Location Data (DEMO)

Note to assessors: Obtain as much of this information as possible before the on-site inspection begins.

L2 Facility details

L2.01 Supply chain level: L2.02 Administrative area:

L2.03 Facility name: L2.04 Unique code for this facility:

L2.05 Facility address:

L2.06 Telephone: L2.07 Fax number:

L2.08 Email: L2.09 Primary contact:

L2.10 Maximum temperature at site °C: L2.11 Minimum temperature at site °C:

L2.12 Facility assessment start date: L2.13 Facility assessment finish date:

L2.14 Assessed records start date: L2.15 Assessed records finish date:

L2.16 Assessment team members:

L2.17 Target eligibles: L2.18 Target population:

L3 Permanently employed staff in the facility

List permanently employed members of staff, including managers, storekeepers, administrators, drivers, cleaners, etc.

Name Job title Qualifications (see note 1) Experience (see note 2) Years in post
L3.01

L3.02

L3.03

L3.04

L3.05

1) Qualifications: Specify level of education: e.g. technical college vocational qualification, university first degree etc.
2) Experience: In particular record previous experience in the field of vaccine management.
598848173.xls 1 of 12 07/01/2022
 Scope: Full
Level: 1SP
Q no. PERTANYAAN EVM HASIL PANDUAN UNTUK PENILAI

E0 Lengkapi keterangan berikut sebelum melanjutkan ke pertanyaan lain

E0:01a Apa jenis peralatan rantai vaksin yang digunakan ?
[Pilih satu atau beberapa pilihan berikut)
A Freezer room dan atau coldroom digunakan untuk
menyimpan vaksin[Y, N]
B Freezer dan atau lemari es digunakan untuk menyimpan
vaksin [Y, N]
C Freezers atau lemari es digunakan untuk membuat
coldpack (kotak dingin beku) atau coolpack (kotak dingin
cair) [Y,N]
D Vaksin tidak disimpan pada tempat ini. Hanya
menggunakan coldbox atau vaksin carrier untuk
menyimpan vaksin sementara (Y,N)
Catatan
Jawaban pertanyaan ini secara otomatis akan berkaitan dengan pertanyaan
berikutnya.
Termasuk lemari es tenaga surya
Pilih 'Y' jika ada peralatan di tempat penyimpanan vaksin yang digunakan secara
specifik untuk membuat kotak dingin cair. Abaikan (jawab "N") terhadap lemari es
yang juga digunakan untuk menyimpan vaksin.
.Beberapa fasilitas kesehatan tidak mempunyai lemari es dan mungkin hanya
menggunakan coldbox atau vaksin carrier untuk penyimpanan vaksin untuk
pelayanan imunisasi. Dalam kasus ini pilih "Y" untuk pilihan D dan "N" untuk yang
lain.

E0:03a Apakah jenis peralatan yang digunakan untuk

pendistribusian vaksin pada tempat ini?
[Pilih satu atau lebih pilihan berikut)
A Cold box, vaccine carrier dan atau kontainer pasif lain? .kontainer pasif lainnya 'meliputi kontainer dg insulasi atau kontainer dg pallet. Ini
[Y,N] dapat digunakan di tingkat pusat dan provinsi.
B Kendaraan berpendingin.(Y,N)
Catatan

E2 Seluruh vaksin dan pelarut telah disimpan pada suhu yang sesuai dengan rekomendasi WHO.

E2:03a Dapatkah koordinator imunisasi atau petugas kesehatan Pengetahuan tentang suhu yang benar sangat penting. Jika koordinator imunisasi
menyebutkan suhu penyimpanan yang benar untuk setiap atau petugas kesehatan memberikan beberapa jawaban yang salah, nilai "tidak".
jenis vaksin ? (Y,N) Begitu juga :
1)Jika dia mengatakan bahwa vaksin serbuk kering disimpan pada -20°C catat
sebagai jawaban "ya". Meskipun WHO menyarankan penyimpanan vaksin ini pada
+2° to + 8°C, tetapi penyimpanan pada -20°C tidak merusakkan vaksin.
2)Jika dia mengatakan vaksin serbuk kering yang dikemas bersama pelarut
disimpan pada -20°C,jawaban ini harus dicatat sebagai "tidak".
3)Pada tempat pelayanan adalah benar jika semua vaksin disimpan pada suhu +2°
to +8°C

Catatan

E2:04a Apakah koordinator imunisasi atau petugas kesehatan Adalah penting bahwa koordinator imunisasi atau petugas kesehatan mengetahui
mengetahui jenis vaksin yang akan rusak pada suhu vaksin mana yang tidak boleh terpapar suhu di bawah 0 ° C. Adalah tidak penting
dibawah 0°C? [Y, N] bahwa mereka harus mengetahui secara pasti titik suhu beku dari setiap vaksin.

Catatan

E2:07a KONDISI: Jika ada peralatan pendingin

Apakah ada satu set lengkap catatan suhu manual untuk
setiap coldroom, freeze room, LE dan freezer selama
periode penilaian? [Y, N)
"Pertanyaan ini berlaku disemua fasilitas kesehatan dengan pendingin yang aktif.
Ini tidak berlaku pada fasilitas kesehatan di mana coldbox atau vaksin carrier
digunakan untuk menyimpan vaksin sementara.
Catatan manual diperlukan karena ini adalah satu-satunya cara untuk memastikan
bahwa suhu diperiksa paling sedikit dua kali sehari. 'Lengkap'berarti bahwa tidak
ada catatan atau lembaran suhu elektronik yang hilang selama periode penilaian
serta mencakup untuk setiap peralatan. "

Catatan

E2:11a KONDISI: Jika ada peralatan pendingin. Apakah catatan Catatan suhu tersebut harus disimpan untuk berbagai tujuan. Jika catatan tidak
suhu disimpan minimal selama 3 tahun? (Y,N) tersedia selama tiga tahun, lihat catatan yang disimpan sejak program imunisasi
mengadopsi EVSM atau EVM.

Catatan

E2:12a KONDISI : Jika terdapat peralatan dengan pendingin. Harus ada catatan tertulis dari analisa yang mengidentifikasi masalah dan tindakan
Checklist penilaian suhu yang diambil. Sebuah jaminan verbal tidak cukup.

A Apakah catatan suhu secara resmi dianalisa minimal
sekali sebulan untuk mengidentifikasi penyimpangan suhu
dan penyebabnya? [Y, N)
B Apakah telah dilakukan tindakan perbaikan secara
benar ? [Y, N, n / a jika tidak ada penyimpangan atau
kerusakan]
Periksa apakah catatan dianalisa dan dicatat. 'Penympangan' adalah jika suhu di
bawah +2 ° C atau di atas +8 ° C untuk LE vaksin.
Wawancara koordinator imunisasi . Diskusikan dan evaluasi tindakan perbaikan
yang diambil.

598848173.xls 2 of 12 07/01/2022
Catatan
E3 Cold room, Gudang Logistik dan transportasi cukup untuk menampung semua vaksin dan persediaan yang dibutuhkan untuk program .
E3:01a "KONDISI: Jika ada peralatan pendingin
Dengan menggunakan data dari jadwal kedatangan vaksin
tahunan (tingkat provinsi) atau jadwal pengiriman vaksin
tahunan (tingkat kabupaten), menentukan apakah
kapasitas tempat penyimpanan +2 ° C 8 ° C cukup untuk
siklus satu tahun, termasuk produk-produk lain dan vaksin
tambahan.
A Ukur kapasitas ruang+2°C to + 8°C dalam liter (dm³).
B Tuliskan perkiraan maksimal volume vaksin dalam liter,
tambah 10 %.
Catatan
E3:09a "KONDISI: Jika digunakan coldbox atau kontainer pasif
lainnya.
Dengan menggunakan data dari jadwal pengiriman vaksin
atau data sesi pelayanan luar gedung, tentukan apakah
kapasitas pendingin cukup untuk memenuhi tingkat
kebutuhan maksimum.
A Apakah kapasitas tempat pembuatan kotak dingin cair
cukup untuk memenuhi kebutuhan maksimum. [Y, N].
B Apakah cukup tersedia tempat untuk menyimpan kotak
dingin cair pada kondisi puncak? [Y, N].
Catatan
E3:10a KONDISI: Jika digunakan coldbox atau kontainer pasif
lainnya.
Dengan menggunakan data dari jadwal pengiriman
vaksin,tentukan apakah ada cukup kontainer pasif untuk
memenuhi tingkat permintaan maksimum.
A Apakah gudang menyimpan kontainer passive untuk
distribusi vaksin?[Y, N]
B Apakah kontainer pasif cukup? (Y,T , n/a jika kemasan
disediakan oleh tingkat lebih bawah).
Catatan
E3:11a KONDISI : jika terdapat peralatan pendingin .
Checklist rencana kontingensi tempat penyimpanan vaksin
A Apakah ada SOP memuaskan yang menetapkan rencana
kontigensi dalam hal terjadi kegagalan peralatan atau
kondisi darurat lainnya? [Y, T]
B Apakah ada keterangan yang rinci orang yang harus
dihubungi ketika terjadi keadaan darurat. (Y,T).
C Apakah staf tahu tindakan yang harus dikerjakan ketika
terjadi keadaan darurat ?(Y,T).
Catatan
Bangunan, peralatan rantai vaksin dan transportasi memungkinkan pasokan vaksin dan barang habis pakai berjalan dengan
E4
baik.
E4:03a Checklist bangunan gudang vaksin dan fasilitas
kesehatan.
598848173.xls
.Kumpulkan data, kemudian gunakan tools sidebar untuk menghitung.
Kapasitas gudang, dengan mempertimbangkan faktor utilisasi (nett volume), dapat
diterima jika lebih besar dari perkiraan volume maksimum dari vaksin yang akan
disimpan, +10%
Kumpulkan data , kemudian gunakan alat sidebar untuk melakukan
perhitungan.Harus tersedia kapasitas yang cukup untuk membuat kotak dingin cair.
Pembuatan kotak dingin cair kadang-kadang dapat berlangsung di fasilitas lain. Jika
hal ini terjadi, kapasitas fasilitas lainnya perlu diperiksa.
Kebutuhan puncak adalah jumlah maksimal kotak dingin cair yang dibutuhkan
dalam sehari.
Periksa total kapasitas kontainer pasif yang tersedia untuk menyimpan vaksin
dan bandingkan dengan jadwal pengiriman. Jika kontainer selalu disediakan oleh
gudang yang menerima pertanyaan ini tidak berlaku ,tetapi harus dinilai pada
tingkat berikutnya.
Jawab 'Y' jika gudang menyimpan stok kontainer pasif. Jika pengiriman dan
pengambilan tanggal bebeda, kontainer yang sama dapat digunakan untuk kedua
tujuan.
Jika beberapa kontainer sedang digunakan, periksa persediaan kontainer untuk
menetapkan jumlah yang harus ada.
"Rencana kontingensi yang sesuai dan spesifik, harus mencakup unsur-unsur
minimum sebagai berikut:
1) Mengidentifikasi sumber utama risiko (misalnya listrik mati, banjir, gempa bumi,
dll).
2) Mempersiapkan rencana kontingensi tertulis.
3) Menuliskan secara detail kontak person kondisi darurat di papan pengumuman
di gudang vaksin.
4) Petugas harus tahu bahwa suhu penyimpanan vaksin yang aman untuk SEMUA
jenis vaksin dalam keadaan darurat adalah +2 ° C sampai +8 ° C.
5 Mengidentifikasi setidaknya dua alternatif lokasi penyimpanan dingin. Periksa
lokasi tersebut untuk memastikan cukup besar, dikelola dengan baik, dan dapat
mempertahankan suhu yang benar.
6) Pastikan bahwa ada perjanjian tertulis dengan pihak penyedia tempat
penyimpanan alternatif. Pastikan tersedia dana apabila dibutuhkan
7).Rencana kontigensi tersebuit dilatihkan kepada koordinasi imunisasi dan
perusahaan (peneydia darurat) secara teratur.
.Penyimpanan vaksin disini termasuk pada puskesmas
3 of 12 07/01/2022
 A Apakah bangunan gudang vaksin cocok untuk iklim Sesuai berarti memenuhi satu kriteria berikut:
setempat? [Y, N]. 1) Suhu tidak terlalu dingin atau terlalu panas.
2)Pada musim kemarau dan hujan : Terdapat ventilasi dan terlindung dari
kebocoran air hujan.
3)Pada ilkim panas dan kering : Terdapat ventilasi atau AC. Terlindung dari debu

B Apakah atap bebas dari kebocoran? [Y, T].
C Apakah dinding luar bebas dari keretakan atau kerusakan
parah lainnya? [Y, N].
D Apakah jendela dan pintu luar dalam kondisi yang baik
dan keamanan terjamin (kunci)? [Y, N].
E Apakah lantai kering dan rata [Y, N].
F Apakah ada alat pemadam kebakaran yang telah diuji
dalam 12 bulan terakhir? [Y, N, n/a].
G Apakah sistem listrik memuaskan? [Y, N, n/a].
Untuk kebocoran atap : periksa noda bash pada langit-langit.
Lantai tidak boleh terlihat miring dan harus cukup rata.
Alat pemadam kebakaran harus diuji dan disertifikasi setiap tahun. Harus ada label
yang menujnjukkan tanggal pengujian.Alat pemadam kebakaran tidak selalu
ditemukan di fasilitas kesehatan kecil, jadi masukkan 'n / a'.
"Memuaskan 'berarti bahwa kabel, saklar, soket listrik dan fiting lampu dalam
kondisi baik dan aman ditempat yang tepat. Semua rangkaian harus benar di
"arde"kan.. Dalam sebuah inspeksi menyeluruhdari terminal listrik dapat diperiksa
dengan multimeter. Jika ada keraguan, lakukan pemeriksaan oleh tenaga
profesional.
Puskesmas mungkin tidak memiliki listrik. Jika hal ini terjadi, skor 'n / a'. "

H Apakah sistem pembuangan berfungsi (untuk air hujan

atau pembuangan air limbah)? [Y, N].
J Apakah Air conditioning berfungsi dg baik? [Y, N. Nilai 'n/a'
pada cuaca dimana AC tidak dibutuhkan
K Apakah sisrtem pemanas berfungsi dengan baik? (Y,N.
Nilai "n/a" pada cuaca dimana pemanas tidak dibutuhkan)

Catatan

E4:13a Kondisi : Apakah tersedia lemari es dan atau freezer.

Check list lemari es / freezer

A .Apakah semua freezer untuk menyimpan vaksin sesuai Periksa bahwa seluruh peralatan sesuai dengan iklim
dengan specifikasi dari WHO pada saat pemesanan,
termasuk zona iklim yang benar? (Y,N. Nilai n/a bila tidak
ada freezer)
B Apakah semua freezer mempunyai catatan suhu yang Catatan suhu yang kontinyu dalam freezer hanya direkomendasikan pada
kontinyu? [Y, N. Nilai n/a jika tidak ada freezer) penyimpanan primer (provinsi)
C Apakah semua freezer mempunyai thermometer yang Semua freezer harus memiliki termometer dial.
masih berfungsi dengan baik yang ditempatkan bersaman
dengan vaksin? [Y, N. Nilai n/a jikia tidak ada freezer].

D Apakah semua lemari es memenuhi specifikasi WHO
pada saat pemesanan, termasuk zona iklim Yang benar ?
[Y, N. Nilai n/a Jika tidak ada lemari es)
E Apakah semua ILR dilengkapi dengan keranjang vaksin?
[Y, N, n/a]
F Apakah semua LE mempunyai catatan suhu yang
kontinyu atau data logger atau indikator pembekuan?([Y,
N, n/a].
Periksa bahwa seluruh peralatan sesuai dengan iklim setempat. PIS dan PQS
pra-kualifikasi alat tertera dalam stiker tentang iklim setempat.
ILRs harus selalu dilengkapi dengan keranjang sehingga vaksin tidak menempel
dengan bagian bawah atau dinding karena ini dapat membekukan vaksin.
Catatan temperatur yang kontinyu atau data logger (tipe FridgeTag) penting pada
tingkat provinsi. Data logger diharapkan provinsi, kab / kota dan puskesmas.

G Apakah semua LE mempunyai termometer yang berfungsi

dan disimpan bersama dengan vaksin? [Y, N. Nilai n/a
jika tidak ada LE)
H Apabila menggunakan LE minyak tanah atau gas, apakah Persediaan cadangan cukup berarti setidaknya terdapat satu jerigen minyak tanah
tersedia cadangan minyak tanah atau gas yang cukup? atau setidaknya satu tabung penuh gas.
[Y, N, n/a].
J Jika dibutuhkan, apakah minyak tanah atau gas selalu
tersedia? [Y, N, n/a].
K Khusus pada iklim dingin : Apakah LE mempunyai (salah
satu) dilindungi dari cuaca dingin atau ditempatkan pada
ruangan dengan penghangat ?[Y, N. Nilai 'n/a' jika
perlindungan terhadap suhu dingin tidak dibutuhkan)

Catatan

E4:14a Kondisi : Jika terdapat peralatan pendingin. Periksa

peralatan pendingin

A Berapa jumlah peralatan pendingin yang ada (CR dan FR

dihitung sebagai 2, LE dan freezer dihitung masing-
masing 1)
B Berapa banyak dari unit pendingin tersebut yang bebas
CFC?
Catatan

E4:15a Generator. . Harus selalu tersedia generator coldroom pusat kecuali induk listrik benar-benar
dapat diandalkan dan / atau memiliki pasokan cadangan dari sebuah transformator
terpisah. Persyaratan yang sama berlaku pada tingkat provinsi yang dilengkapi
dengan coldroom. Generator tidak diperlukan di provinsi yang kecil , tingkat
kabupaten / kota dan puskesmas dimana digunakan ILR dan ada setidaknya 8 jam
listrik per hari. Generator juga tidak diperlukan di mana digunakan LE minyak tanah,
gas atau solar atau di mana fasilitas kesehatan menggunakan coldbox atau vaksin
carrier untuk menyimpan vaksin.

A Apaka generator dibutuhkan pada tempat penyimpanan Diinstall berarti genset sudah disambungkan ke seluruh peralatan dan akan
ini? [Y, N] berfungsi penuh ketika terjadi pemadaman listrik.

598848173.xls 4 of 12 07/01/2022
 B Apakah generator dipasangkan pada semua peralatan?[Y,
N]
Catatan
E4:16a Kondisi : Jika generator dibutuhkan dan telah terpasang :
Checki list generaor
A Apakah generaor bekerja dengan baik? [Y, N].
B Dapatkah generaor memenuhi kebutuhan listrik semua
peralatan yang tersambung pada penyimpanan vaksin?
(Y, N].
C Apakah tangki bahan bakar cukup besar ? (Y,N)
D Apakah tersedia cadangan bahan bakar yang cukup? [Y,
N].
E Apakah generator pada lokasi yang aman? [Y, N].
Catatan
E4:17a Apakah fluktuasi voltase begitu parah sehingga
membutuhkan peralatan pengatur tegangan (stabilisator)?
(Y, N, n/a jika yang digunakan adalah LE tenaga surya,
coldbox atau vaksin carrier)
Catatan
E4:18a Jika dibutuhkan alat stabilisator , check list pengatur
stabilisator :
A Berapa jumlah freezer rooms yang ada?
B Berapa jumlah freezer rooms tersambung dengan
stabilisator yang sesuai?
C Berapa jumlah cold room yang ada?
D Berapa jumlah cold room tersambung dengan stabilisator
yang sesuai?
E Berapa jumlah freezer, LE yang ada?
F Berapa jumlah frezeer, LE tersambung dengan stabilisator
yang sesuai?
Catatan
E4:21a Apakah jaringan telekomunikasi berfungsi dengan baik?
[Y, N . Nilai "N" jika tidak ada jaringan)
Catatan
E4:24a Check list : untuk kontainer distribusi
A Kondisi : Jika digunakan kontainer pasif .
Apakah kontainer pasif sesuai dengan specifikasi WHO?
([Y, N]
B Kondisi : Jika kenderaan berpendingin digunakan Apakah
menggunakan cold box sekali pakai atau cold box
beberapa kali pakai? [Y, N]
Catatan
E5 Pemeliharaan Gedung, Peralatan Rantai Vaksin dan Kendaraan sesuai rencana
E5:01a ceklist untuk rencana pemeliharaan gedung
A Apakah ada dokumen tertulis rencana pemeliharaan
gedung.( Y/N)
598848173.xls
Jika generator dipasang namun tidak diperlukan maka pertanyaan generator
tersebut dimatikan dan tidak perlu dijawab.
Tools sidebar dapat digunakan untuk membantu perhitungan ini.
Beban awal LE sistem kompresi jauh lebih tinggi daripada beban selanjutnya.
Mintalah petugas menghidupkan generator i untuk membuktikan bahwa generator
mampu mengatasi beban awal dari semua unit pendingin yang terhubung. Sistem
dirancang dengan "otomatis" ketika terjadi aliran listik PLN terputus, maka
generator hidup otomatis dan sebaliknya.
"Dianjurkan dapat bertahan selama 72 jam , tapi ini tergantung pada situasinya. Jika
pemadaman listrik pendek dan / atau bahan bakar sudah tersedia, kapasitas yang
lebih kecil dapat diterima.
Cara untuk menilai ini adalah sebagai berikut: 1)Memastikan waktu terpanjang
pemadam,an listrik selama periode penilaian. 2) Periksa konsumsi bahan bakar
generator ( dalam liter) per jam. 3) Periksa kapasitas tangki bahan bakar. Jika
kapasitas tangki / konsumsi per jam kurang dari pemadaman listrik terpanjang
maka kapasitas tangki terlalu kecil. "
Stabilisator untuk semua peralatan pendingin harus mampu mengatasi fluktuasi ±
15% informasi ini didapat dari petugas listrik atau perusahaan listrik setempat.
Jika tidak ada peralatan pendingin yang masuk kedalam kategori ini - misalnya
'freezer room', beri nilai 0 untuk peralatan dan 0 untuk stabilisator.
Mungkin hanya ada satu stabilisator pusat untuk tempat penyimapanan vaksin atau
beberapa pengaturan yang dibagi pada beberapa peralatan. Dalam kasus ini, beri
nilai untuk setiap peralatan yang menggunakan stabilisator dan buat komentar
pada kolom catatan .
Catatan: LE tenaga surya tidak memerlukan stabilisator. LE sistem absorpsi
memerlukan jenis stabilisator yang berbeda dengan yang dipakai untuk LE
kompresi. Hal ini perlu diperiksa selama pemeriksaan. ( daya stabilisator yang
dibutuhkan harus lebih besar dari peralatan pendingin yang dipakai)
Jaringan telekomunikasi termasuk telepon, internet dan radio. Setidaknya salah
satu dari ini harus berfungsi dengan baik.
Pasif kontainer meliputi coldbox, vaksin carrier.dan kontainer berpallet Lakukan
identifikasi produk dengan menggunakan katalog PQS atau PIS.
Tidak ada standar. Gunakan pertimbnagan untuk menilai kualitas. Yang paling
penting adalah cold box yang digunakan harus kuat.
Pertanyaan ini terutama tentang perencanaan pemeliharaan bangunan. Mungkin
gedung dalam kondisi baik melalui pemeliharaan informal ( tidak tertulis) pertanyaan
01:C dapat memfasilitasi kondisi ini.
Suatu perencanaan pemeliharaan gedung yang efektif harus mencakup berapa
tahun ke depan dan menetapkan jadwal pemeliharaan rutin seperti pengaturan
ulang tata ruang , pengawasan keamanan listrik, pemeliharaan alat pemadam
kebakaran, dll
5 of 12 07/01/2022
 B Apakah ada dukumentasi yang menunjukan bahwa Jika jawaban pertanyaan A adalah "No', maka jawaban untuk pertanyaan B harus
rencana pemeliharaan tersebut dijalankan. (Y/N) juga harus sama yaitu "No" . Kegiatan pemeliharaan gedung harus termonitor dan
tercatat.

C Apakah ada dokumentasi berupa foto atau video yang Jika program pemeliharaan berjalan baik, maka seharusnya gedung dalam kondisi
memperlihatkan upaya pemeliharaan dilakukan. ( Y/N) baik. Indikator pemeliharaan gedung yang tidak baik . Indikator pemeliharaan
gedung yang tidak baik meliputi lampu rusak, atap bocor, noda lembab, saluran
tersumbat, cat mengelupas, dll. Lihat jawaban E4:04a.

Catatan

E5:02a KONDISI : Apabila tersedia peralatan pendingin . Ceklist Pada konteks ini 'rencana pemeliharaan peralatan pendingin ' ada didalam b uku
rencana pemeliharaan peralatan pendingin. manual pemeliharaan peralatan pendingin yang dibuat oleh pabrik.kebutuhan dan
waktu rencana pemeliharaan sudah dapat diprediksi

A Apakah ada dokumen tertulis rencana pemeliharaan

peralatan pendingin.( Y/N)
B Apakah ada dukumentasi yang menunjukan bahwa
rencana pemeliharaan tersebut dijalankan. (Y/N)
C Apakah ada petugas khusus untuk melakukan
pemeliharaan rutin peralatan dingin. (Y/N)
D Apakah ada bukti bahwa lemari es telah dibersihkan dari
bunga es. (Y/N)
E Apakah ada bukti bahwa lemari es minyak tanah telah
dibersihkan. (Y/N, 'n/a)
F Apakah ada bukti bahwa air accu pada lemari es tenaga
surya dan panel telah di periksa dan dibersihkan. (Y/N,
n/a)
G Apakah semua panel tenaga surya sepenuhnya tidak
terhalang oleh gedung, pohon dan kabel tegangan tinggi .
(Y/N , n/a)
Catatan
Rencana pemeliharaan peralatan pendingin harus dicatat dalam buku/lembar
pencatatan pemeliharaan.
Pegawai tetap pada fasilitas ini harus ditugaskan secara resmi untuk melaksanakan
tugas-tugas dibawah ini. Mereka tidak boleh digantikan oleh pegawai tidak tetap
seperti petugas kebersihan.
Periksa bunga es pada evaporator atau bagian dalam lemari es.penumpukan bunga
es menandakan bahwa ada kebocoran atau rancangannya tidak bagus.
pemotongan secara berkala pada LE minyak tanah sangat penting. Cerobong asap
juga perlu dibersihkan secara teratur terutama terutama kualitas minyak tanahnya
tidak bagus.
Beberapa baterai basah tidak tersegel dan perlu untuk diperiksa secara teratur
kadar elektrolitnya dan ditambah dengan air accu. Semua panel surya harus
dibersihkan secara teratur untuk menjaga kinerja. Hal ini perlu dilakukan di daerah
berdebu dan negara yang mempunyai musim salju.
adanya penghalang dapat menurunkan kinerja dari panel surya. Masalah ini dapat
bertambah pada beberapa waktu kemudian misalnya karena pertumbuhan pohon,
pembangunan gedung baru dan pemasangan kabel.

E5:05a KONDISI: Apabila terdapat LE/Freezers untuk menyimpan Termasuk semua lemari es dan freezer pada tempat penyimpanan, kecuali yang
vaksin pada fasilitas ini . Ceklist pemeliharaan lemari es benar-benar rusak yang disimpan untuk suku cadang atau dibuang.
dan freezer sebagai berikut

A Berapa banyak lemari es dan freezer yang ada (semua Abaikan peralatan yang telah rusak. termasuk peralatan yang dihentikan sementara
jenis, termasuk tenaga surya)? karena tidak diperlukan. Periksa apakah alat tersebut masih berfungsi.

B Berapa banyak yang berfungsi dengan baik pada saat Periksa jika unit tidak beroperasi/berfungsi lebih dari 7 hari. Jika demikian, catat
pemeriksaan? dalam kolom catatan. Pada lemari es minyak tanah, periksa apakah sistem
pembakaran telah dipasang dengan benar.
Catatan

E6 Sistem Manajemen Stok dan Prosedur yang Efektif

E6:03a Apakah semua penerimaan vaksin dan pengiriman vaksin Pemakaian nomor batch dalam proses penerimaan dan pengiriman vaksin harus
dicatat dan setiap transaksi? (Y/N) dicatat terpisah .Jika tidak akan menyebabkan pencatatan stok tidak akurat.

Catatan

E6:04a Apakah pencatatan stok memuat informasi untuk semua

vaksin:
A Jenis vaksin. (Y,N)
B Kemasan vaksin (dosis) (Y,N)
C Jumlah yang diterima dalam dosis (Y,N)
D Pabrik pembuat vaksin ( Y,N)
E Nomor batch atau nomor lot (Y,N)
F Tanggal Kadaluarsa setiap batch vaksin (Y,N)
G Status VVM (Y,N)
H Tempat penyimpanan (Y,N, n/a) Catatan lokasi penyimpanan penting pada fasilitas penyimpanan yang besar.
Catatan

E6:05a Apakah pencatatan stok memuat informasi untuk semua

pelarut:
A Jenis pelarut (Y,N)
B Kemasan pelarut (dosis/vial/ampul) (Y,N)
C Jumlah yang diterima dalam dosis (Y, N)
D Pabrik pembuat pelarut (Y, N)
E Nomor batch atau nomor lot [Y, N]
F Tanggal kadaluarsa setiap batch pelarut [Y, N]
G Lokasi penyimpanan [Y, N, n/a] Catatan lokasi penyimpanan penting pada fasilitas penyimpanan yang besar.
Catatan

E6:07a Apakah format permintaan vaksin digunakan untuk Lihat SOP permintaan vaksin sebagai petunjuk yang benar. Nilai isi dari format yang
permintaan dan penerimaan (Y,N) ada dibandingkan dengan format pada SOP.
Catatan

598848173.xls 6 of 12 07/01/2022
E6:08a Apakah ada pemberitahuan efektif sebelum pengiriman
atau pengambilan vaksin? (Y,N)
Catatan
E6:09a Apakah stok yang tercatat pada buku dan atau stok yang
ada menunjukkan bahwa vaksin yang dikeluarkan sesuai
dengan prinsip EEFO? [Y, N].
Catatan
E6:10a Dapatkah pengelola rantai vaksin memahami prinsip
EEFO (misalnya karena kondisi VVM)? [Y, N].
Catatan
E6:13a Apakah gudang pengeluaran menyimpan surat bukti
penerimaan yang lengkap dari tingkat dibawahnya yang
lengkap untuk setiap pengiriman yang dilakukan selama
periode penilaian? [Y, N].
Catatan
E6:14a Apakah contoh yang diambil mewakili bagian penerimaan
yang menunjukkan bahwa pemeriksaan penerimaan
dilakukan dengan benar [Y, N].
Catatan
E6:15a Kondisi : Jika vaksin disimpan di fasilitas
Daftar tilik pengelolaan vaksin yang kadaluarsa dan
rusak :
A Apakah sistem manajemen stok dirancang untuk mencatat
vaksin dan pelarut karena kadaluarsa, beku atau terpapar
panas [Y, N)
B Jika "ya", apakah pencatatan tersebut menunjukkan
sistem dilakukan dengan benar? (Y,N) .nilai n/a jika tidak
ada yang rusak/hilang dalam periode penilaian)
C Apakah staff mengetahui yang kadaluarsa dan rusak
seharusnya diberi label secara jelas dan disimpan diluar
rantai vaksin sampai dimusnakan (Y,N)
D Jika"ya", apakah ada bukti bahwa prosedur itu diikuti
dengan benar (Y,N.nilai n/a jika tidak ada kerusakan/
kehilangan dalam periode penilaian)
Catatan
E6:16a KONDISI: Jika ada sistem yang berfungsi untuk vaksin
rusak atau kedaluwarsa.
Pilih salah satu vaksin sensitif beku. Tentukan berapa
banyak dosis terbuang selama periode penilaian karena
pembekuan atau paparan suhu panas.
A Masukan jenis vaksin :
B Catat jumlah dosis vaksin yang dipilih yang dikelola
selama periode penilaian
C Catat jumlah dosis vaksin pilihan yang dibuang karena
suhu penyimpanan yang salah.
Catatan
E6:17a Apakah fasilitas pembuangan dan prosedurnya sesuai
dengan WHO dan atau kebijakan nasional?(Y,N)
Catatan
E6:18a Apakah catatan vaksin yang dibuang disimpan minimal
tiga tahun terakhir atau jika untuk periode lebih singkat
sejak program imunisasi menggunakan EVSM atau EVM?
(Y,N)
Catatan
E6:19a Apakah telaah internal catatan kehilangan / kerusakan
yang dilakukan setidaknya dua kali setahun? [Y, N]
Notes:
E6:21a Perikasa kekosongan stok dan hal -hal terkait selama
periode penilaian :
598848173.xls
Efektif berarti bahwa sistem dipahami dan digunakan oleh gudang penerima dan
pengiriman atau pengambilan vaksin sudah sesuai jadwal.
Jika VVM yang sudah menunjukkan kondisi B, walau pun kadaluarsa masih jauh
vaksin tersebut harus dikeluarkan dan digunakan secepatnya . Penggunaan EEFO
lihat pertanyaan dalam E8:09.
Dalam penyimpanan di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/kota, catatan stok
vaksin harus mengandung data yang diperlukan untuk menunjukkan keseragaman.
Jika tidak, periksa stok vaksin secara fisik. Lebih mudah memeriksa stok vaksin di
fasilitas pelayanan kesehatan.
Jika VVM vaksin yang baru diterima menunjukkan kondisi B sementara stok vaksin
yang sebelumnya masih kondisi A, maka vaksin yang baru diterima harus digunakan
terlebih dahulu.
Gunakan pertimbangan. Jika periode penilaian baru saja berakhir, semnetara slip
penerimaan masih belum diterima kembali. Mungkin ada alasan yang dapat diterima
untuk keterlambatan tersebut . Hal terpenting adalah bahwa barang-barang yang
masuk harus diperiksa dan seluruh format harus ditandatangani oleh gudang
penerima vaksin.
Sama seperti pencacatan suhu, format dicurigai "benar" dapat meyembunyikan
suatu kelemahan. Jika vaksin yang disimpan terpisah untuk alasan apapun, maka
vaksin ini harus diabaikan.
Pertanyaan tidak berlaku jika tidak ada lemari es pada fasilitas pelayanan
kesehatan. sebagai contoh, penggunaan cold boxes dan vaccine carier di fasilitas
pelayanan kesehatan (puskesmas)
Jika vasin harus dibuang, maka pelarutnya juga harus dibuang. Kekeliruan ini akan
menyebabkan jumlah yang tidak sesuai.
Jika catatan stok menunjukkan tidak ditemukan kekurangan/kehilangan selama
periode penilaian, tanya petugas penyimpan vaksin untuk memastikan apakah hal
ini benar atau tidak.
Vaksin yang rusak harus diberi label dan disimpan diluar rantai vaksin untuk
menghindari salah penggunaan.
Periksa bahwa tidak ada vaksin rusak / kadaluarsa di tempat penyimpanan.
Abaikan pertanyaan ini jika petugas tempat penyimpanan melaporkan tidak ada
vaksin hilang/rusak.
Nilai 5 adalah hanya dicapai jika persentase vaksin yang hilang /rusak tidak lebih
dari 1 persen dari dosis yang dikeluarkan selama periode penilaian. Paparan
terhadap dingin harus dipastikan dengan uji kocok atau shake test. Paparan
terhadap suhu panas harus dipastikan dengan perubahan warna VVM.
Indikator ini hanya bisa dinilai jika catatan stok akurat, informatif dan benar. Jika
tidak catatan vaksin yang rusak maka nilainya 0.
Lihat pedoman pembuangan farmasi . WHO/EDM/PAR/99.2
Catatan: Jika tidak ada catatan tanyakan ke pengelola rantai vaksin dan buat
penilaian.
7 of 12 07/01/2022
 A Apakah stok vaksin tercukup selama periode penilaian
(tidak pernah kehabisan stok)? [Y, N]:
B Apakah tempat penyimpanan selalu mampu memenuhi
kebutuhan tingkat yang lebih rendah?(Y,N, Nilai n/a jika
ini adalah fasilitas pelayanan kesehatan)
Catatan
E6:22a Ceklist frekuensi penghitungan fisik :
A Masukkan rencana periode persediaan vaksin, dalam satu
tahun.
B Masukkan jumlah penghitungan fisik stok vaksin yang
dilakukan selama 12 bulan periode penilaian.
Catatan
E6:23a KONDISI: Jika vaksin disimpan pada tempat penyimpanan
ini.
Pilih salah satu contoh vaksin yang beku-kering dan
pelarut. Tulis nama.
A Lakukan penghitungan fisik vaksin terpilih Masukkan
jumlah dosis yang dihitung:
B Lakukan penghitungan pelarut terpilih. Masukkan jumlah
dosis yang dihitung:
C Periksa catatan stok untuk vaksin. Masukkan jumlah dosis
yang tercatat pada buku stok
D Periksa catatan stok untuk pelarut terpilih. Masukkan
jumlah dosis yang dicatat sebagai stock awal
E Nilai 4 jika perhitungan stok dan catatan sama dan jumlah
vaksin dan pelarut sama atau ±1% . Gunakan penilaian
anda untuk menilai antara 0 dan 4.
Catatan
E6:24a Kondisi : Jika tempat penyimpanan ini juga mengelola
logistik lainnya.
Pilih salah satu contoh logistik tersebut dan tuliskan
kedalam kotak dibawah ini :
A Pillih contoh logistik. Masukan nama
B Lakukan penghitungan fisik pada logistik tersebut
tuliskanlah jumlahnya
C cek catatan stok untuk logistik tersebut tuliskan jumlahnya
D Penilaian : Nilai 4 jika penghitungan stok dan catatan
sesuais. Gunakan penilaian saudara untuk memberi nilai
antara 0 sampai dengan 4.
Catatan
E6:25a KONDISI: Jika vaksin disimpan pada tempat penyimpanan
ini
Checklist untuk pengaturan penyimpanan vaksin:
A Apakah stok vaksin aman? [Y, N]
B Apakah label pada setiap peralatan rantai vaksin yang ada
berisi keterangan jenis vaksin, nomor batch dan bulan
kadaluwarsa [Y, N, n/a].
C Apakah kondisi penyimpanan vaksin benar ? [Y, N].
D Apakah vaksin disusun berdasarkan urutan EEFO, jenis
dan nomor batch? [Y, N]
E Apakah tempat penyimpanan vaksin bersih, kering dan
bebas dari binatang pengerat ? [Y, N]
Catatan
E6:26a KONDISI: Jika logistik lainnya disimpan pada tempat
penyimpanan..
Checklist untuk pengaturan tempat penyimpanan kering:
A Apakah logistik lainnya aman? [Y, N]
B Apakah logistik lainnya disimpan dengan benar? [Y, N].
C Apakah logistik lainnya disusun secara benar dan dan
menggunakan urutan EEFO ? [Y, N]
598848173.xls
Kekosongan terjadi bila permintaan atau kebutuhan untuk suatu jenis item, tidak
dapat terpenuhi sehingga bukan hanya pada kondisi sama sekali kosong. .Mungkin
terjadi kasus kekosongan (stokout) tetapi tidak mempengaruhi pengiriman, karena
vaksin yang baru sudah tiba sebelum dilakukan pengiriman. Pertanyaan B
mencakup hal ini.
Pengiriman ke tingkat t yang lebih rendah tidak berlaku di tingkat fasilitas kesehatan.
Pertanyaan tidak diperlukan jika tidak ada LE tempat penyimpanan vaksin pada
tempat penyimpan ini. Sebagai contoh, pada tempat fasilitas kesehatan yang
menggunakan coldbox dan vaksin carier.
Pusat harus melakukan penghitungan fisik minimal 4 kali setahun. Untuk tingkat
yang lebih rendah dan fasilitas kesehatan harus melakukan penghitungan pada saat
setiap penerimaan masuk.
Pertanyaan tidak diperlukan jika tidak ada LE tempat penyimpanan vaksin pada
tempat penyimpan ini. Sebagai contoh, pada tempat fasilitas kesehatan yang
menggunakan coldbox dan vaksin carier.
1) Jika selisih jumlah pelarut dan jumlah vaksin lebih dari 1% maka akan muncul
tanda "Mismatch (tidak sesuai) sebaliknya jika sesuai atau kurang dari 1 % " maka
akan muncul "Match" ( sesuai).
2) Jika catatan stok vaksin sama dengan perhitungan vaksin maka muncul tanda ='
Jika berbeda, maka akan muncul tanda 'Not =
Jika catatan stok pelarut sama dengan perhitungan pelarut maka akan muncul
tanda '='. Jika berbeda,maka akan muncul tanda =' .
Penilaian : idealnya, setiap hari perhitungan fisik dan pencatatan pada buku stock
harus selalu sama . tetapi akan ada perbedaan pada jam kerja jika pencatatan
stock tidak diperbarui segera, periksa dengan pengelola rantai vaksin. kadang kala
terjadi perbedaan jumlah pelarut dan vaksin dengan alasan yang dapat diterima,
antara lain : pengiriman jumlah pelarut lebih banyak dari jumlah vaksin . Oleh
karena itu, jika kelebihan/kekurangan pelarut lebih dari 1% menjadi masalah.
Penilaian: Lihat catatan untuk E6: 22a.
Pertanyaan tidak diperlukan jika tidak ada LE tempat penyimpanan vaksin pada
tempat penyimpan ini. Sebagai contoh, pada tempat fasilitas kesehatan yang
menggunakan coldbox dan vaksin carier.
Periksa label pada penutup freezers dan lemari es. Nilai " n/a"di mana label tidak
ditemukan.
Tidak ada vaksin sensitif beku yang disimpan dekat dengan evaporator pada
kamar dingin, disimpan dekat dengan lapisan es di ILRs atau disimpan dekat
dengan pelat evaporator lemari es. Tidak ada vaksin disimpan dipintu lemari es
rumah tangga.
Tanyakan pada pengelola rantai vaksin jika akan mempergunakan vaksin mana
yang akan pertama kali dipakai dan periksa apakah items ini memiliki tanggal
kadaluarsa terpendek.
'Benar berarti bahwa stok ditumpuk diatas rak palet sehingga mudah dijangkau dan
udah dibersihakan.
Jarum suntik memiliki kadaluwarsa dan sehingga harus dikelola sesuai urutan
EEFO. Tanyakan pada pengelola rantai vaksin jika akan menggunakan alat suntik
mana yang akan pertama kali dipakai dan diperiksa apakah items ini memiliki
kadaluarsa terpendek.
8 of 12 07/01/2022
 D Apakah tempat penyimpanan vaksin bersih, kering dan
bebas dari binatang pengerat ? [Y, N]
Catatan

E6:27a Apakah catatan stock disimpan dengan aman? [Y, N] Catatan harus disimpan dalam lemari arsip dan dikunci.

Catatan

E7 Efektifitas distribusi kesetiap tingkat administrasi

E7:06a Kondisi : Jika digunakan coldbox atau kontainer pasif lain . Apakah ada penilaian sistim monitoring suhu dalam kondisi suhu dalam perjalanan.
Lakuka penilaian pemahaman petugas terhadap Persiapan kotak dingin cair .
persiapan dan cara pengemasan vaksin carrier dan
kontainer pasif lainnya.

A Mengkondisikan kotak dingin cair sesuai dengan panduan

dari WHO (Y,N)
B Apakah pengemasan sudah sesuai dengan yang tertera
pada label alat atau ditetapkan pada SOP? (Y,N)
Cold boxes, vaccine carrier dan kontainer pasif dirancang untuk ditempati kotak
dingin cair ukuran tertentu. Kadang-kadang ukuran yang tepat tidak tersedia.
Dalam kondisi ini adalah penting bahwa petugas harus mengetahui apa yang harus
dilakukan.

Catatan

E7:08a Hanya untuk negara dengan musim dingin : Apakah .Merujuk kepada SOP pencegahan pembekuan.
petugas mengetahui bagaimana cara melindungi vaksin
dari pembekuan selama distribusi? (Y,N, n/a).
Catatan

E7:12a Nilai jumlah vaksin yang rusak akibat paparan suhu beku Adalah suatu hal yang sulit untuk melakukan penilaian, kecuali catatannya
atau panas selama distribusi : transparan dan jujur. Nilai 100 % adalah apabila tidak ada kerusakan. Jika terjadi
kerusakan, dan vaksin diganti dalam waktu yang tepat nilainya adalah nilainya 50%.

A Target EVM total kerusakan adalah lebih kecil dari 1%
(Nilai Y jika target tercapai, lainnya N).
B Kondisi : Jika target 1 % kerusakan vaksin terlewati.
Apakah kerusakan vaksin diganti dalam waktu yang tepat
(masuk akal)?(Y,N).
Jangka waktu yang wajar 'tergantung pada jenjang rantai vaksin dan interval
penerimaan serta tingkat kerusakan vaksin. Negara harus memiliki kebijakan yang
jelas untuk menutupi ini dan dilakukan penilaian terhadap kebijakan ini.
Jika tidak ada kebijakan yang tetap, gunakan penilaian. Misalnya, di tingkat
puskesmas, jika interval pengiriman 4 minggu, kemudian kerusakan diganti dalam
2 minggu , ini akan masuk akal. Jika interval penerimaan adalah 2 minggu,
kemudian satu minggu akan masuk akal.

Catatan

E8 Kebijakan tata kelola Vaksin yang sesuai telah dilaksanakan

E8:01a Kondisi : Jika vaksin disimpan pada tempat penyimpanan

ini. Nilai pengetahuan tentang shake test (uji kocok).

A Apakah koordinasi imunisasi atau petugas kesehatan Nilai pengetahuan petugas tentang uji kocok dan bandingkan dengan panduan
mengetahui cara melakukan uji kocok (Y,N) pelaksanaan.
B Apakah koordinasi imunisasi atau petugas kesehatan
mengetahui kapan harus melakukan uji kocok ? (Y,N).
C Apakah koordinasi imunisasi atau petugas kesehatan Nilai n/a bila anda yakin bahwa tidak ada kejadian selama periode penilaian yang
pernah melakukan uji kocok dalam 12 bulan terakhir ? (Y, membutuhkan uji kocok.
N. Nilai n/a jika tindakan uji kocok t tidak diperlukan)

Catatan

E8:02a Apakah koordinasi imunisasi atau petugas kesehatan "Pertanyaan ini hanya untuk menilai perilaku koordinasi imunisasi atau petugas
selalu menggunakan vaksin dan pelarut dari pabrik yang kesehatan.
sama dan ukuran dosis yang sesuai. (Y,N) Penilaian tentang pencatatan vaksin dan pelarut sudah dibahas dalam E6. "

Catatan

E8:03a Apakah pelarut selalu disimpan dalam rantai vaksin Penilaian hanya dapat dilaksanakan dengan cara melakukan observasi selama
sebelum dan selama pelayanan imunisasi ? (Y,N). pelayanan imunisasi.

Catatan

E8:04a Apakah vaksin yang telah dilarutkan dibuang seetelah 6

jam atau pada akhir sesi pelayanan imunisasi ? (Y,N)

Catatan

598848173.xls 9 of 12 07/01/2022
E8:05a Apakah tersedia petunjuk tertulis bagi koordinasi imunisasi
dan petugas kesehatan pembacaan VVM seperti poster
dan stiker ? (Y,N)
Catatan

E8:06a Apakah koordinator imunisasi atau petugas kesehatan Gunakan dummy VVM atau contoh stiker untuk menilai pengetahuan. Untuk Nilai
mengetahui cara membaca VVM ? (Y,N) "Y" semua yang bertanggung jawab pada fasilitas tersebut harus menjawab benar.

Catatan

E8:07a Apakah VVM pada semua vaksin yangterdapat pada LE,
coldbox atau vaksin carrier pada kondisi A atau B? (Y,N).
Vaksin dengan kondisi VVM C dan D tidak boleh disimpan pada LE. Hal yang sama
berlaku dimana vaksin disimpan pada coldbox atau vaksin carrier untuk pelayanan
imunisasi. Kondisi C dan D mungkin ditemukan pada coldbox atau vaksin carrier
yang dikembalikan dari tempat pelayanan yang jauh, vaksin tersebut harus
dimusnahkan.

Catatan

E8:08a Apakah koordinator imunisasi atau petugas kesehatan
menggunakan status VVM dalam pengelolaan vaksin
(misalnya menggunakan vaksin dengan kondisi VVM B
terlebih dahulu).
Cek pengetahuan koordinator imunisasi atau petugas kesehatan dengan
menggunakan metode berikut ini : Contoh 1 status VVM A, dengan masa
kadaluarsa pendek . Contoh 2 status VVM B, dengan kadaluarsa panjang .
Tanyakan vaksin mana yang terlebih dahulu harus digunakan. Jawaban yang benar
adalah : vaksin contoh 2

Catatan

E8:09a Apakah kebijakan multi dosis telah diterapkan ? (Y,N). Kebijakan penggunaan vaksin yang telah dibuka pada pelayanan didalam gedung
( mempunyai lemari es), dapat digunakan sampai dengan 4 minggu kecuali polio
hanya 2 minggu, Campak hanya 6 jam , BCG hanya 3 jam. Sedangkan vaksin sisa
dari pelayanan diluar gedung harus langsung dimusnahkan atau tidak boleh
digunakan lagi.

Catatan

E8:10a Kondisi. Jika kebijakan multi dosis sudah diterapkan . Pertanyaan ini hanya dikerjakan apabila kebijakan multi dosis telah ditepakan
Apakah koordinator imunisasi dan petugas kesehatan
dapat menjelaskan bagai mana penerapannnya
dilapangan. ( Y,N).
Catatan

E8:11a Kondisi. Jika kebijakan multi dosis sudah diterapkan . Tanyakan pada petugas kesehatan vaksin mana yang akan dipakai pada pelayanan
Apakah vaksin cair disimpan secara benar untuk berikutnya dan diverifikasi dengan catatan penggunaan vaksin . Periksa apakah ada
pelayanan selanjutnya.(Y,N) vaksin terbuka yang disimpan lebih dari waktu yang ditentukan.

Catatan

E8:12a Nilai laporan imunisasi secara periodik dan atau format
laporan lainnya yang digunakan untuk memantau
pemborosan vaksin. ( Beri nilai 0 bila laporan tidak
tersedia. Beri nilai dengan skala 1-4 bila terdapat laporan
resmi. Beri komentar untuk menjelaskannya.
Di tingkat puskesmas tingkat pemborosan mungkin tidak dapat dihitung namun
informasi yang dibutuhkan untuk perhitungan harus dikumpulkan dan dilaporkan ke
tingkat penyimpanan diatasnya ( kab/kota) sebagai contoh jumlah anak yang
dimunisasi, dosis yang digunakan, hilang,rusak atau kadaluarsa.

Catatan

E8:13a Ceklist penghitungan pemborosan vaksin Pada level nasional pertanyaan ini ditujukan pada kasubdit imunisasi.
A Apakah anda menghitung tingkat pemborosan (wastage
rate) dari tiap vaksin ? (Y,N)
B Apakah ada format standar yang digunakan untuk
mencatat pemborosan? (Y,N)
C Apakah ada cacatan lengkap dari pemborosan selama
periode penilaian ? (Y,N)
D Apakah data ini digunakan untuk memantau kinerja
pengelolaan vaksin? (Y,N)
Catatan

E8:14a Aapakah fasilitas ini mendapat kunjungan supervisi Tanyakan pada staff kapan kunjungan supervisi yang terakhir dan berapa kali
suportif secara berkala kunjungan ini dilakukan? Jawab 'Ya" bila hasil supervisi tersebut sesuai dengan
tingkat pengetahuan staff.
Catatan

E8:15a Ceklist limbah ADS Pertanyaan ini bukan pengganti dari penilaian pengelolaan limbah.
A Apakah ADS yang telah digunakan langsung dimasukan
kedalam safety box? (Y,N)
B Apakah potongan jarum ADS dibuang pada tempat yang
aman (lubang pembuangan jarum)? (Y,N)

598848173.xls 10 of 12 07/01/2022
 C Kondisi: Jika menggunakan safety box: Apakah Safety box Suhu tinggi berarti antara 650°C and 1,200°C. Pembakaran didalam lubang
dibakar dengan incinerator? )Y,N) pembakaran sampah tidak dibenarkan .
D Kondisi: Penggunaan safety box atau pemotongan jarum :
Apakah safety box atau potongan jarum dikubur secara
aman? (Y,N)
E Kondisi: Penggunaan safety box atau pemotongan jarum :
Apakah safety box atau potongan jarum dibawa ke tempat
pembuangan limbah diluar area fasilitas kesehatan? (Y,N)

Catatan

E8:16a Ceklist pemusnahan vaksin Hanya untuk 1 pilihan

A Pilihan 1: Vial yang telah digunakan atau rusak dikubur
dalam area fasilitas kesehatan? (Y,N)
B Pilihan 2: Vial yang telah digunakan atau rusak
dimusnahkan pada pembuangan limbah diluar area
fasilitas kesehatan? (Y,N)
C Pilihan 3: Apakah vial yang telah digunakan dan rusak
dilakukan sterlisasi dan dibuang di area fasilitas
kesehatan? (Y,N)
Catatan

598848173.xls 11 of 12 07/01/2022
598848173.xls 12 of 12 07/01/2022