FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-0XUL6DJD

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 25-06-2022
No. Tiket : P-0XUL6DJD
NIK : 5271030506630001
Nama Sasaran : SUPRIYANTO
Tanggal Lahir : 05-06-1963
Faskes : LABUAPI - 23010901
Alamat : Sapta marga, cakranegara
No. Handphone : 081339592426
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

Lalu Muhamad Hibzi SUPRIYANTO

25/06/2022 10:23:38 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: