PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEGIRI

Jl. Kusuma Bangsa No.7 Lamongan-Kode Pos 62214
Telp. (0322) 321718, 322582, Fax (0322)322582
E-mail: rsud@lamongankab.go.id Website:www.lamongankab.go.id

Nomor : 800/ 2202 /413.209/2016

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Mitra Bestari Untuk Kredensial

Kepada Yth.
Direktur RSUD Ngimbang
Di Lamongan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana dilakukannya rekredensialing di RSUD Dr. Soegiri
Lamongan Tenaga Dokter Spesialis, bersama ini kami mengajukan permohonan mitra
bestari untuk melakukan kredensial terhadap staf kami sebagai berikut :
1. Nama : dr. Setijamurti, SpPK
Pekerjaan : Dokter Spesialis Patologi Klinik
2. Nama : dr. Ruth Mindo S, SpTHT-KL
Pekerjaan : Dokter Spesialis THT-KL
3. Nama : dr. Awiyono, SpKFR
Pekerjaan : Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih

Lamongan, 5 Desember 2016

Direktur RSUD Dr. Soegiri Lamongan

Dr. YULIARTO DWI MARTONO,MM.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19570713 198403 1 005
 KOP NYA NGIMBANG

SURAT TUGAS
NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Moh. Chaidir Annas, MMKes
Jabatan : Direktur RSUD Ngimbang
Menugaskan kepada :
NO NAMA JABATAN
1 Nama dokter di Ngimbang Dokter Spesialis Patologi Klinik

2 Nama dokter di Ngimbang Dokter Spesialis THT-KL

3 Nama dokter di Ngimbang Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi

Sebagai Mitra Bestari rekredensialing di RSUD Dr. Soegiri Lamongan.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, Desember 2016

Direktur RSUD Ngimbang

Dr. Moh. Chaidir Annas,MM.Kes

Pembina TK.I
NIP. 19630702 198903 1 012
 KOP NYA NGIMBANG

SURAT TUGAS
NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Moh. Chaidir Annas, MMKes
Jabatan : Direktur RSUD Ngimbang
Menugaskan kepada :
NO NAMA JABATAN
1 Nama dokter di Ngimbang Dokter Spesialis Patologi Klinik

2 Nama dokter di Ngimbang Dokter Spesialis THT-KL

3 Nama dokter di Ngimbang Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi

Sebagai Mitra Bestari rekredensialing di RSUD Dr. Soegiri Lamongan pada :

Tanggal :
Jam :
Tempat : Ruang Komite Medik RSUD Dr. Soegiri Lamongan

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lamongan, Desember 2016

Direktur RSUD Ngimbang

Dr. Moh. Chaidir Annas,MM.Kes

Pembina TK.I
NIP. 19630702 198903 1 012