FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-A5MWBR2E

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 25-06-2022
No. Tiket : P-A5MWBR2E
NIK : 5202021411920003
Nama Sasaran : ZULKARNAEN ADI SANGGANA
Tanggal Lahir : 14-11-1992
Faskes : LABUAPI - 23010901
Alamat : Nyerot, jonggat
No. Handphone : 081907578986
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Lalu Muhamad Hibzi ZULKARNAEN ADI SANGGANA

25/06/2022 10:33:23 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: