DAFTAR TILIK

SUPERVISI SUPORTIF
PELAYANAN IMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2021
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF

PROGRAM IMUNISASI
TINGKAT PUSKESMAS

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Daftar tilik ini merupakan instrumen supervisi suportif yang terdiri atas 4 bagian: pertama, daftar
tilik untuk pelayanan imunisasi di polindes/posyandu; kedua, daftar tilik untuk program imunisasi di
puskesmas; ketiga, daftar tilik untuk pelayanan imunisasi di kabupaten/kota; dan keempat, daftar tilik
untuk pelayanan imunisasi di provinsi.
Daftar tilik ini dikembangkan dari daftar tilik Supervisi Suportif Pelayanan Imunisasi yang sudah
ada dengan melakukan beberapa perbaikan yang telah disesuaikan dengan praktek terkini atas dukungan
dan bantuan teknis dari Tim Teknis Terpadu Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Mitra
Pembangunan Nasional (UNICEF, WHO, CHAI). Daftar tilik ini sudah digunakan di seluruh Indonesia
dan mendapatkan respon yang sangat positif karena sangat membantu dalam meningkatkan kinerja dan
mutu pelayanan di tempat bertugas.
LEMBAR PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR TILIK
Tugas dan fungsi Pengelola Imunisasi Pusat sangat terkait dengan fungsi supervisi. Pusat berperan
sebagai supervisor terhadap pengelola imunisasi provinsi diwilayah kerjanya. Supervisi yang baik adalah
supervisi yang dijalankan secara efektif dan bersifat suportif, serta tidak bermaksud untuk mencari-cari
kesalahan. Supervisi suportif menuntut Pengelola Imunisasi Pusat mempunyai keterampilan dalam
membantu memecahkan masalah, memotivasi serta membimbing dan mengarahkan pengelola imunisasi
provinsi yang disupervisinya kearah praktik imunisasi terbaik dan memenuhi standar.
Supervisi suportif perlu dilakukan secara terarah. Hal ini berarti kegiatan supervisi membutuhkan
alat bantu berupa daftar tilik supervisi sehingga proses supervisi dapat dilakukan secara terukur dan
sistematis. Perubahan peningkatan mutu pelayanan pun dapat dirasakan dan diukur dengan baik, serta
penetapan dan pembandingan tingkat kinerja individu dan fasilitas dapat dilakukan dengan sederhana.
Petugas yang didampingi menunjukkan/memberikan pedoman/checklist/petunjuk pengisian yang
diminta. Jika tidak ada, maka Penyelia menunjukkan pedoman/checklist/petunjuk pengisian. Daftar tilik
adalah kumpulan syarat esensial yang diterima/ disepakati untuk mengukur tingkat kepatuhan terhadap
standar (harapan) tertentu. Daftar tilik tidak ditujukan untuk memastikan bahwa seluruh prosedur standar
dipenuhi, namun pada syarat esensial dari prosedur tersebut. Dengan demikian, daftar tilik berisi syarat
terpenting atau penanda (marker) dari standar tertentu (terutama standar input dan proses).
Cara pengisian daftar tilik ini adalah dengan menilai syarat atau prosedur kerja yang tertera, bila
sesuai maka ditandai dengan tanda akar rumput (√) pada kolom “Ya”. Sebaliknya bila syarat atau
prosedur kerja tidak dilakukan sepenuhnya atau hanya sebagian saja maka ditandai pada kolom “Tidak”.
Kemudian, apabila syarat atau prosedur kerja tersebut tidak/belum relevan dengan layanan imunisasi pada
tingkat administrasi yang bersangkutan maka ditandai pada kolom “N/A” Langkah selanjutnya adalah
menjumlahkan hasil dari kolom “Ya” pada kolom “Nilai Aktual”.
Ruang Lingkup pelaksanaan supervisi suportif pelayanan imunisasi di Tingkat Puskesmas:
1. Pra – Supervisi
Pengelola Imunisasi Pusat selaku Supervisor/Penyelia diharapkan mempunyai pemahaman dan
keterampilan memberikan supervisi suportif dan menguasai dengan benar daftar tilik supervisi. Hal ini
dapat dilakukan dengan mengikuti pelatihan atau belajar sendiri melalui buku Acuan Peningkatan
Cakupan dan Mutu Pelayanan Imunisasi di Puskesmas.

2
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

2. Supervisi
2.1Orientasi
Orientasi pemahaman konsep, metode, pelaksanaan dan penjelasan daftar tilik yang diterapkan
melalui kajian mandiri dan verifikasi. Pada saat ini juga dilakukan kesepakatan tentang jadwal dan
operasional kegiatan supervisi.
2.2Kajian Mandiri
Pelaksanaan kajian mandiri dengan menggunakan daftar tilik dilakukan oleh Pengelola Imunisasi
Pusat dan Provinsi untuk pelayanan imunisasi di wilayah kerjanya. Pengelola imunisasi Pusat dan
Provinsi juga melakukan kajian mandiri terhadap program imunisasi di unit kerjanya dengan
menggunakan daftar tilik yang ada. Pada lembar Rencana Tindak Lanjut, pengelola imunisasi
mengisi masalah yang diambil dari jawaban pada kolom “Tidak”, lalu membuat rencana tindak lanjut
langsung dan tidak langsung.
2.3Verifikasi
Verifikasi dilakukan oleh Pengelola Imunisasi Pusat terhadap pengelola imunisasi provinsi di wilayah
kerjanya dengan menggunakan daftar tilik yang telah diisi terlebih dahulu oleh pengelola imunisasi
provinsi. Pengelola imunisasi Pusat melakukan verifikasi untuk tiap komponen yang dianggapnya
perlu diverifikasi kebenaran dan kelengkapan pengisiannya.
Pengelola Imunisasi Pusat kemudian melakukan rekapitulasi hasil verifikasi untuk tiap fasilitas dan
memberikan bimbingan untuk proses yang tidak memenuhi standar. Hal yang sama dilakukan pengelola
program dinas kesehatan provinsi yang melakukan verifikasi kabupaten/kota.
3. Paska Supervisi
3.1 Pertemuan Rutin yang Disepakati (bulanan, kuartal, semester atau tahunan)
Pertemuan rutin membicarakan hasil verifikasi baik tingkat kepatuhan terhadap standar maupun
item-item penilaian yang tidak memenuhi standar. Pada pertemuan ini juga dilakukan rencana tindak
lanjut untuk mengatasi ketidakpatuhan. Tiap item dipilah mana yang dapat dipenuhi oleh Pengelola
Imunisasi Provinsi dan mana yang dapat diatasi oleh Pusat. Proses bimbingan yang bersifat suportif
juga dapat diberikan pada pertemuan semester dan tahunan.
3.2 Upaya Peningkatan Mutu
Berdasarkan temuan dari hasil penilaian daftar tilik, baik Pengelola Imunisasi Pusat dan Pengelola
Imunisasi Provinsi di wilayah kerjanya membuat perencanaan dan peningkatan mutu layanan
imunisasi. Hasil pencapaian dan peningkatan yang dilakukan akan dibicarakan pada pertemuan
berkala periode berikutnya. Demikian secara berkelanjutan dilakukan kegiatan supervisi suportif
yang bertujuan untuk melakukan peningkatan mutu pelayanan imunisasi secara berkesinambungan
yang pada akhirnya akan memberi dampak pada meningkatnya angka cakupan imunisasi di wilayah
kerja Pengelola Imunisasi Provinsi.

4. Sumber Data Supervisi

Sumber data untuk pelaksanaan kegiatan supervisi mengacu pada komponen-komponen dari daftar tilik.
Berbagai instrumen pemantauan dan evaluasi internal yang dapat digunakan sebagai sumber data
supervisi suportif antara lain:
 Laporan Pemantauan Wilayah Setempat (PWS) beserta grafik
 Catatan suhu peralatan Cold Chain
 Buku stok vaksin dan logistic

3
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF PROGRAM IMUNISASI

TINGKAT PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI
KOORDINAT GPS
NAMA SUPERVISOR
NAMA PETUGAS YANG
DISUPERVISI
NOMOR TELEPON PETUGAS
YANG DISUPERVISI
TANGGAL
SUPERVISI KE: …………………. TAHUN:………………………

DATA UMUM
1. DEMOGRAFI
Catatan: Pilih salah satu sumber data yang digunakan.
1.1 Jumlah Penduduk
1.2 Jumlah WUS
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.3 Jumlah Bumil
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.4 Jumlah Bayi
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.5 Jumlah Baduta
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.6 Jumlah Balita
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.7 Jumlah anak SD Kelas 1
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.8 Jumlah anak SD Kelas 2 dan 5
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.9 Jumlah anak SD Kelas 6
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.10 Jumlah anak SMP
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
1.11 Jumlah anak SMA*
Sumber data (Pusat/Institusi Resmi Daerah)
Catatan:
Untuk wilayah yang melakukan program Td WUS

2. GEOGRAFI
2.1 Jumlah Desa Biasa (yang mudah diakses)
2.2 Jumlah Desa Sulit (yang sulit diakses)
2.3 Jumlah PAUD (KB /TPA) dan TK
2.4 Jumlah SD dan MI
2.5 Jumlah SMP dan MT

4
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

3. FASILITAS KESEHATAN
3.1 Jumlah Pustu
3.2 Jumlah Posyandu
3.3 Jumlah Polindes

4. PERALATAN PENUNJANG PROGRAM

*Lampiran Peralatan Penunjang PQS WHO
4.1 Jumlah Vaccine Refrigerator PQS WHO
4.2 Voltage stabilizer untuk Cold Chain Equipment
(1 alat untuk 1 Vaccine Refrigerator)
4.3 Jumlah Lemari Es khusus Cool Pack
4.4 Jumlah Cold Box re-usable PQS WHO
4.5 Jumlah Vaccine Carrier PQS WHO
4.6 Jumlah alat perekam suhu kontinu elektronik web-based
(data logger) yang berfungsi
4.7 Jumlah alat perekam suhu elektronik 30 hari kontinu yang
berfungsi
4.8 Jumlah alat pemantau paparan beku yang berfungsi
4.9 Jumlah thermometer analog/digital yang berfungsi
4.10 Jumlah Vaccine Refrigerator non PQS WHO (Kulkas Rumah
Tangga) yang digunakan untuk penyimpanan vaksin
4.11 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di gudang penyimpanan
vaksin
4.12 Genset sebagai sumber listrik cadangan (berfungsi)

A. INPUT
1. FASILITAS FISIK RUANGAN Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Spesifikasi luas ruangan (minimal 12 m ) 2

1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba laba)
1.3 Ruangan hanya untuk program imunisasi
1.4 Pencahayaan (bisa untuk membaca dengan baik)
1.5 Ventilasi (sirkulasi udara baik)
1.6 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan
1.7 Tempat cuci tangan dengan air mengalir dengan sabun cuci tangan
(sabun-antiseptik)
1.8 Lantai semen/keramik
1.9 Kondisi pintu ruangan baik dan bisa dikunci
1.10 Tersedia ruangan/lokasi khusus untuk penyimpanan sementara
limbah medis
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 10

2. PERLENGKAPAN DALAM RUANGAN Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan)
2.2 Kursi (minimal 3 kursi di ruangan – berfungsi baik)
2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta dapat dikunci

5
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

2.4 Meja pemeriksaan/pelayanan

2.5 Tempat sampah yang tertutup di ruangan
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 5

3. PEDOMAN IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
3.1 Peraturan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Imunisasi
3.2 Pedoman Pengelolaan Rantai Dingin
3.3 Cheklist Supervisi
3.4 Pedoman BIAS
3.5 Pedoman MNTE Keberlanjutan*
3.6 Pedoman EVM
3.7 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang belum/tidak
lengkap imunisasi (DOFU, BLF etc)
3.8 Petunjuk Teknis Imunisasi dalam Rangka Penanggulangan KLB
(misal: ORI Difteri, KLB Campak, dll)
3.9 Pedoman Praktis Manajemen Imunisasi di Puskesmas*
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 9

4. KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A
4.1 Apakah tersedia Vaksin Polio Tetes (bOPV)
4.2 Apakah tersedia Vaksin DPT-HB-Hib
4.3 Apakah tersedia Vaksin Campak Rubela & pelarut
4.4 Apakah tersedia Vaksin BCG & pelarut
4.5 Apakah tersedia Vaksin Hep B PID (Prefilled Injection Device)
4.6 Apakah tersedia Vaksin DT
4.7 Apakah tersedia Vaksin Td
4.8 Apakah tersedia Vaksin IPV (Polio Suntik)
4.9 Apakah tersedia Vaksin PCV*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
4.10 Apakah tersedia Vaksin JE*
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
4.11 Apakah tersedia Vaksin DT (untuk pelaksanaan BIAS)
4.12 Apakah tersedia Vaksin HPV* (untuk pelaksanaan BIAS)
*Untuk wilayah yang melaksanakan layanan imunisasi
4.13 Auto disable syringe (ADS) 0,05 mL
4.14 Auto disable syringe (ADS) 0,5 mL
4.15 Apakah tersedia alat suntik untuk pelarutan (5 mL)
4.16 Apakah tersedia kapas steril
4.17 Apakah tersedia KIPI kit/Anaphylactic Shock Kit sesuai standar
termasuk form KIPI (1 Ampul epinefrin 1:1000, 1 alat suntik 1
mL, 3 mL, 5 mL, infus set (dengan ukuran jarum suntik untuk bayi
sampai dengan dewasa), 1 kantong NaCl 0.9%, dexamethasone
ampul)
4.18 Apakah pelarut disimpan dalam Vaccine Refrigerator minimal 12
6
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

jam sebelum pelaksanaan imunisasi?

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 18

5. SUMBER DAYA MANUSIA Aktual

Gambaran Pengelola Program Imunisasi Ya Tidak N/A
5.1 Jumlah pemegang program imunisasi min 1 orang atau lebih
5.2 Pemegang program pernah mengikuti pelatihan (dalam 3 tahun
terakhir) dengan materi:
5.2.1 Microplanning
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.2 Supervisi Suportif
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.3 Pencatatan/Pelaporan PWS
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.4 Pencatatan/Pelaporan Logistik (SMILE)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.5 EVM (Effective Vaccine Management)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.6 KIPI
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.7 Penyuntikan yang aman
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.8 Petunjuk Teknis Pelacakan Bayi dan Baduta yang belum/tidak
lengkap imunisasi
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.9 CCEM (Cold Chain Equipment Management)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.10 Perawatan dan Perbaikan Cold Chain
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
5.2.11 Komunikasi Inter Personal/Konseling (KIP/K)
Jika jawaban Ya, Berapa orang yang sudah dilatih?...
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 12

B. PROSES
1. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) Aktual
Ya Tidak N/A
1.1 Apakah suhu vaccine refrigerator dicatat 2x sehari pada kartu suhu
setiap hari? (Lihat kartu suhu). Kartu suhu diletakkan di atas/di dinding
dekat vaccine refrigerator yang bersangkutan. Kartu suhu harus
disimpan minimal 3 tahun
1.2 Apakah hasil rekaman alat pemantau suhu kontinu dicetak dan dianalisa
setiap bulan (laporan grafik suhu ditanda tangani oleh supervisor)?
1.3 Apakah Freeze Tag masih menunjukkan Tanda Centang “” ?
Jika Freeze Tag menunjukkan Tanda Silang “X”, maka anjurkan untuk
melakukan uji kocok pada vaksin yang sensitif beku.
1.4 Apakah temperatur di dalam vaccine refrigerator memenuhi

7
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

syarat penyimpanan vaksin (2oC sampai 8°C) pada saat

kunjungan?
Suhu saat disupervisi ….....ºC
*berdasarkan alat pemantau suhu yang berada di dalam refrigerator
1.5 Apakah semua vaksin sensitif beku (DT, Td, DPT-HB-Hib, IPV, HB0,
PCV*, HPV*) tidak pernah terpapar suhu beku?
Catatan:
Periksa alat pemantau suhu kontinu dan alat pemantau paparan beku
1.6 Apakah ada keterangan tanggal dan jam pertama kali dibuka pada
semua vaksin sisa yang terbuka (pelayanan dalam gedung) di dalam
vaccine refrigerator?
1.7 Jika iya, apakah vaksin vial yang terbuka tidak melewati batas waktu
pemakaian?
1.8 Apakah vaksin yang pernah keluar dari vaccine refrigerator namun
belum digunakan, dipisahkan ke dalam dus vaksin tersendiri dan diberi
tanda khusus untuk digunakan lebih dahulu?
1.9 Apakah vaksin di dalam vaccine refrigerator disusun/disimpan sesuai
dengan standar?
- Vaksin Sensitif Beku: Td, DPT-HB-Hib, IPV, DT, HB0, (pilihan
PCV, HPV) jauh dari evaporator;
- Vaksin Sensitif Panas: BCG, Campak Rubela, Polio tetes (bOPV),
(pilihan JE) dekat dengan evaporator)?
1.10 Apakah semua vaksin dalam Vaccine Refrigerator dalam kondisi VVM
A dan/atau B?
1.11 Apakah di dalam Vaccine Refrigerator tidak dijumpai bunga es dengan
ketebalan > 0,5 cm ?
1.12 Apakah Vaccine Refrigerator hanya digunakan untuk penyimpanan
vaksin saja?
Keterangan:
-Tidak ada penyimpanan barang kebutuhan rumah tangga (contoh:
sayuran, buah, makanan dan minuman)
- Tidak ada penyimpanan obat-obatan, serum.
1.13 Apakah pemakaian semua vaksin dibawah ini sudah efisien? Catat
Indeks Pemakaiannya (IP):
DPT-
Td Campak- Polio
IP BCG HB- IPV PCV*
(BIAS) Rubela Tetes
Hib
Standa
r
Hasil
1.14 Letak Vaccine Refrigerator/Freezer dalam posisi rata, tegak sempurna
terhadap lantai
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 14

2. PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK Aktual

Ya Tidak N/A
2.1 Apakah semua vaksin dalam Vaccine Refrigerator dalam kondisi VVM
A dan/atau B?
Jika ditemukan VVM C dan D, sebutkan jenis vaksinnya: ….
2.2 Apakah semua vaksin dalam Vaccine Refrigerator dalam kondisi belum
expired/belum kadaluarsa.
8
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Jika ditemukan vaksin expired, sebutkan jenis vaksinnya: ….

2.3 Apakah terdapat dokumen perencanaan logistik yang tersusun dan
dilengkapi dengan anggaran untuk kegiatan di tahun berjalan?
(Lihat dokumen)
2.4 Selama 3 bulan terakhir tidak pernah terjadi kekosongan vaksin/stock
out . (Lihat buku stok vaksin)
2.5 Apakah dalam penerimaan dan pengeluaran vaksin memperhatikan
”VVM” dan tanggal kadaluwarsa (Early Expiry First Out dan First In
First Out)?
(Lihat catatan di buku stok vaksin/SBBK/Vaccine Arrival Report)
2.6 Apakah semua vaksin di dalam Vaccine Refrigerator keadaan baik
(belum expired/ kadaluarsa)
Catatan:
Vaksin kadaluwarsa harus dibuatkan berita acara pemusnahan dan
diletakkan di luar Vaccine Refrigerator
2.7 Apakah jumlah pelarut dan sesuai dengan jumlah ketersediaan vaksin
(BCG, Campak Rubela, JE) pada saat Supervisi?
2.8 Apakah jumlah dropper sesuai dengan jumlah vaksin Polio tetes?
2.9 Apakah ketersediaan ADS sesuai dengan ketersediaan vaksin (dosis)
pada saat Supervisi?
Catatan:
*Jumlah ADS yang tersedia harus minimal sama dengan jumlah dosis
vaksin
2.10 Apakah tersedia safety box dalam jumlah cukup?
(Bandingkan dengan jumlah ADS dan kapasitas safety box)
Catatan:
- Safety box 2,5 L maksimal 50 pcs ADS
- Safety box 5 L maksimal 100 pcs ADS
2.11 Apakah penyimpanan bahan habis pakai (ADS, kapas, alcohol swab)
dan bahan kering telah mengikuti standar penyimpanan logistik yang
berlaku, misalnya ditaruh di atas palet?
2.12 Apakah sudah ditetapkan stok maksimum dan stok minimum vaksin?
Catatan:
Puskesmas: minimum 4 minggu, maksimum 5 minggu
2.13 Apakah saat kunjungan, status stok vaksin rutin Puskesmas berada di
antara stok minimum dan maksimum?
2.14 Apakah permintaan vaksin ke kabupaten/kota telah mempertimbangkan
stok minimum dan maksimum?
2.15 Apakah terdapat jadwal untuk pengambilan vaksin ke kabupaten/kota?
2.16 Apakah ada kebijakan Puskesmas untuk mengurangi pemborosan
vaksin dengan mengurangi Wastage Rate dan meningkatkan IP vaksin?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 16

3. PELAYANAN IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
3.1 Apakah untuk pelayanan imunisasi, vaksin dibawa dengan
menggunakan vaccine carrier yang terisi cool pack (kotak dingin
cair)?
3.2 Apakah vaksin yang dibuka sesuai dengan jenis vaksinasi yang
akan diberikan pada saat pelayanan berlangsung?
Catatan:
9
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Tidak membuka vial baru jika vaksin belum habis

3.3 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu tentang
vaksin yang akan diberikan (nama, manfaat, dosis pemberian)?
3.4 Apakah petugas mencantumkan tanggal dan jam pembukaan vial
vaksin?
(Lihat bukti vial vaksin yang sudah dibuka)
3.5 Apakah vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat
mengambil vaksin dan memberikan imunisasi?
(Observasi saat petugas melakukan penyuntikan)
3.6 Apakah petugas tidak menyiapkan suntikan sebelum sasaran datang
(Prefilling)?
3.7 Apakah setelah menyuntik tidak melakukan penutupan kembali
jarum suntik (Recapping)?
3.8 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu tentang
kemungkinan reaksi yang timbul setelah imunisasi ?
3.9 Apakah alat suntik bekas pakai dimasukkan langsung ke dalam
safety box?
3.10 Apakah petugas sudah memberikan penjelasan kepada ibu bila si
anak harus kembali untuk mendapatkan imunisasi berikutnya?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 10

4. KEMITRAAN Aktual
Ya Tidak N/A
4.1 Apakah melibatkan program promosi kesehatan untuk kegiatan
promosi atau Demand Creation untuk imunisasi?
4.2 Apakah sudah ada kerjasama/kemitraan dengan minimal 3 dari
mitra dibawah ini:
a. Program terkait (KIA, Surveilans)
b. Instansi terkait (Sekolah, KUA, Kantor
Kecamatan/Kelurahan)
c. Tokoh Agama/Tokoh Masyarakat/Tokoh Adat
d. Fasilitas kesehatan swasta
e. Organisasi Kemasyarakatan (PKK, LSM, dll)
f. Relawan

4.3 Apakah Puskesmas mendapat dukungan berupa program kegiatan

atau dana dari pihak luar untuk mendukung program imunisasi?
Jika Ya, sebutkan nama pihak luar yang membantu: ……….
4.4 Apakah fasilitas kesehatan swasta di wilayah kerja Puskesmas
memberikan laporan pelayanan imunisasi rutin ke Puskesmas setiap
bulan?
4.5 Apakah dalam 6 bulan terakhir, Puskesmas melakukan supervisi
atau pengawasan pelayanan imunisasi ke fasilitas layanan swasta di
wilayahnya.
(Lihat dokumen tertulis kegiatan supervisi atau pengawasan).
a. Klinik Swasta
b. Bidan Praktek Swasta/Mandiri
c. Dokter Praktek Swasta

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual

Tanggal: Nilai Harapan 5
10
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

5. KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) Aktual

Ya Tidak N/A
5.1 Apakah terdapat materi KIE (Poster imunisasi, lembar balik/flip
chart, leaflet, standing banner, dsb-nya) di ruang pelayanan, ruang
tunggu, atau ruangan lainnya di Puskesmas?
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 1

6. MANAJEMEN Aktual
Ya Tidak N/A
6.1 Apakah ada SOP pemberian imunisasi yang dipasang di ruangan?
6.2 Apakah ada SOP kegawatdaruratan (mati lampu, kebakaran, banjir,
gempa dll) yang dipasang di ruangan?
6.3 Apakah ada SOP penangangan limbah medis yang dipasang di
ruangan?
6.4 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di dalam dan/atau di luar
gedung Puskesmas?
6.5 Apakah pelaksanaan pelayanan imunisasi sudah sesuai dengan
jadwal yang ditetapkan?
(Konfirmasi secara random sampling berdasarkan waktu pelayanan)
6.6 Apakah terdapat arsip/kumpulan laporan kegiatan program
imunisasi (minimal 3 tahun sebelumnya)?
(Lihat dokumen arsip baik manual atau digital)
Catatan:
(contoh laporan kegiatan program: laporan kegiatan BIAS;
laporan pencatatan suhu, dll)
6.7 Apakah ada kegiatan supervisi suportif yang dilakukan oleh dinas
kesehatan kabupaten/kota?
6.8 Apakah ada umpan balik yang tertulis untuk kegiatan supervisi
suportif dari dinas kesehatan kabupaten/kota?
6.9 Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk pemusnahan alat
suntik bekas pakai?
(Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama
dengan pihak ketiga)
6.10 Apakah ada penanganan limbah yang aman untuk pemusnahan
vial/ampul vaksin ?
(Lihat dokumen penanganan limbah atau dokumen kerja sama
dengan pihak ketiga)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 10

7. PENCATATAN DAN PELAPORAN Aktual

Ya Tidak N/A
7.1 Apakah setiap pemberian imunisasi pada setiap anak di catat di
kohort bayi, balita dan anak pra-sekolah, dan buku KIA?
7.2 Apakah buku kohort/register imunisasi diisi dengan benar: nama
anak, nama ortu, tanggal lahir anak, alamat lengkap, waktu
pemberian (tanggal, bulan dan tahun pemberian sesuai dengan jenis
antigen yang diberikan)?
(Lihat buku Kohort/Register Imunisasi)
11
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

