Form PPI.

25│Revisi -2
AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI AMBULAN RSUP SANGLAH DENPASAR

No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR

BENAR SALAH
A UMUM
1 Lingkungan di area ambulan services dalam keadaan bersih
2 Terdapat SPO penatalaksanaan pasien yang dengan peyakit menular tertentu (spt : MERS-
COV, SARS, dll )
3 Terdapat SPO penggunaan APD
4 Terdapat SPO dekontaminasi ambulan
5 Peralatan pasien / peralatan medis tersedia didalam ambulan dalam keadaaan bersih dan
terbungkus rapi
6 Ada jadwal dekontaminasi ambulan
7 Peralatan yang telah digunakan oleh pasien akan dibersihkan kembali menggunakanlarutan
desinfektan, kecuali peralatan yang single use
Subtotals

B PENGELOLAAN SAMPAH
1
Sampah medis dan domestic yang dihasilkan dari kegiatan selama di dalam ambulance
ditempatkan pada tempat yang sesuai standar pemilahan sampah.
2
Tersedia sharpbox di dalam ambulance ukuran sesuai kebutuhan dan penempatannya aman
3
Tersedia tempat sampah/kantong sampah infeksius dan domestik
Subtotals

C ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

1
Di dalam ambulance tersedia APD lengkap dalam jumlah yang cukup ( masker bedah dan
N95, sarung tangan , google, gaun dan topi)
2
Petugas memahami tentang kriteria penggunaan APD berdasarkan indikasi
3
Petugas memahami prosedur cara pemasangan dan pelepasan APD yang benar
Subtotals
Komite PPI-RS Sanglah Berlaku April 2016 –Update Selanjutnya April 2019 1
 No ITEM YANG DIAUDIT YA/ TIDAK/ N/A KOMENTAR
BENAR SALAH
D KEBERSIHAN TANGAN
1 Terdapat fasilitas handrub yang cukup didalam setiap ambulance
2 Seluruh petugas mampu melaksanakan prosedur kebersihan tangan berdasarkan 6 langkah
dan 5 momen
3 Setiap hand rub dilengkapi dengan tanggal segel dibuka pertama kali
4 Terdapat poster tehnik dan 5 momen melaksanakan kebersihan tangan
Subtotals

E KESEHATAN KARYAWAN
1
Setiap karyawan mengetahui kebijakan yang ditetapkan oleh rumah sakit ( SPO terpajan, dll)
2
Terdapat SOP /Kebijakan yang mengatur tentang penatalaksanaan petugas yang menderita
suatu penyakit menular
3

Subtotals

Total jumlah jawaban YA/ BENAR =

Total jumlah jawaban TIDAK/ SALAH =
Total jumlah jawaban N/A =
Total jumlah pertanyaan =

N/A= Not Applicable – nilai 2 point (N/A hanya diisi jika pelayanan atau alat tidak tersedia)

Kepatuhan Pelaksanaan PPI : ……………

Total jumlah jawaban YA dibagi dengan total jumlah i pertanyaan (dikurangi poin NA) di kalikan 100. _______ x 100 = ……….%
…………..

Petugas Audit : Mengetahui

Koordinator Ambulan RSUP Sanglah

( _____________________________________) ( _________________________________)
Komite PPI-RS Sanglah Berlaku April 2016 –Update Selanjutnya April 2019 2
 Daftar Masalah (Risk Register) & Rencana Perbaikan

Nilai Kepatuhan : %

No Identifikasi masalah Tindakan yang dibutuhkan Penanggung jawab Dilaksanakan Follow Up

(RTL) ( Nama & Tanda mulai (Tgl/Petugas)
Tangan )

Keterangan prioritas :

* Memerlukan perhatian segera

** Memerlukan perhatian 1-2 bulan
*** Memerlukan pemantauan lanjutan

Lakukan dokumentasi jika item tersebut telah dilaksanakan dan oleh siapa, sebelum dikembalikan ke PPI.
Follow up review dari item yang dituntut tindakan segera akan diambil 2 minggu dari hasil audit ini disampaikan pada anda.
Hasil audit ini akan menjadi agenda pembahasan pada Rapat Komite PPI berikutnya.

Komite PPI-RS Sanglah Berlaku April 2016 –Update Selanjutnya April 2019 3