CLINICAL PATHWAY

SECTIO CAESARIA

NamaPasien : No. RM :
JenisKelamin :
TanggalLahir : TanggalMasuk : ….../…../……. Jam …….
( Dapat ditempel stiker)

TanggalKeluar : …………/………./……….. Jam :…………………..

Ruangan/Kelas : …………………………………………..

BB : …………Kg TB : …………CM
Diagnosa Masuk RS :…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Penyakit Utama :………………………………………………… Kode ICD :

……………………………………………………………………………………… Lama Hari Rawat : ………..hari

Penyakit Penyerta :……………………………………………….. Kode ICD :

……………………………………………………………………………………… Rencana Rawat

Komplikasi :……………………………………………….. Kode ICD :

Tindakan Kode ICD :

Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z71.3

 KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7 8
KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8
ASESMEN AWAL
Dokter IGD.... Pasien masuk via IGD

ASESMEN AWAL
MEDIS
Dokter Spesialis.... Pasien masuk via RJ

ASESMEN AWAL Diare 5 lebih

KEPERAWATAN
LABORATORIUM
RADIOLOGI/IMAGING
KONSULTASI /
ASESMEN LANJUTAN
Dokter DPJP Visite harian/ follow up
ASESMEN MEDIS Dokter Non DPJP/dr.
Atas indikasi / emergency
Ruangan
ASESMEN
KEPERAWATAN
ASESMEN GIZI
Telaah Resep
a. Identitas pasien
b. Obat dengan resep
c. Jumlah/dosis
Dilanjutkan dengan
dengan resep
intervensi farmasi yang
ASESMEN FARMASI d. Waktu dan
sesuai dengan hasil telaah
frekuensi
dan rekonsiliasi obat
pemberian obat
dengan resep

Rekonsiliasi Obat
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS MEDIS
DIAGNOSIS 1.
KEPERAWATAN
DIAGNOSIS GIZI
DISCHARGE
PLANNING
 Diisi oleh semua PPA
EDUKASI TERINTEGRASI
Penjelasan diagnosis
EDUKASI/INFORMASI
Rencana terapi
MEDIS
Informed consent
EDUKASI &
KONSELING GIZI
EDUKASI
KEPERAWATAN
Informasi obat
a. Nama obat dan
kegunaan
b. Aturan
pemakaian dan
dosis obat
c. Cara
penyimpanan Meningkatkan kepatuhan
EDUKASI FARMASI obat pasien meminum atau
d. Efek samping menggunakan obat
obat
e. Kontraindikasi
obat
f. …………………
g. …………………

Konseling obat
PENGISIAN Lembar Edukasi
FORMULIR DAN Terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
TERAPI MEDIKA MENTOSA
Ceftriaxone I.V
Methergine injeksi
INJEKSI
Cyntocinone Injeksi
Ketorolac injeksi I.V
Ringer Lactat /
CAIRAN INFUS
Dextrose 5%
Analgetik oral (Asam
mefenamat tablet)
OBAT ORAL Antibiotik oral
(cefadroxil kapsul)

TATA LAKSANA /INTERVENSI (TLI)

TLI MEDIS
TLI KEPERAWATAN
TLI GIZI
TLI FARMASI Rekomendasi kepada Sesuai dengan hasil
 DPJP monitoring
MONITORING & EVALUASI (MONITORING PERKEMBANGAN PASIEN)

DOKTER DPJP

KEPERAWATAAN
GIZI
Monitoring interaksi
obat Menyusun software
interaksi obat.
FARMASI Monitoring efek Dilanjutkan dengan
samping obat intervensi sesuai hasil
Pemantauan efek monitoring
samping obat
MOBILISASI/REHABILITASI
MEDIS
KEPERAWATAN
FISIOTERAPI
OUTCOME/HASIL
MEDIS
KEPERAWATAN

GIZI
Terapi obat sesuai
Meningkatkan kualitas
FARMASI indikasi
hidup pasien
obat rasional
KRITERIA PULANG
Resume medis dan
keperawatan
RENCANA Penjelasan diberikan Pasien membawa resume
PULANG/EDUKASI sesuai dengan perawat / surat rujukan /
PELAYANAN keadaan umum surat control / homecare
LANJUTAN pasien saat pulang
Surat pengantar
control

…………………………, …………………………….., ……………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(…………………………………………………..) (………………………………………….) (…………………………………….)

Keterangan :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan