FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-5BI3TC26

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 25-06-2022
No. Tiket : P-5BI3TC26
NIK : 3315034406920003
Nama Sasaran : IKA RATNA CAROLIA
Tanggal Lahir : 04-06-1992
Faskes : LABUAPI - 23010901
Alamat : Nyerot, jonggat
No. Handphone : 082339409951
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Lalu Muhamad Hibzi IKA RATNA CAROLIA

25/06/2022 10:38:11 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: