FORMULIR MONITORING PENEMPATAN PASIEN AIRBONE DISEASE

RS AMANAH UMAT PURWOREJO

TANGGAL :

N JENIS INDIKATOR YA TIDAK N/A

O MONITORING
1. Penempatan a. Pasien ditempatkan pada ruang
Pasien sendiri/terpisah
b. Ruangan bertekanan negatif
c. Aliran udara 6-12 jam
d. Ruangan ada hepafilter
e. Pintu ruangan harus selalu tertutup
2. Transportasi a. Pasien tidak boleh jalan-jalan ke luar
Pasien ruangan
b. Pasien memakai masker bedah saat
transportasi
3. Penempatan a. bila ruangan terpisah tidak memungkinkan
Pasien Airbone tempatkan pasien dengan pasien lain yang
disease bila memiliki penyakit yang sama dan tidak
ruangan isolasi bercampur dengan pasien infeksi lain
penuh dengan jarak ≥ 1 meter.
b. Petugas menggunakan masker respiratori
(N95) saat masuk ruang pasien TB
c. Orang yang rentan tidak diperbolehkan
masuk ruang pasien TB
d. petugas ruangan melakukan koordinasi
dengan petugas TPPRI untuk penempat
pasien
e. Petugas menggunakan sarung tangan dan
gaun ketika masuk atau melakukan tindakan.
TOTAL

TEMUAN RTL PIC

HASIL AUDIT : ___YA___ X 100% = ...........%

YA+TIDAK

Keterangan :
1. YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
2. TIDAK : Tidak ada/tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
3. N/A : Tidak dapat dikerjakan