RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI

RS MUJARAB
Nama Dokter : DOKTER SPESIALIS Tanda Tangan :
BEDAH UROLOGI

Saya menyatakan bahawa saya kompeten untuk menangani kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya
termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari
kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI Berlaku hingga tanggal :

Petunjuk
Untuk dokter : Untuk Mitra Berstari :
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan sejawat Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sesuai daftar “kode untuk dokter” yang tersedia. Setiap Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter
kategori yang ada dan / atau Kewenangan Klinis yang sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis yang kepada Komite Medik untuk pemberian Penugasan
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian Klinis (clinical appointment) dari Direktur RS Mujarab.
I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini II (rekomendasi Mitra Bestari).
disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang
baru.
Kode untuk dokter : Kode untuk Mitra Bestari :
1. Kompetensi sepenuhnya. 1. Disetujui berwenang penuh.
2. Memerlukan supervisi. 2. Disetujui di bawah supervisi.
3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
diluar kompetensinya. 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
4. Tidak dimintakan kewenangannya, karena
fasilitas tidak tersedia.
Tanggal : Mengetahui Koordinator KSM : Tanda Tangan
Koordinator KSM :

1
 BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Urologi di Rumah Sakit Mujarab
berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Kewenangan Klinis
Diminta : Rekomendasi :
Jenis Pelayanan
1. Businasi

2. Dorsumsisi

3. Kauter Condiloma

4. Biopsi Tumor penis

5. Biopsy Kelenjar inguinal

6. Biopsi Tumor Testis

7. Sirkumsisi lokal dan dengan GA

8. Vasektomi/ VTP

9. Meatotomi

10. Sistostomi

11. RPG

12. Sistoskopi/ panendoskopi

13. Biopsi vesica urinaria

14. Hidrokelektomi

15. Exisi Karunkula Urethra

16. Ekstraksi batu fossa navicularis

17. Lepas DJ Stent

18. Pasang DJ Stent

19. Vesikolithotomi

20. Ureterolithotomi

2
21. Spermatokelektomi

22. Orkhidektomi

23. Penektomi partial

24. Penektomi radical

25. Varikokelektomi/ Palomo

26. Funikulokelektomi

27. Repair Fistel Uretra

28. Orkhidopeksi transinguinal

29. Orkhidopeksi Stephen Fowler

30. Orkhidopeksi Mikrosurgery

31. Hidrokelektomi transinguinal

32. Hidrokelektomi trans skrotal

33. Epididimektomi

34. CAPD

35. Nefrostomi

36. Khordektomi

37. Johansen I/II

38. Urethroplasty

39. Complicated urethroplasty

40. Uretroplasty dengan Graft

41. Repair peyronie’s disease

42. Blood Clot evakuasi (Ellik)

43. Uretrotomi interna Sachse/ Otis

44. TUR Prostat

3
45. TUR Buli-buli

46. Repair vesico vaginal fistel

47. Divertikulektomi

48. Ureteroureterostomi

49. Neo-implantasi ureter

50. Boari Flap

51. Pyelo/ ureterocutaneoustomi

52. Ureterolysis

53. Lithotripsi

54. Pyeloplasty

55. Pyelolithotomi

56. Nefrolithotomi

57. Eksisi/ unroofing kista ginjal

58. Nefrektomi simpel

59. Nefrektomi radikal

60. Bivalve nefrolitotomi

61. Partial nefrektomi

62. Operasi tumor Adrenalektomi

63. Reseksi ureterokel trans uretra

64. Trans vaginal vesikokelektomi

65. Operasi inkontinensi urine

(BURCH/MMK)
66. Klitoroplasti/ klitororeduksi

67. Vaginoplasty

68. Vasovasostomi mikroskopis

4
69. PCN

70. URS

71. Extended Pyelolithotomi

72. Bivalve nefrolithotomi

73. Operasi Horse Shoe Kidney

74. Sistoplasti

75. Continence Vesicostomi

76. Sistektomi radikal

77. Bricker procedur/ orthotopic bladder

78. Diseksi lnn Retroperitoneal (RPLND)

79. Pelvic Lymph Node Diseksi (PLND)

80. Inguinal Lymph node diseksi

81. Coffey procedur

82. Studer neobladder

83. Prostatektomi radikal nerve sparring/ non

84. Operasi Bladder extrophy

85. End to end anastomose uretra

86. End to end anastomose ureter

87. Open prostatectomy retropubik

88. Open prostatectomy transvesica

89. Open prostatectomy perineal

90. Laparoskopik diagnostik urologi

91. Laparoskopik operatif urologi

92. Perkutan nefrostomi

5
93. Perkutan skleroting kista ginjal

94. Biopsy prostat transrectal

95. Protese penis

96. Transplantasi ginjal

97. Nephropexy

98. Tailoring ureter

99. Ileum graft ke ureter

100.Mitrofanof

101.Penanganan komprehensif tumor traktus

urogenital
102.Penanganan medikamentosa kelainan
congenital genitalia
103.Calicolitotomy

104.Ureterocalicostomy

105.ESWL

106.Palloplasty

107.Rekonstruksi genitalia externa

108.Protese testis

109.PER/ Primary Endoscopic Realigmen

6
 BAGIAN II : REKOMENDASI MITRA BESTARI

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari

No : Nama : Unit Kerja / Jabatan : Tanda tangan :

BAGIAN III : KOMITE MEDIK / SUB KOMITE KREDENSIAL

Rekomendasi DISETUJUI DISETUJUI DENGAN CATATAN TIDAK DISETUJUI

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medik, Ketua Sub Komite Kredensial,