOGI

PENYAKIT DALAM
Ketrampilan Bidang Gastroenterologi
Pemasangan Nasogastric Tube / Flocare
Pemasangan selang Sengstaken Blakemore Tube
(SB Tube)
Anuskopi Diagnostik
Gastrokopi Diagnostik (dengan sertifikasi)
Hemostatik Perendoskopi (dengan sertifikasi)
Kolonoskopi Diagnostik (dengan sertifikasi)
Skleroterapi Hemoroid (dengan sertifikasi)
Polipektomi Perendoskopi (dengan sertifikasi)
Ketrampilan Bidang Hepatologi
Ultrasonografi (USG) Abdomen
Biopsi Hati Aspirasi dan Terpimpin Pada
Hepatoma (dengan sertifikasi)
Aspirasi Cairan Abses (dengan sertifikasi)
Punksi Cairan Asites
Peritoneoskopi (dengan sertifikasi)
Endoscope Retrogade Cholangio Pancreatography
(ERCP) (dengan sertifikasi)
Percutaneous Trans Billiary Drainage (PTBD)
(dengan sertifikasi)
 Biopsy Hati Membuta (Blind Liver Biopsy)
Injeksi Etanol Perkutan (dengan sertifikasi)
Terapi Radio Frequency Ablation (RFA) Pada
Hepatoma (dengan sertifikasi)
3. BIDANG GERIATRI PENYAKIT DALAM
Ketrampilan Bidang Geriatri

Pemasangan Sonde Lambung (Flocare)
Pemasangan Kateter Urine
Ketrampilan Penilaian Geriatric Secara
Paripurna, terdiri dari :
d. Penilaian Fungsi Kognitif
e. Penilaian Status Mental
f. Penilaian Status Fungsional
Ketrampilan Perawatan Ulkus Dekubitus
Ketrampilan Lingkup Gerak Sendi
5. BIDANG GINJAL HIPERTENSI PENYAKIT
DALAM
b. Ketrampilan Bidang Ginjal Hipertensi
Pemasangan Kateter Urine
Pungsi Supra Pubik
USG Ginjal
Biopsy Ginjal (dengan sertifikasi)
Peritonealdialisis
Hemodialisis (dengan sertifikasi)

6. BIDANG HEMATOLOGI
Ketrampilan Bidang Hematologi Onkologi
Medik

Aspirasi Sumsum Tulang

Biopsy Sumsum Tulang

Direktur Utama Rumah Sakit

Dr. Ruskandi M., Sp.A

 SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. .............................................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur RSIA RESTU BUNDA
Nama : Dr. Ruskandi M Sp.A
Alamat: Jl. Nusa Indah, Pahoman, Bandar Lampung

Setelah melakukan evaluasi bersama Komite Medik RSIA RESTU BUNDA dan sesuai usulan
Ketua KSM Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSIA RESTU BUNDA yang kemudian dikaji dan
diverifikasi oleh Sub-Komite Kredensial, maka diputuskan kepada Staf Medis yang tersebut di
bawah ini:
Nama : Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD
Alamat: Jl.

Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai dengan
kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam, ketentuan Kolegium Obstetri dan Gineklogi serta
Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).

Dokter yang bersangkutan diyakini telah memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam bidang
obstetri dan ginekologi sebagaimana terlampir dalam Rincian Kewenangan Klinis.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan secara bertanggung jawab dan
berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari timbul perubahan dalam hal
kewenangan klinisnya, maka kesepakatan ini dapat diperbaiki.

Bandar Lampung, ......................................

Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)

Dr. Ruskandi M., Sp.A Dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

Direktur RSIA RESTU BUNDA Dokter yang bersangkutan