KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

DOKTER SPESIALIS OKUPASI (OCCUPATIONAL)

RS AWAL BROS A. YANI

Nama Dokter: Spesialisasi: Tanda tangan:

dr. Hirsa Antari Sukma, Sp. Ok Kedokteran Okupasi
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta di bidang
spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan
kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian
dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/
atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi
Universitas: Tanggal:
Universitas Indonesia 30 Juli 2021
Kolegium: Tanggal:

Pelatihan: Tanggal: Institusi:

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

31.2.1.805.3.22.118722
Spesialisasi: Berlaku hingga tanggal:
Kedokteran Okupasi 05 Oktober 2026
Petunjuk:
Untuk Dokterr: Untuk Sub Komite Kredensial:
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang kategori dan kewenangan klinis yang
tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau diminta oleh setiap dokter sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta harus tercantum kode yang tersedia. Cantumkan
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh persetujuan Sub Komite Kredensial pada
kewenangan klinis yang tercantum. Tanda tangan kolom persetujuan yang tersedia.
dicantumkan pada akhir bagian I (kewenangan Persetujuan Sub Komite Kredensial
klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah kepada Komite Medik untuk pemberian
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui maka harus penugasan klinis (clinical appointment)
mengisi kembali formulir yang baru. dari Direktur RSAB A. Yani. Bubuhkan
tanda tangan Sub Komite Kredensial pada
akhir bagian II (rekomendasi Sub Komite
Kredensial).
Kode untuk Dokter: Kodeuntuk Sub Komite Kredensial:
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar 3. Tidak disetujui karena bukan
kompetensi kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas 4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tidak tersedia tersedia

1
 Bagian I. Kewenangan Klinis

Kategori I : Kewenangan Inti

Kewenangan Inti meliputi Jumlah prosedur 1
tahun terakhir
Diminta Disetujui
RS
RSAB
Lainnya
1. Melakukan penatalaksanaan dan
penanganan penyakit akibat kerja secara
komprehensif
2. Membuat penilaian laik kerja (fit to work)
pekerja
3. Melakukan evaluasi kembali kerja (return
to work) dan membuat programnya
4. Melakukan penilaian kecacatan dan
perhitungan persentase kecatatan dan
perhitungan persentase kecatatan akibat
kecelakaan kerja atau penyakit kerja
5. Melakukan penilaian kecacatan dan
perhitungan persentase kecacatan akibat
kecelakaan kerja atau penyakit kerja
6. Melakukan surveilens medis pada
komunitas pekerja (Occupational Medical
Surveilance)
Kategori II : Prosedur Khusus
Jumlah prosedur 1
Kewenangan khusus yang mungkin membutuhkan
tahun terakhir Diminta Disetujui
tambahan pelatihan/ pengalaman :
RSAB
Adapun kompetensi utama yang diharapkan dari
seorang Spesialis Kedokteran Okupasi adalah:
Occupational medical surveillance
Menentukan diagnosis penyakit akibat kerja
Menentukan pekerja fit to work
Menentukan return to work pekerja dan
Menentukan kecacatan pekerja
Memberikan pelayanan kedokteran okupasi untuk
individu, antara lain:
a. Fit to work,
b. Diagnosis dan penanganan penyakit akibat
kerja,
c. Job analysis,
d. Penanganan kecelakaan kerja,
e. Return to work evaluation,
f. Penanganan kasus emergency,

2
 g. Penilaian derajat kecacatan akibat kerja
h. Konseling kesehatan
Memberikan pelayanan kedokteran okupasi untuk
komunitas pekerja, antara lain :
a. Pemeriksaan kesehatan pekerja,
b. Risk assessment, identifikasi bahaya
potensial, upaya promosi kesehatan, upaya
pencegahan penyakit akibat kerja,
c. Monitoring biologis yang sesuai,
surveilens medis,
d. Penanganan masalah penyakit akibat kerja
dan penanganan industrial disaster
Memberikan pelayanan kesehatan untuk
masyarakat di sekitar indutri dalam pencegahan
dampak industri terhadap kesehatan

3
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan, pengalaman dan
kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan berjanji untuk berlatih dalam
keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal:

Catatan:

Ketua Komite Medik Mitra Bestari Ketua Sub Komite

Kredensial

(dr. M. Wirhan Azhari, Sp. PD) (.................................................. (dr. Zul Aida, Sp. OG)
)