7.3 Apakah pencatatan dan pelaporan cakupan imunisasi di Puskesmas

akurat?
Caranya:
Hitung kembali cakupan imunisasi Campak Rubela dan DPT-HB-
Hib1 dari buku register dan dari cakupan pelayanan swasta dalam
satu desa yang dipilih secara acak, minimal dalam 3 bulan terakhir
(A). Bandingkan dengan laporan cakupan yang tercatat di buku
rekapitulasi Puskesmas ke kabupaten dalam periode yang sama (B).
Gunakan tabel 1. Bila akurasi sama dengan 100%, berarti
pencatatan dan pelaporan cakupan akurat
Tabel 1.
Periode waktu tahun sebelumnya:
Bulan………………..s/d………………..Tahun………………..
(B) Rekap/ Camp
(A) Registrasi Laporan DPT- ak
Puskesmas HB- Rubel
Desa/ Hib1
a
Kel DPT- Campa DPT- Campa (A:B)
x (A:B)
HB- k HB- k-
Hib1 Rubela Hib1 Rubela 100% x
100%

Catatan:
Jawab Tidak, bila akurasi data “<” atau “>” 100%.
Temukan penyebabnya sebagai masukan untuk RTL
7.4 Apakah tersedia buku stok vaksin (manual/elektronik)?
Catatan:
Dapat menunjukkan data stok vaksin baik manual/elektronik
7.5 Apakah jumlah vaksin dalam vaccine refrigerator sama dengan
yang tercatat pada buku stok vaksin?
Untuk menentukan Ya/Tidak, cek dua jenis vaksin yang tersedia
berdasarkan urutan paling atas dengan menggunakan Tabel 2.
Tabel 2.

Jumlah Vaksin (Vial)

Vaccine
Vaksin Tercatat pada buku
Refrigerator/Cold
stok vaksin
Room/Freeze Room
BCG
DPT-HB-Hib
Campak Rubela
IPV
bOPV
7.6 Apakah laporan imunisasi dilaporkan tepat waktu?
Lihat arsip dokumen/email/WhatsApp dalam 3 bulan terakhir
(Puskesmas maksimal tanggal 5 tiap bulan)
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6

8. PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS Aktual

(Data cakupan 3 bulan terakhir) Ya Tidak N/A

12
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

8.1 Cakupan HB-0 < 24 jam

8.2 Cakupan BCG
8.3 Cakupan DPT-HB-Hib 1
8.4 Cakupan Polio Tetes 4
8.5 Cakupan DPT-HB-Hib 3
8.6 Cakupan IPV
8.7 Cakupan PCV
8.8 Cakupan HPV
8.9 Cakupan JE
8.10 Cakupan Campak Rubela 1 (Bayi)
8.11 Cakupan IDL: Imunisasi Dasar Lengkap (Bayi)
8.12 Drop out DPT-HB-Hib 1 - Campak Rubela 1
8.13 Cakupan Campak Rubela 2 (Baduta)
8.14 Cakupan DPT-HB-Hib 4 (Baduta)
8.15 Cakupan Td Kelas 2 (BIAS)
8.16 Cakupan Campak Rubela (BIAS)
8.17 Cakupan Status T2+ bumil
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 17

9. PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI Aktual

Ya Tidak N/A
9.1 Apakah dilakukan pemantauan desa UCI pada tahun lalu?
Bila Ya, catat hasilnya:
Jumlah desa: …..
Jumlah desa yang UCI: …..
9.2 Apakah dilakukan pemantauan status Td 2+ pada WUS ?
Bila Ya, catat hasilnya.
Jumlah desa: …..
Jumlah desa dengan cakupan status Td 2+ pada WUS >80%:
9.3 Apakah ada data/mapping desa risiko/bukan risiko TN?
(Berdasarkan scoring system)
9.4 Apakah ada pemetaan desa risiko tinggi campak?
Desa risiko tinggi campak:
Desa dengan cakupan campak rubela 1 <95% dan Penta 4 < 80%
selama 3 tahun berturut-turut atau pernah KLB campak/rubela pada
tahun sebelumnya atau endemis campak/rubela.
9.5 Apakah ada pemetaan/tren desa risiko tinggi polio?
Catatan:
Instrumen pemetaan akan disosialisasikan pada triwulan IV 2021
Supervisor menunjukkan/memberikan Definisi Risiko Tinggi Polio
9.6 Apakah setiap kasus KIPI dilaporkan dalam satu tahun terakhir
termasuk bila tidak ada kasus maka dilaporkan nihil (zero report)?
(Lihat arsip laporan atau lihat dashboard website keamanan vaksin
dari user Puskesmas)
9.7 Apakah Puskesmas menggunakan salah satu dari instrumen
pelacakan bayi dan baduta?
(My Village My Home (MVMH), daftar pelacakan, kantong
imunisasi, kotak pengingat, SMS/WhatsApp reminder)
9.8 Jika Ya, apakah terdapat laporan imunisasi kejar di wilayah yang
13
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

tidak mencapai minimal 80% IDL?

Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 8

10. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT Aktual

Ya Tidak N/A
10.1 PWS IMUNISASI (3 BULAN TERAKHIR)
10.1.1 Apakah puskesmas melakukan Pemantauan Wilayah Setempat
(PWS)?
(Lihat grafik PWS)
10.1.2 Apakah terdapat analisa risiko tinggi di wilayah kerja puskesmas
(peta, sasaran kelompok rentan, grafik cakupan)?
Catatan:
Kelompok rentan: daerah sulit/terpencil/kepulauan, imigran,
menolak, kumuh dan miskin
Puskesmas dapat menunjukkan salah satu bentuk analisa risiko
tinggi di tahun yang sama
10.1.3 Apakah ada strategi untuk memberikan pelayanan imunisasi di
kelompok risiko tinggi?
(Lihat dokumen perencanaan dan penganggaran; dan hasil kegiatan)
10.1.4 Apakah hasil analisis PWS dibahas dalam setiap pertemuan bulanan
di Puskesmas?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
10.1.5 Apakah ada tindak lanjut dari hasil pembahasan dalam setiap
pertemuan bulanan?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
10.1.6 Apakah Puskesmas menyampaikan rangkuman analisis PWS dalam
pertemuan mini lokakarya?
(Lihat catatan/ notulen pertemuan)
10.2 TRIANGULASI DATA
10.2.1 Apakah pada setiap persalinan oleh tenaga kesehatan diberikan
imunisasi HB-0 < 24 Jam (1 bulan terakhir)?
Catatan:
Jumlah persalinan oleh nakes:……..
Jumlah cakupan HB-0 < 24 Jam:……..
Penilaian Tingkat Puskesmas Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 7

TOTAL NILAI KESELURUHAN

SYARAT NILAI AKTUAL NILAI HARAPAN

A. INPUT
A1 FASILITAS FISIK RUANGAN 10
A2 KELENGKAPAN DALAM RUANGAN 5
A3 PEDOMAN IMUNISASI 9
A4 KETERSEDIAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 18
A5 SUMBER DAYA MANUSIA 12
B. PROSES
B1 COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 14

14
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

B2 PENGELOLAAN VAKSIN DAN LOGISTIK 16

B3 PELAYANAN IMUNISASI 10
B4 KEMITRAAN 5
B5 KOMUNIKASI, INFORMASI, EDUKASI (KIE) 1
B6 MANAJEMEN 10
B7 PENCATATAN DAN PELAPORAN 6
B8 PENGOLAHAN PWS DI PUSKESMAS 17
B9 PEMANTAUAN PROGRAM IMUNISASI 8
B10 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT 7
TOTAL NILAI 148

Penilaian Tambahan

Apakah ada peningkatan total Nilai Aktual pada Puskesmas yang disupervisi? Bandingkan hasil
rekapitulasi supervisi daftar tilik terakhir dengan hasil rekapitulasi daftar tilik sebelumnya dalam
Tahun Anggaran yang sama?

Skoring Supervisi Suportif

Total skor jika semua pertanyaaan dijawab ‘Ya’ adalah 100%

 60% : Tidak Baik
61% - 79% : Cukup Baik
>80% : Baik

Catatan:
Hasil skoring ini dapat menjadi salah satu indikator dalam menentukan Puskesmas untuk kunjungan
supervisi suportif pada periode selanjutnya.

RENCANA TINDAK LANJUT

(Tulis berdasarkan prioritas masalah)
No. Masalah diambil dari jawaban Rencana Tindak Lanjut
“Tidak” dan “Peralatan Rencana Tindak
Penunjang Program yang tidak Lanjut Tidak Langsung Target Waktu
sesuai” Penyelesaian

15
FORM: SS-02 DAFTAR TILIK SUPERVISI SUPORTIF/PROGRAM IMUNISASI/PUSKESMAS

Catatan Supervisor: Paraf:

EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

(Diisi pada kunjungan supervisi suportif berikutnya)
Daftar Rencana Tindak Lanjut yang Tidak Pelaksanaan
No.
Langsung Ya Tidak/Belum

Catatan Supervisor: Paraf:

Mengetahui, …………………, Tgl, …………………

Kepala Puskesmas Pelaksana Supervisi

(……………………..……………) (……………………………………)

16