LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian sebagai berikut :

Pilihlah jawaban dengan memberi tanda ( √ ) pada salah satu jawaban yang sesuai dengan gejala
yang dialami/dirasakan diri anda saat ini.

Identitas demografi

Nama Inisial :

Usia :

Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

No Responden :

1. Bagaimana Perasaan Bapak/Ibu, Saat Mengalami Asma

Militus ?

merasa cemas

merasa firasat buruk

takut akan pikiran sendiri

mudah tersinggung/marah

2. Setelah mengalami Asma ,bagaimana ketegangan bapak/ibu ?

mudah menangis

merasa gemetar atau lesu

 merasa mudah terkejut

tidak dapat berisitahat dengan tenang

3. Setelah Mengalami Asma ,Apakah Bapak/Ibu Takut Pada Sesuatu ?

Merasa Takut Pada Kambuhnya Penyakit

Merasa Takut Pada Tidak Sembuhnya Penyakit

Merasa Takut Pada Kondisi Fisik Yang Berdampak Buruk

Merasa Takut Pada Isu-Isu Teman

4. Setelah Mengalami Asma, Bagaimana Pola Pikir Bapak/Ibu?

Sukar berkonsentasi

Daya ingat menurun

Daya ingat buruk

Sering binggung

5. Setelah mengalami Asma, bagaimana pola tidur bapak/ibu?

merasa sulit memulai tidur

merasa tidurnya tidak nyenyak

mengalami bangun dengan lesu

sering terbangun pada malam hari

6. Saat mengalami Asma, apakah bapak/ibu merasa mengalami Perasaan depresi?

merasa hilangnya minat pada sesuatu

merasa berkurangnya kesenangan pada hobby

merasa sedih

merasa perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Saat mengalami diabetes militus ,apa yang dirasakan bapak/ibu secara

somatic/fisik (otot)?

merasa sakit dan nyeri di otot

merasa kesemutan

merasa sakit di badan pada malam hari

Merasa lemas/mudah lelah

8. Saat mengalami diabetes militus, apa yang bapak/ibu rasakan secara somatic/fisik

(sensorik)

merasa telinga berdenging

Muka merah atau pucat

merasa perasaan ditusuk-tusuk

merasa penglihatannya kabur

9. Saat mengalami Asma,bagaimana peredaraan darah dan kardiovaskuler (jantung)

bapak/ibu?

merasa berdebar/debar

merasa nyeri dada

Denyut nadi mengeras(takikardia)

merasa lesu atau lemas seperti mau pingsan

10. Saat mengalami diabetes militus, bagaimana pola pernafasan (respiratori)

bapak/ibu?

merasa tertekan atau sempit di dada?

merasa perasaan tercekik?

 sering merasa nafas pendek?

sering menarik nafas pendek/sesak?

11. Saat mengalami Asma, bagaimana saluran pencernaan (gastrointestinal)

bapak/ibu?

sulit menelan?

merasa sulit buang air besar

merasa perut terasa kembung

merasa mual/muntah?

12. Saat mengalami Asma, bagaimana sistem berkemih (urogenital) bapak/ibu?

sering buang air kecil

tidak dapat menahan buang air kecil

pernah merasakan sakit saat kencing

pernah kencing tanpa disadari

13. Saat mengalami Asma, bagaimana respon syaraf (autonom) di dalam tubuh

bapak/ibu?

merasa mulut kering

merasa mudah berkeringat

merasa kepala pusing

kepala terasa sakit dan terasa bulu-bulu berdiri

14. Saat mengalami Asma,bagaimana Tingkah laku

merasa gelisah
merasa tidak tenang

merasa jari gemetar

merasa lelah/lemas