CONTOH KUESIONER EVM

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Scope: FULL/Penuh
Tingkat : 1 PR
Pertanyaan Pertanyaan EVM Hasil Catatan bimbingan untuk penelaah
# (Q)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
E-0 Lengkapi pertanyaan untuk fasilitas spesifik ini sebelum melanjutkan
E0-01a Tipe peralatan cold chain yg Jawaban atas pertanyaan dan kemudian pindah
dipakai ditempat penyimpanan? ke indicator on atau off
Pilih salah satu
A Ruang freezer dan atau cold room
dipakai menyimpan vaksin (Y,N)
B Freezer dan atau refrigerator Termasuk LE tenaga surya
dipakai menyimpan vaksin (Y,N)
C Ruang freezer, Cold room,Freezer Pilih “Y” bila ada alat dalam gudang yg khusus
atau refrigerator dipakai dipakai untuk membekukan coolpack atau
membekukan coldpack atau mendinginkan coolpack. Abaikan LE/freezer
dengan kompartemen atau freezer/cold room yg
mendinginkan coolpack (Y,N)
juga dipakai simpan vaksin
Catatan:

E0-02a Dimana vaksin & pelarut, alat Umumnya alat suntik dan pelarut disimpan
suntik dan safety box disimpan. digedung terpisah-apa dikomplek simpan
Pilih hanya satu. vaksin atau lain- perlu dicek lokasi dan
A Hanya vaksin disimpan. Fasilitas bangunan. Alat suntik dan safety box masuk
tidak bertanggung jawab atas alat dalam rantai suplai imunisasi di tkt dibawah
suntik, safety box (Y,N) tempat simpan primer bila mereka
B Tempat vaksin dan gudang kering menerima langsung dari pabrik atau instansi
digedung yang sama? (Y,N) pemerintah lain. Produk ini sealu tersimpan
C Tempat vaksin dan gudang kering di jalur distribusi terendah dan tkt fasilitas
ditempat terpisah tapi dlm lokasi kesehatan.
yang sama? (Y,N)
D Tempat vaksin dan gudang kering
dilokasi terpisah ? (Y,N)

E0-03a Jenis peralatan apa untuk distribusi

dan/atau jemput vaksin ditempat
ini?
Pilih sat atau keduanya
A Coldbox, vaccine carrier dan atau Wadah pasif lain termasuk container
wadah pasif lain? (Y,N) berinsulasi gulung atau container yang
bertingkat. Ini biasa dipakai pada tkt primer
dan sub-nasional (regional)
B Mobil dengan pendingin (Y,N)
Catatan:

E0-04a Organisasi mana bertanggung Masukkan semua opsi yang sesuai.

jawab atas operasi kendaraan Kendaraan termasuk sepeda motor,
ditempat penyimpanan ini? mobil,truk, kapal dan pesawat
A Instansi pemerintah
(Y,N) Transpor berarti setiap jenis kendaraan ,
B BUMN, PPP atau kontraktor 3PL termasuk sepeda motor, mobil,truk, kapal
(Y,N) dan pesawat
C Tidak ada transport resmi ditempat PPP = public-private partnership.3 PL = third
penyimpanan ini (Y,N) party logistic contactor (kontraktor fihak
ketiga).
Transpor resmi adalah salah satu atau A dan
B keduanya.

Catatan:
E0-05a Rincikan semua jenis transport Daftar semua jenis trnaspor: dikelola
untuk distribusi/jemput ditingkat ini. pemerintah, BUMN atau swasta.
Pilih minimal 1 opsi.
A Sepeda motor (Y,N)
B Van, truk,mobil dg pendingin dll
kendaraan darat(Y,N)
C Pesawat (Y,N)
D Kereta api (Y,N)
E Kapal (Y,N)
F Lain lain, jelaskan dalam kolom
catatan (Y,N)
Catatan:

E1 prosedur sebelum pengiriman menjamin tiap pengiriman dari pabrik sampai ke gudang penerima dalam
keadaan baik beserta dokumen yg lengkap.
E1-01a Bagaimana vaksin disuplai ke Jawab semua sub-pertanyaan. Bisa ada
tempat simpan primer ini? lebih dari 1 jawaban=”Y” bila vaksin diterima
Pilih minimal 1 opsi. langsung dari pabrikdi lebih dari 1 tempat
A Lewat sumber PBB (mis.Unicef- simpan, masing2 tempat simpan bisa
SD/ PAHO) (Y,N) diakses sebagai tempat simpan primer.
B Dari gudang regional (Y,N)
C Langsung dari pabrik internasional Gudang distribusi regional yg melayani
(Y,N) sekelompok negara mungkin menjadi pola
D Donasi atau transfer dari negara dikemudian hari.
tetangga (Y,N)
E Langsung dr pabrik dalam negeri Donasi atau transfer dari negara tetangga
(Y,N) mencakup situasi dimana negara
dalamregion memiliki akses vaksin dengan
ED pendek. Untuk mencegah wastage yg
tidak perlu ini dapat ditransfer ke negara lain
untuk kegiatan imunisasi suplemen maupun
rutin.
Catatan:

E1-02a Apakah form VAR lokal berisi Untuk pemasok internasional lihat pedoman
semua prosedur kunci spt form Unicef-SD: Laporan kedatangan Vaksin
VAR Unicef Bag I –VII? (Y,N), bila Unicef di airport, pedoman untuk
tidak ada VAR, pilih N diselesaikan 2007. (Ini akan di link ke versi
final dari instrumen). Untuk pabrik dalam
negeri, bentuk VAR disesuaikan dengan
pengaturan distribusi lokal tapi harus
mempertahankan prosdur pemeriksaan yg
penting dalam VAR Unicef.
Catatan:

E1-03a Telaah semua VAR yg diterima Karena perbedaan vaksin dalam kepekaan
selama periode assessment terhadap suhu dan kemasan, hanya 1 jenis
A Berapa kali penerimaan vaksin vaksin yg harus dicantumkan dalam tiap
individual? VAR Dalam hal vaksin kombinasi harus
B Seharusnya ada VAR untuk tiap dipakai VAR yg terpisah untuk pengiriman
penerimaan vaksin individual. masing2 vaksin Untuk pengiriman DPT-HB
Catat berapa VAR yg sebenarnya + HiB satu VAR dipakai untuk DPT-HB dan
diterima satu VAR lagi untuk HiB mengingat
C Catat berapa VAR yg diterima diisi perbedaan kepekaan suhu dan
dg benar oleh supervisor pengemasan.
pengawas? Pelarut dan penetes harus dirinci dalam
VAR vaksin terkait yg dikirimkan.
Bila ada kekuarangan dalam pengiriman
(jumlah diterima tidak sesuai jl dlam packing
list) dari vaksin,pelarut dan penetes yg
kurang dan dikirim menyusul harus
menggunakan VAR harus melengkapi tiap
pengiriman.
”Inspection Supervisor” adalah istilah yg
dipakai dalam VAR Unicef. ”Copleted
correctly” berarti VAR Unicef bag III-VII atau
versi lokal terisi lengkap. VAR dan dokumen
penyerta (info sebelum pengiriman, sertifikat
lot release) harus diarsipkan bersama.
Catatan:

E1-04a Tentang vaksin individual yang
diterima
A Berapa banyak yg dl kondisi
terpapar atau rusak saat diterima?
B Berapa dari yg terpapar/rusak
ditindaklanjuti dg pemasok dl waktu
14 hari sejak diterima?
Terpapar atau rusak berarti bahwa indikator
yg menyertai pengiriman menunjukkan
paparan panas berlebih atau beku (VAR
Unicef bag V) dan atau terjadi kerusakan
fisik dalampengiriman (Part VI).
“Correctly followed up” berarti pemasok
secara resmi sudah dikontak dan
dipersiapkan untuk men-cek atau mengganti
vaksin.Bila semua pengiriman memuaskan ,
pertanyyan B tidak perlu.
Catatan:
E1-05a Tentang vaksin individual yg
diterima
A Berapa dokumen VAR tidak
lengkap yg menyertai pengiriman?
B Berapa banyak VAR tidak lengkap
ditindak lanjuti dalam waktu 14 hari
sejak diterima ?
Catatan:
E1- Kondisi: Bila datang dari
06a sumber internasional. Telaah
prosedur “lot release” selam
periode assessment.
A Berapa LOT vaksin individual
diterima selam periode telaah.
B Untuk setiap lot yg diterima
harus ada sertifikat lot release
dari BPOM Negara ybs atau
evaluasi lot oleh EMEA. Catat
jumlah yg sebenarnya diterima.
Catatan:
E1-07a Kondisi: Bila vaksin dari pabrik
local. Telaah prosedur lot release
yg dipakai untuk lot vaksin selama
periode telaah.
A Berapa lot vaksin individual yg
diterima selama periode telaah?
B Untuk tiap lot harus ada lot release
dari BPOM. Catat berapa yg
sebenarnya diterima.
Catatan:
E1-08a Kondisi: Bila vaksin di donasi atau
ditransfer dari Negara lain. Telaah
jlh sertifikat lot release dari vaksin
donasi/transfer selama periode
telaah
A Berapa banyak vaksin
donasi/transfer yg diterima selama
periode telaah
B Seharusnya ada sertifikat lot asli
untuk tiap lot yg diterima. Catat
jumlah yg sebenarnya diterima.
Dokumen penyerta harus berisi:
- airway bill atau waybill/surat jalan bagi
pemasok local .
- packing list
- invoice dan sertifikat lot release dari
BPOM
Kekurangan dari yg diatas berindikasi
dokumen tidak lengkap.
”followed up” berarti pemasok sudah
dihubungi dan mempersiapkan kelengkapan
dokumen.
Prosedur lot release: Mutu vaksin harus dijamin
oleh BPOM dinegara pembuat.BPOM harus
memberi lisensi produk dan mebolehkan beredar
berdasr lot. BPOM harus kontinu mengadakan
inspeksi berkala mengenai Cara Produksi Yang
Benar.dan memantau KIPI. BPOM negar ybs.
Ditempat pabrik mengeluarkan sertifikat lot release
untuk tiap batch setelah ditelaah secara rinci
dokumen dari pabrik ( bahan baku,inspeksi GMP,
protocol uji,dan hasil batch ybs.) yang bisa atau
tidak disertai pengujian. Negara pemesan yg tidak
ada BPOM dapat mengacu pada sertifikat ini.
Bagimanapun Negara tsb dapat memilih prosedur
lot release mereka sendiri.
Ada kasus dimana vaksin yg tidak dipakai dinegara
pembuat tidak dilisensi ditempat asal. Ini a.l. kasus
Opini scientific dibawah artikel 58 legislasi Eropa
dimana prosedur dibuat bersama WHO . Evaluasi
yg dilakukan oleh EMEA (european medicines
agency) setara dg produk yg dilisensi untuk
pemakaian pd masyarakat Eropa,namun karena
produk tidak dipasarkan di Eropa maka tidak bis
adiberikan kewenangan memasarkan. EMEA akan
meng evaluasi lot dan mengeluarkan yang setara
dg sertifikat Batch release. Negara pengimpor
dapat menggunakan “positive scientific opinion”
.untk melisensi vaksin tsb melalui BPOMnya.Lihat
http://who.int/imm_standards/vaccine_regulation/art
58_guidelines_0505.pdf.
Bila pengimpor tidak punya BPOM atau BPOM
tidak kompeten menganalisa dosier lisensi, dpat
diyakinkan bahwa mutu vaksin baik bila sudah
diprkualifikasi WHO( walau tidak dipesan melalui
badan PBB atau dilisensi oleh BPOM yang
berfungsi penuh atau positif dalam EMEA Scientific
Opinion.( Sumber WHO/QSS) .
--
Donasi dantransfer antar Negara harus
diperlakukan sama seperti semua vaksin
yang lain. Lot release diperlukan untuk jaga
mutu.
Catatan:
E1-09a Kondisi: Bila vaksin berasal dari
sumber internasional. Telaah
perjanjian dg Bea Cukai atau
BPOM.
kA Apakah pedoman kerja dg Bea
Cukai/BPOM memuaskan? (Y,N)
B Apakah SOP atau MoU merinci
prosedur dg Bea Cukai atau
BPOM? (Y,N)
C Apakah prosedur yg dinyatakan
dalam SOP atau MoU lengkap dan
rinci? Apakah prosedur dinyatakan
dalam (Y,N)
D Apakah perjanjian dipenuhi ? (Y,N)
Catatan:
E1-10a Kondisi: Bila vaksin berasal dari
sumber internasional. Apakah staf
Bea Cukai terlatih bagaimana
memeriksa vaksin? (Y,N)
Catatan:
E1-11a Kondisi: Bila vaksin berasal dari
sumber internasional. Apakah ada
ketentuan tertulis yg memadai
tentang rencana darurat sekiranya
ada kedatangan yang
tertunda/terlambat ? (Y,N)
Catatan:
E1-12a Kondisi: Bila vaksin berasal dari
sumber internasional. Apakah
kliring dari port d’enty umumnya
berlangsung > 24 jam?
Bila (Y), lengkapi Q 13, bila tidak
isi (N) dan lanjut ke Q 14.
Catatan:
E1-13a Kondisi: bila kliring vaksin
internasional > 24 jam. Ceklis cold
room di airport atau lintas batas:
A Apakah ada cold room 2-8 ⁰C
untuk simpan vaksin sebelum
dipindahkan ke tempat simpan
primer (Y,N)
B Apakah cold roomcukup luas untuk
menampung pengiriman
terbanyak ? (Y,N)
C Apakah cold room memakai
pemantau suhu kontinu (Y,N)
D Apakah cold room mempunyai
kunci yg aman? (Y,N)
E Apakah suhu dicek sedikitnya 2x
sehari dan 7 hari seminggu? (Y,N)
Catatan:
E1-14a Kondisi: Bila vaksin berasal dari
sumber internasional. Apakah
vaksin ditransportasi dari airport
atau lintas batas ke tempat simpan
primer dalam suhu terkontrol
(pendinginan pasif/aktif) (Y,N)
Memuaskan berarti ada hubungan
komunikas antara Bea Cukai dan atau
BPOM dan staf di tempat simpan primer.
Suatu SOP adalah cara terbaik untuk
merinci tanggung jawab para fihak.Mungkin
juga ada MoU . Bagaimanapun MoU tidak
berarti untuk operasional kecuali bila
dijelaskan tg jawab masing2 pihak.
Rinci dan lengap berarti SOP atau MoU
menyatakan tg jawab para pihak dan
sepakat waktunya. Bila mungki vaksin harus
keluar dari airport/pelabuhan < 24 jam
setelah tiba.
Sebab keterlambatan: 1) penerbangan
tertunda, 2) cold room airport/lintas batas
rusak, 3) transpor ke gudang primer
tertunda. Penrbangan tertunda merupkan tg
jawab pengangkut tapi bisa berpengaruh
pada keberadaan staf nasional untuk berada
pada kedatangan
--
Isue yg relevan adalah pengeluaran kiriman
dari tempat entri. Pada beberapa kasus
kliring bisa dilakukan di gudang primer tapi
proses ini bisa memekan waktu > 24 jam.
Ada kemungkinan vaksin tiba lewat darat.
Cold room airport umumnya cukup besar
untuk menampungkiriman vaksin. Cek
kapasitas hanay bila cold roomnya kecil.
”Kondisi suhu terkontrol” berarti vaksin
ditranspor dalam kontainer berinsulasi atau
kendaraan berpendingin. Pada yg pertama
sangat perlu agar cukup pendingin dalam
kontainer sampai tujuan akhir.Kontainer
transportasi harus punya pendingin yg
bertahanminimum 48 jam pada suhu 43 C
sejak saat pengemasan. Bila paparan
waktu-suhu ini dilampaui vaksin berisiko.
Referensi: Guidelines on the international
packaging and shipping of vaccines.
WHO/IVB/05.23.
Catatan:
E1-15a Apakah alat suntik dan safety box
dipesan langsung dari pemasok
atau pabrik ? (Y,N)
Catatan:
E1-16a Dari mana suplai dipesan?
A Lewat sumber PBB (mis.
Unicef/PAHO). (Y,N)
B Dari gudang distribusi internasional
(Y,N)
C Langsung dari pabrik internasional
(Y,N)
D Langsung dari pabrik dalm negeri
(Y,N)
Catatan:
E1-17a Kondisi: Bilasarana penunjang
berasal dari sumber internasional.
Periksa ceklis kliring Bea Cukai.
A Apakah perjanjian kerjasama
dengan Bea Cukai memuaskan?
(Y,N)
B Apakah ada dokumen yg merinci
prosedur kerja denga Bea? (Y,N)
C Aapakah prosedur terinci dan
lengkap dalam SOP/MoU? (Y,N)
D Apakah perjanjian ini ditaati? (Y,N)
Catatan:
E1-18a Telaah prosedur penerimaan dan
pemeriksaan suplai penunjang
(consumables)
A Apakah ada prosedur resmi untuk
memeriksa dan mencatat jumlah
sarana penunjang yang tiba? (Y,N)
B Apakah ada prosedur resmi untuk
memeriksa dan mencatat kondisi
sarana penunjang sebelum
diterima? (Y,N)
C Apakah ada prosedur resmi untuk
memeriksa dan mencatat nomer
lot, ED,tanggal pembuatan (bila
sesuai)? (Y,N)
Catatan:
E2 : Semua vaksin danpelarut disimpan sesuai rekomendasi WHO
E2-01a Ceklis pemantauan suhu
A Apakah selama 5 tahun terakhir
dilakukan studi monitoring suhu
secara sistematis? (Y,N)
B Apakah rekomendasi dalam studi
itu dilaksanakan? (Y,N)
Catatan:
E2-02a Bila ada ruang freezer atau cold
room.Ceklis dan pemetaan suhu
ruang freezer/cold room
A Berapa jumlah ruang freezer dan
Cold room yang ada?
B Berapa dari jumlah diatas yg punya
dokumen studi pemetaan suhu
yang lengkap?
Suplai dan distribusi komoditi (alat suntuik
dan safety box) tidak selalu jadi tg jawab
program imunisasi. Namun, produk ini
sangat penting sehingga penelaah harus
berupaya menelusuri ranati suplainya.
Jawab Ya bila komoditi diterima langsung
dari pemasok atau pabrik..
Lengkapi A sp D bila jawaban E1-15a
adalah “Ya”
“Memuaskan” berarti pengaturan kerjasama
ada dg Bea Cukai secara tidak resmi, tapi ini
penuhnya tergantung pada hubungan
pribadi. Idealnya ada MoU dengan Bea
Cukai yg menjabarkan tg jawab kliring
vaksin dan pengawasan secara benar saat
ada di port d’entry.
Sebagaimana dg vaksin, inspeksi dan
penerimaan alat suntik,safety box dll
merupkan langkah kunci dalam proses
pengadaan. Jadi harus ada prosedur
penerimaan yang benar.
Alat suntik memiliki no lot dan ED yg harus
dicatat dan dimasukkan dalam catatn stok
agar bisa EEFO sepanjang ranati suplai
didalam negeri.
Produk seperti Fridge tag mempunyai masa
hidup maksimum sebelum diaktifkan,
sehingga mempengaruhi masa hidup
setelah itu.jadi mereka harus didistribusikan
dan dipakai dg berdasarkan tanggal
pembuatannya.
--
Freezer/cold room harus dipetakan suhunya
wakti diperiksa.
1) Tetapkan suhu udara didalam dan
diluarnya saat kosong dan saat penuh.
2)tetapkan area yg tidak cocok untuk vaksin
seperti dekat coil pendingin.
3) tentukan hold ove rtime bila daya terhenti.
Pemetaan harus diulang bila dilakukan
perubahan seperti penambahan isi , hal
yang mempengaruhi sirkulasi udara atau
saat unit pendingin diganti.
Tanya apakah pemetaan pernah diulangi
dan dicatat dalam kolom “catatan”.
Catatan:
E2-03a Apakah petugas gudang/staf
menempatkan setiap vaksin sesuai
suhu yg benar? (Y,N)
Catatan:
E2-04a Apakah petugas gudang/staf
mengetahui vaksin yang disimpan
jenis mana rusak oleh suhu
dibawah 0 ⁰C? (Y,N)
Catatan:
E2-05a Apakah petugas gudan pernah
menerima pelatihan dalam
kelas/on the job bagaimana
mengelola vaksin? (Y,N)
Catatan:
E2-07a Kondisi: Bila ada peralatan
pendingin. Apakah ada set lengkap
pencatatan manual dari suhu untuk
tiap cold room, ruang freezer
lemari es vaksin dan freezer vaksin
selama periode telaah? (Y,N)
Catatan:
E2-08a Kondisi: Bila ada ruang freezer dan
atau cold room. Apakah ada set
lengkap lempeng suhu/ printout
data logger suhu untuk setiap
ruang selam aperiode telaah? (Y,N)
Catatan:
E2-09a Kondisi: Bila kemdaraan
berpendingin dipakai. Apakah ada
set lengkap catatan suhu atau
printout logger suhu utnuk masing2
kendaraan selama periode telaah?
(Y,N)
Catatan:
E2-10a Kondisi: Bila ada ruang freezer
atau cold room. Dari sample
catatan selama 7 hari apakah
catatan suhu/printout logger suhu
untuk tiap ruang sesuai dengan
catatan suhu secara manual ?
(Y,N)
Pengetahuan ttg suhu penyimpanan yg
tepat snagat penting. Bila responden
menjawab salah, skor “No”
Penting juga:
1) Bila dikatakan vaksin kering beku harus
disimpan pada (-) 20 ⁰C catat sebagai
”Yes”. Pedoman WHO sekarang adalah
menyimpan vaksin pada 2 – 8 ⁰C , tapi
simpan pada (-) 20 ⁰C tidak merusak
vaksin.
2) Bila dikatakan bahwa vaksin kering beku
yg dikemas bersama pelarutnya agar
disimpan pada (-) 20 ⁰C maka jawaban
harus di skor ”NO”
3) pada tingkat pelayanan benar bahwa
semua vaksin dapat disimpan pada suhu 2-
8 ⁰C
Sangat penting responden mengetahui
vaksin mana harus dihindarkan dari paparan
suhu dibawah 0 ⁰C. Tidak penting mereka
tahu suhu pembekuan yang tepat untuk tiap
vaksin.
Pelatihan harus minimum mencakup topik:
1) suhu simpan yg benar, 2) vaksin rusak
oleh pembekuan, 3) vaksin yang dapat
dibekukan, 4) vaksin yg harus dibekukan,
5) pembacaan VVM, 6) Uji kocok, 7)
Monitor suhu dg berbagai perlatan yg ada,
8) Penyimpanan pelarut, 9) Bagaimana
menyusun vaksin dl cold room, freezer
room, lemari es/freezer, 10)
Mengkondisikan icepack, 11) pengemasan
cold box/vaccine carrier
Pertanyaan berlaku untuk semua fasilitas
kesehatan denga pendinginan aktif. Ini tidak
berlaku untuk fasiitas kesehatandimana cold
box atau vaccine carrier dipakai menyimpan
vaksin untuk sementara.
Catatn manual penting karena ini
merupakan jalan satu2nya untuk yakin
bahwa suhu dicek sedikitnya 2x sehari.
“Lengkap” berarti tidak ada kehilangan
catatan atau print out elektronik dan bahwa
seluruh periode telaah harus mencakup
semua penggunaan.
Pertanyaan ini hanya berlaku pada fasilitas
kesehatan dengan freezer room dan atau
cold room.
Pertanyaan ini hanya berlaku pada fasilitas
kesehatan dengankendaraan berpendingin.
Secara acak ambil sample periode 7hari
untuk masing-masing (jangan periode yg
sama untuk masing-masing). Bandingkan
catatan pembacaan suhu 2x sehari
terhadap hasil ……………….
Catatan:
E2-11a Kondisi: Bila ada peralatan
pendingin. Apakah catatan suhu
disimpan secara aman selama 3
tahun terakhir? (Y,N)
Catatan:
E2-12a Kondisi: Bila ada peralatan
pendingin. Ceklis telaah suhu
A Apakah catatan suhu secara resmi
ditelaah tiap bulan untuk tahu
penyimpangan suhu dan
penyebabnya (Y,N)
B Apakah tindakan koreksi
dilaksanakan? (Y,N dan n/a bila
tidak ada penyimpangan)
Catatan:
E2-13a Kondisi: Bila ada ruang
freezer/cold room atau kendaraan
berpendingin. Apakah ada catatan
uji kalibrasi ynag menyatakan
bahwa semuanya dikalibrasi tiap
12 bulan? (Y,N)
Catatan:
E3-01a Kondisi : Bila ada peralatan
pendingin. Menggunakan data
jadwal penerimaan vaksin tahunan
(tingkat primer) atau jadwal
distribusi tahunan (tkt bawah)
untuk melihat apakah kapasitas
tempat simpan 2-8 ⁰C cukup untuk
simpan vaksin selama 1 tahun. Bila
perlu lihat juga untuk produk lain
dan vaksin suplemen.
A Hitung kapasitas nett untuk
penyimpanan 2-8 ⁰C dalam
Liter/m3
B Hitung perkiraan volume vaksin
dalam Liter/m3 ditambah 10 %
Catatan:
E3-02a Kondisi: Bila ada peralatan
pendingin. Menggunakan data
jadwal penerimaan vaksin tahunan
(tingkat primer) atau jadwal
distribusi tahunan (tkt bawah)
untuk melihat apakah kapasitas
tempat simpan (-) 20 ⁰C cukup
untuk simpan vaksin selama 1
tahun. Bila perlu lihat juga untuk
produk lain dan vaksin suplemen.
A Hitung kapasitas nett untuk
penyimpanan (-) 20⁰C dalam
Liter/m3
B Hitung perkiraan volume vaksin
maksimum maksimum dalam
Liter/m3 ditambah 10 %
Negara disarankan untuk menyimpan
catatan itu untuk dipakai dalam kebutuhan
penelusuran kembali. Bila catatan tidak ada
selama 3 tahun, telaah catatan yang ada
sejak program imunisasi menerapkan EVSM
atau EVM.
Seharusnya ada catatan tertulis dari
penelaahan ini yang meng-identifikasi
masalah dan mencatat tindakan yang
diambil. Penjaminan verbal tidak cukup.
Cek apakah catatan ditelaah dan dicatat.
“Penyimpangan” adalah bila suhu dibawah
+2°C atau diatas +8°C untuk cold room dan
LE vaksin, dan diatas -5°C untuk freezer
room atau freezer vaksin. Diskusikan dan
evaluasi tindakan perbaikan yg perlu.
Karena kalibrasi merupakanhal yang relative
rumit dan terkait proses teknis , hendaknya
coba dihindari dengan memilih alat pantau
suhu yang bisa mempertahankan masa
kalibrasinya untuk waktu lama atau dapat
dikalibrasi secara otomatis, mis. Dengan
mengganti sensor digitalnya. Untuk tingkat
pelayanan kalibrasi tidak praktis.
Bagaimanapun termometer “stem” dpat
menahan masa kalibrasinya dengan baik
dan Fridge-tag sudah terkalibrasi selama
masa hidupnya (2-3 tanhun. Dial
thermometer bi-metallic lebih cepat buth
kalibrasi dan sekarang tidak lagi masuk
PQS.
Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sidebar untuk menghitung
Kapasitas simpan, mengingat faktor
utilisasinya, dapat diterima bila > perkiraan
volume vaksin yang akan diterima
maksimum, + 10 % .
3859
336
Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sidebar untuk menghitung.
570 Kapasitas simpan, mengingat faktor
utilisasinya, dapat diterima bila > perkiraan
volume vaksin yang akan diterima
147 maksimum, + 10 % .
Catatan:

E3-03a Kondisi: Bila ada peralatan
pendingin. Menggunakan data
jadwal penerimaan barang habis
tahunan (tingkat primer) atau
jadwal distribusi tahunan (tkt
bawah) untuk melihat apakah
kapasitas tempat simpan kering
cukup untuk simpan selama 1
tahun.
A Hitung kapasitas nett ruang simpan
kering dalam Liter/m3
B Hitung perkiraan volume alat suntik
dan safety box maksimum
maksimum dalam Liter/m3
ditambah 10 %
Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sidebar untuk menghitung. Gudang kering
seringkali bertempat di bangunan yang
terpisah dan mungkin dipakai produk lain
selain alat suntik dan safety box imunisasi
dsb.. pertimbangan dan pencarian
keterangan diperlukan untuk menetapkan
kecukupan kapasitas. Abaikan pelarut dalam
perhitungan volume bila gudangkering
hanya dipakai untuk alat suntikdan safety
box.Pelarut seharusnya disimpan di rak
gudang vaksin.
Dengan mempertimbangkan factor
pemakaian, kapasitan simpan dapat
diterima bila > dari maksimum perkiraan
volume vaksin yang akan disimpan + 10 %..

Catatan:

E3-04a Apakah suplemen vaksin dan
barang habis disimpan ditempat
simpan sementara ? (Y,N)
Catatan:
Fasilitas sementara dapat berupa cold room
atau gudang komersial dengan lahan yg
disewa sementara. Atau bisa berupa fasilitas
pemerintah mis. Cold room airport.

E3-05a Kondisi: Bila ada tempat simpan Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sementara. Menggunakan data sidebar untuk menghitung
jadwal penerimaan vaksin tahunan
(tingkat primer) atau jadwal
distribusi tahunan (tkt bawah)
untuk melihat apakah kapasitas
tempat simpan 2-8 ⁰C cukup untuk
simpan selama 1 tahun. Kapasitas simpan, mengingat faktor
A Hitung kapasitas nett untuk utilisasinya, dapat diterima bila > perkiraan
penyimpanan 2-8 ⁰C dalam volume vaksin yang akan diterima
Liter/m3 maksimum, + 10 % .
B Hitung perkiraan volume vaksin
dalam Liter/m3 ditambah 10 %
Catatan:

E3-06a Kondisi: Bila ada tempat simpan Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sementara. Menggunakan data sidebar untuk menghitung
jadwal penerimaan vaksin
suplemen dan jadwal distribusi
vaksin suplemen untuk melihat
apakah kapasitas tempat simpan
(-)20 ⁰C cukup untuk simpan
selama 1 tahun.
A Apakah ada vaksinyg disimpan
pada
(-) 20 C ditempat ini? (Y,N) Kapasitas simpan, mengingat faktor
B Hitung kapasitas nett untuk utilisasinya, dapat diterima bila > perkiraan
penyimpanan (-) 20 ⁰C dalam volume vaksin yang akan diterima
Liter/m3 maksimum, + 10 % .
C Hitung perkiraan volume vaksin
dalam Liter/m3 ditambah 10 %
Catatan:

E3-07a Kondisi: Bila ada tempat simpan Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sementara dan alat suntik, safety sidebar untuk menghitung
box disimpan ditempat ini.
Menggunakan data jadwal
penerimaan barang suplemen (tkt
primer) dan jadwal distribusi vaksin
suplemen (tkt bawah) untuk melihat
apakah kapasitas tempat simpan
kering cukup untuk simpan selama
1 tahun.
A Hitung kapasitas nett untuk tempat Kapasitas simpan, mengingat faktor
simpan kering dalam Liter/m3 utilisasinya, dapat diterima bila > perkiraan
B Hitung perkiraan volume pelarut, volume vaksin yang akan diterima
alat suntik dan safety box dalam maksimum, + 10 % .
Liter/m3 ditambah 10 %
Catatan:
E3-08a Menggunakan data dari jadwal
pengiriman vaksin, tentukan
apakah kapasitas transport cukup
untuk tingkat kebutuhan puncak.
A Hitung kapasitas transpor nett
kendaraan dalam liter/m3.
B Hitung kebutuhan puncak dalam
liter/m3 ditambah 10 %.
Catatan:
E3-09a Kondisi: Bila cold box atau wadah
pasif lain dipakai.
Menggunakan data distribusi
vaksin atau data besar outreach,
tetapkan apakah kapasitas
pendingin cukp untuk memenuhi
tingkat kebutuhan.
A Apakah ada cukup kapasitas untuk
mendinginkan/membekukan untuk
kebutuhan maksimal? (Y,N)
B Apa ada cukup kapasitas simpan
untuk icepacks/coolpacks pada
kebutuhan puncak? (Y,N)
Catatan:
E3-10a Bila digunakan cold box atau
wadah pasif lain. Menggunakan
data jadwal distribusi vaksin,
tentukan apakah ada cukup wadah
pasif untuk memenuhi kebutuhan
puncak?
A Apakah gudang ini menyimpan
wadah pasif untuk distribusi dan
atau penjemputan? (Y.N)
B Apakah jumlah cukup? (Y,N, n/a
bila wadah dipasok oleh gudang
penerima)
Catatan:
E3-11a Kondisi: Bila ada peralatan
pendingin. Ceklis rencana darurat
gudang vaksin.
A Apakah ada SOP yang memadai
mengenai tindakan darurat bila
peralatan tidak berfungsi atau
keadaan darurat lain? (Y,N)
B Apakah info kontak yang rinci
terpasang di gudang vaksin? (Y,N)
C Apakah staf tahu apa yg harus
dilakukan dalam keadaan darurat?
(Y,N)
Catatan:
Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sidebar untuk menghitung
Kapasitas simpan, mengingat faktor
utilisasinya, dapat diterima bila > perkiraan
volume vaksin yang akan diterima
maksimum, + 10 % .
Kumpulkan data lokasi lalu pakai tool
sidebar untuk menghitung . Seharusnya ada
cukup kapasitas untuk
pembekuan/pendinginan untuk membuat
alur pemakaian yg cukup dari cold
pack/coolpack.
Pembekuan coldpack atau pendinginan
coolpack kadang2 dilakukan di fasilitas lain.
Bila demikian, perlu dicek kapasitas fasilitas
yag lain tsb.
“peak demand” / kebutuhan puncak adalah
bobot maksimum dari icepack/coolpack
yang dibutuhkan dalam 1 hari.
Cek kapasitas simpan vaksin dari wadah
vaksin pasif dan bandingkan dg jadwal
pengiriman. Bila kontainer selalu disediakan
oleh gudang penerima pertanyaan ini tidak
relevan tapi harus tetap ditelaah pada rantai
suplaidi tingkat bawahnya.
Jawab 'Y' bila gudang menyimpan
beberapa wadah pasif. Bila tanggal
pengiriman dan penjemputan tidak sama,
container yg sama bisa dipakai untuk
keduanya.
Bila beberapa container dipakai, cek
inventaris container untuk menetapkan
berapa yang harus ada.
Rencana darurat itu spesifik berdasarkan
konteksnya, tapi harus mengandung elemen
minimum sbb:
1) Identifikasi sumber masalah besar
beresiko (mis. Listrik padam, banjir, gempa
dsb).
2) Siapkan rencana darurat (tertulis).
3) Daftar kontak pasca darurat ditempel di
papan gudang vaksin.
4) Staffharus mengetahui suhu
penyimpanan darurat dari semua vaksin
adalah +2°C to +8°C.
5) Identifikasi sedikitnya 2 alternatif lokasi
simpan dingin. Periksa keduanya untuk
meyakinkan kecukupan luas, dikelola dg
benar, bisa mempertahankan suhu yg benar.
6) Pastikan ada perjanjian tertulis dg
penyedia keadaan darurat yg dipilih secara
tertulis. Bila perlu membayar, pastikan
bahwa biaya bisa terbayar.
7) Secara teratur lakukan latihan rencana
darurat dg staf gudang dan penyedia jasa
darurat.
E4: Bangunan, peralatancold chain dan transpor yang memungkinkan vaksin dan rantai suplai berfungsi dg
baik
E4-01a Ceklis gudang vaksin Lokasi aman memerlukan komplek berpagar
A Apakah kendaraan yg melakukan yg dijaga atau dipantau selama 24 jam
distribusi bis dg mudah
menjangkau gudang? (Y,N)
B Apakah lokasi aman? (Y,N)
Catatan:

E4-02 Kondisi: Gudang kering terletak --

a ditempat terpisah. Ceklis lokasi
gudang kering
A Apakah kendaraan pendistribusi
mudah menjangkau gudang
penerima? (Y,N)
B Apakah lokasi aman? (Y,N)
Catatan:

E4-03a Ceklis gudang vaksin atau gedung Tempat simpan vaksin dalam konteks ini
fasilitas kesehatan. termasuk fasilitas ditempat pelayanan.
A Apakah bangunan gudang vaksin ”Sesuai” berarti salah satu dari :
sesuai untuk cuaca setempat? 1) iklim dingin/sedang: Secara thermal
(Y,N) terinsulasi dan dipanaskan.
B Apakah genteng bebas bocor? 2) Iklim panas, basah: ventilasi alamiah
(Y,N) atau dg air condition. Terlindung dari
C Apakah dinding luar bebas retakan hujan.
atau kerusakan? (Y,N) 3) Iklim paans, kering: ventilasi alamiah
D Apakah jendela dan pintu luar atau air condition dan/atau terlindung secara
dalam keadaan baik dan aman? pasif terhadap panas berlebih dan terlindung
(Y,N) dari debu.
E Apakah alntai kering dan datar? Kebocoran atap: cek bekas bocor di langit2.
(Y,N)
F Apakah ada alat pemadam
kebakaran dan apa diuji dalam 12
bulan terakhir?
G Apakah saluran listrik memadai? “Tingkat memadai” : lantai tidak boleh miring
(Y,N) dan harus rata untuk truk palet beroda kecil.
H Apakah saluran pembuangan dan Reasonably level': The floor should not be
talang air berfungsi? (Y,N)
Alat pemadam harus diuji dan disertifikasi
J Apakah sistem air condition
tiap tahun. Harus ada label pada setiap
berfungsi? (Y,N, n/a bila cuaca
pemadam berisi tanggal pengujian,
tidak perlu AC)
pemadam kebakaran jarang ditemui di
K Apakah sistem pemanas udara
fasilitas kesehatankecil sehingga skor n/a.
berfungsi? (Y,N, n/a bila cuaca
“memuaskan berarti semua kabel, sekring,
tidak perlu alat pemanas)
cok listrik dan fitting dalam kondisi baik dan
terpasang dg baik. Semua sirkuit terhubung
“aarde”. Pada inspeksi penuh aarde pada
cok dapat diperiksa dg tester cincin. Bila
diragukan inspeksi yg professional harus
dilakukan.
Fasilitas ditempat pelayanan mungkin tidak
ada listrik. Bila demikian skor n/a.

Catatan:

E4-04a Kondisi: Gudang kering terpisah. Bila ada lebih dari 1 bangunan, pakai ceklis
Buat ceklis bangunan. ini dan cakup semuanya dalam kolom
A Apakah bangunan gudang kering “catatan”
sesuai untuk cuaca ditempat? (Y,N) “suitable”/ sesuai berarti  lihat pertanyaan
B Apakah atap bebas bocor? (Y,N) terdahulu
C Apakah dinding luar bebas retakan
atau kerusakan? (Y,N)
D Apakah jendela dan pintu luar
dalam keadaan baik dan aman?
(Y,N)
E Apakah lantai kering dan datar?
(Y,N) Pemadam kebakaran harus diuji dan di
F Apakah ada alat pemadam sertifkasi setiap tahun. Harus ada label pada
kebakaran dan apa diuji dalam 12 setiap unit berisi taggal pengujian.
bulan terakhir?
G Apakah saluran listrik memadai? Beberapa fasilitas kesehatan mungkintidak
(Y,N) punya daya listrik.
H Apakah saluran pembuangan dan
talang air berfungsi? (Y,N)

J Apakah sistem air condition

berfungsi? (Y,N, n/a bila cuaca
tidak perlu AC)
 K Apakah sistem pemanas udara
berfungsi? (Y,N, n/a bila cuaca
tidak perlu alat pemanas)
Catatan:

E4-05a Kondisi: Bila ada peralatan
pendingin. Ceklis ruang tempat
peralatan pendingin
A Apakah cukup ruang untuk
memelihar peralatan? (Y,N)
B Apakah ventilasi ruangan cukup?
(Y,N)
Catatan:
Kebutuhan ventilasi tergantung cuaca dan jenispendingin yg
dipakai. LE, freezer, cold /freezer room dengan unit pendingin
monoblok memancarkan panas kedalamruangan sehingga harus
ada ventilasi yg cukup. Unit pendingin jenis split memancarkan
panas keudara luar sehingga mencegah panas didalam ruang
dingin.ventilasi alamiah paling baik bila sedikit udara masik dan
pengeluaran udara yang tinggi , sebaiknya pada dua sisi
berseberangan dalam ruangan dingin.
Catatan: Ventilasi hanya mengurangi panas dalm ruang dinginbila
udara diluar lebih dingin dari didalam.Saat siang hari dimusim
panas ventilasi alamiah menaikkan suhu dalam ruangan. Dalam
cuaca semacam itu palingbaik menndinginkan ruangan secara
alamiah.

E4-06a Kondisi: Bila memakai cold box Agak sulit menelaah suhu ruang pengemasan karena tergantung
cuaca, pola konstruksi ruangan dan saat penelaahan. Pada suhu
atau wadh pasif lain. Ceklis ruang sedang kemungkinan besar tidak ada masalah. Pada musim dingin
pengemasan. winter/musim panas sedang , keberadaan system pemanasan
harus dipastikan ada pada suhu yang benar. Pada musim
A Apakah ruang pengemasan dekat dingin/musim panas summer didaerah continental pemanasan
diperlikan pada winter dan aircondition dimusim panas summer.
ruang tempat peralatan pendingin?
Dalam cuaca panas dan lembab suhu dalam ruang Umumnya
(Y,N)
B Apakah freezer untuk icepack atau sama dg suhu luar yg tertutup bayangan
kecuali kalau memakai aircondition.
coolpack dekat ke ruang
pengemasan? (Y,N)
C Apakah ada cukup ruang untuk
mengkondisikan icepack? (Y,N, n/a
bila coolpacks atau panel dalam
dipakai, atau bila design wadah
tidak memerlukan icepack yg
dikondisikan)
D Apakah wadah yg kosong disimpa
dalam/dekat ruang pegemasan?
(Y,N, n/a bila wadah disediakan
oleh gudang penerima)
E Apakah cukup ruang untuk
mengemas vaksin kedalam
kontainer/wadah? (Y,N)
F Apa ada cukup ruang utnuk
menepatkan container yang sudah Fasilitas cuci tangan yg berfungsi artinya air
dikemas? (Y,N) dingin keluar melalui kran.
G Apakah ada fasilitas cuci tangan
didalam/dekat ruang pengemasan?
(Y,N)
H Apakah suhu ruang pengemasan
bisa diatur antara 15 – 25 ⁰C
sepanjang tahun? (Y,N)
J Apakah ruang pengemasan
terlindung dari sinar matahari
langsung? (Y,N)
Catatan:
E4-07 Kondisi: Bila menggunakan ---
a berpendingin. Ceklis ruang
pengemasan
A Apakah ruang pengemasan dekat
dg ruang peralatan pendingin?
(Y,N)
B Apakah kotak distribusi atau krat
distribusi disimpan dalam/dekat
ruang pengemasan ? (Y,N)
C Apakah cukup ruang untuk
mengemas vaksin yg diminta untuk
dikemas dalam karton distribusi
atau krat distribusi? (Y,N)
D Apakah vaksin yg sudah dikemas
dapat langsung dimuat dalam
kendaraan berpendingin? (Y,N)
E Apakah ada fasilitas cuci tangan
didalam/dekat ruang pengemasan?
(Y,N)
F Apakah suhu ruang pengemasan
bisa diatur antara 15 – 25 ⁰C
sepanjang tahun? (Y,N)
G Apakah ruang pengemasan
terlindung dari sinar Mtahari
langsung? (Y,N)

Catatan:
E4-08 Ceklis kantor penanggung jawab
a gudang penyimpanan
A Apakah kantor dekat tempat
simpan vaksin, ruang pengemasan
dan tempat muat barang? (Y,N)
B Apakah ruangan kantor cukup
luas? (Y,N)
Catatan:
E4-09a Penyimpanan vaksin: Ceklis
tempat penyimpanan tingkat
sekunder.
A Apakah ada cukup ruang untuk
pelarut? (Y,N)
B Apa cukup ruang untuk simpan
kardus/krat pengemas? (Y,N)
C Apa ada cukup ruang untuk cold
box atau wadah pasif? (Y,N, n/a)
D Apa ada cukup ruang untuk barang
habis pakai (spareparts, indicator
suhu beku,ATK) ? (Y,N)
Catatan:
E4-10a Gudang kering  ceklis.
A Apakah gudang kering teratur
untuk penyusunan barang (rak,
palet, rak palet)? (Y,N)
B Apakah ada alat untuk penaganan
mekanis bila diperlukan? (Y,N, n/a)
Catatan:
E4-11a Apakah ada ruang freezer dan atau
cold room? Ceklis cold room
danfreezer room.
A Apakah semua cold room dan
freezer room penutupnya baik saat
ditelaah? (Y,N)
B Apakah semua ruang dingin
mempunyai pencatat suhu
kontinu? (Y,N)
C Apakah semua ruang dingin
dilebngkapi dengan 2 unit
pendingin? (Y,N)
D Apakah pintu dapat dikunci baik
dari luar/dalam secara bebas?
(Y,N)
E Apa semua ruangdilengkapi rak
yang baik? (Y,N)
F HANYA DISUHU DINGIN: Apakah
cold room memiliki alat pencegah
suhu rendah ATAU apakah ruang
diginditempatkan diruang yg
memakai pemanas ? (Y,N, n/a bila
tidak perlu perlindungan suhu)
Catatan:
2
E4-12a Kondisi: Bila ada freezer/cold
room.
Ceklis untuk bekerja dalam
freezer/cold room
A Apakah ada pakaian hangat untuk
pekerja? (Y,N)
B Apakah petugas pernah dilatih ttg
bekerja didalam freezer/cold room?
(Y,N)
Catatan:
Minimum 7,5 m2 direkomendasikan untuk
petugas tempat simpan single. Ruang perlu
lebih luas bila ada lebih banyak petugas
bekerja dikantor tsb.
Catatan: Ini beda dari gudang kering yang
dipakai menyimpan alat suntik dan safety
box.
Pelarut hendaknya disimpan sedekat
mungkin dg vaksin.
Alat pengemas harus dekat dg ruang
pengemasan .
Cold box harus dekat dg area pengemasan.
Barang habis hendaknya mudah dijangkau
tapi tidak harus disimpan dalam rak vaksin.
“Penanganan mekanis yg sesuai”” artinya
pengangkat palet di gudang dg palet tegak
dan forklift untuk penyusun palet ke
ketinggian. Pengangkatan palet ke
ketinggian memerlukan paling tidak tangga
yang aman dan stabil.
Abaikan semua peralatan yang rusak yang
sednag diperbaiki/diservis . cek bahwa
vaksin disimpan dalam peralatan yg rusak
berada dalam kondisi bebas korosi, dan
semua panel terkait erat dan bebas korosi
dan tidak ada kondensasi berlebih atau
terbentuk es dipermukaan panel.
Kondisi yg baik dan aman
Rak harus cukup kuat menahan vaksin
tanpa menurun. Sebaiknya rak disediakan
oleh pabrik.
Dimusim dingin ada risiko vaksin akan
membeku dalam cold room. Untuk
mencegah, cold room harus mempunyai
circuit pencegah suhu rendah ATAU ruangan
dimana cold room berada harus ada
pemanasan yg permanen.
Periksa: User's handbook for vaccine cold
rooms and freezer rooms.
WHO/V&B/02.31. Adalah berbahaya bila
bekerja diruang dingin untuk waktu lama bila
tanpa pakaian hangat. Bebarapa tugas
seperti hitung fisisk tidak dapat dilakukan
tanpa perlindungan ini.
E4-13a Kondisi: Bila ada lemari es dan
ataufreezer.
Ceklis untuk lemari es/freezer
A Do all vaccine freezers comply with
the WHO
specifications that were in force at
date of
purchase, including correct
climate zone? [Y, N.
Score n/a if no freezers].
B Do all vaccine freezers have
continuous
temperature recorders? [Y, N.
Score n/a if no
freezers]
C Do vaccine freezers have a
working thermometer
stored with the vaccine? [Y, N.
Score n/a if no
freezers]
D Do all vaccine refrigerators comply
with the WHO
specifications that were in force at
date of
purchase, including correct
climate zone? [Y, N.
Score n/a if no refrigerators].
Periksa apakah peralatan sesuai untuk
cuaca setempat. Pencatatan suhu secara
kontinu pada freezer hanya untuk gudang
tingkat primer.
Semua freezer harus dilengkapai dengan
termometer dial atau “stem”. Periksa apakah
peralatan sesuai untuk cuaca setempat.
Peralatan yang PIS dan PQS pre-qualified
harus memakai stiker yg menunjukkan
cuaca yang sesuai.
ILRs harus selalu disertai keranjang
sehingga vaksin tidak kontak dg dinding
atau dasar karena hal tsb dapat
menyebabkan pembekuan vaksin.
Pencatat suhu kontinu atau logger untuk LE
(jenis Fridge Tag) sangat penting untuk
gudang primer.
Jenis logger LE cocok untuk tingkat SN, LD
and SP.
Kecukupan suplaai cadangan berarti
sedikitnya 1 jerigen minyak tanah atau satu
botol gas.

E Are all ice-lined refrigerators fitted

with the
correct vaccine storage baskets?
[Y, N, n/a]

F Do all vaccine refrigerators have

continuous
temperature recorders or
refrigerator loggers or
freeze indicators? [Y, N, n/a]
G Do all vaccine refrigerators have a
working
thermometer stored with the
vaccine? [Y, N.
Score n/a if no refrigerators].

H Where applicable, are there

sufficient reserve
supplies of kerosene and/or
gas? [Y, N, n/a].

J Where applicable, is kerosene or

gas always
available? [Y, N, n/a].

K Cold climates only. Do vaccine

refrigerators
EITHER have low temperature
protection OR are
they located in a permanently
heated room? [Y,
N. Score 'n/a' if low
temperature protection is not
required].
Catatan:

E4-14a Kondisi: Bila ada peralatan --

pendingin. Lihat peralatan
pendingin.
A Ada berapa unit pendingin disana
(dual cold room dan freezer room
dihitung 2, lemari es dan freezer
dihitung sebagai 1 ?
B Berapa diantaranya bebas CFC?

Catatan:
E4-15a Generator cadangan
A Apakah generator diperlukan di
tempat simpan ini? (Y,N)
B Apakah generator cadangan
terpasang? (Y,N)
Catatan:
E4-16a Bila diperlukan generator dan
sudah terpasang. Ceklis generator.
A Apakah generator berfungsi? (Y,N)
B Apakah generator melayani semua
peralatan di tempat simpan vaksin?
(Y,N)
C Apakah tangki BBM cukup besar?
(Y,N)
D Apa ada cukup persediaan BBM ?
(Y,N)
E Apakah generator ada di tempat
aman? (Y,N)
Catatan:
E4-17a Apakah voltase berfluktuasi besar
sehingga perlu pengatur voltase?
(Y,N, n/a bila dipakai LE tenaga
surya atau cold box/vaccine carrier
dipakai menempatkan vaksin)
Catatan:
E4-18a Kondisi: Bila pengatur voltase
diperlukan. Ceklis pengatur
voltase.
A Ada berapa freezer room?
B Berapa freezer room yang
terhubung dg pengatur voltase
yang tepat?
C Ada berapa cold room?
D Berapa cold room yang terhubung
dg pengatur voltase yang tepat?
E Ada berapa LE dan freezer?
F Berapa LE dan freezer yang
terhubung dg pengatur voltase
yang tepat?
Catatan:
Seharusnya ada generator siap pakai di
gudang primer kecuali bila suplai listrik
sangaat terpercaya dan ada back-up suplai
dari trnfo lain. Persyaratan yg sama berlaku
pada gudang regional , gudang tk bawah
dan gudang pelayanan dimana ILR dipakai
dan sedikitnya ada supali listrik 8 jam/hari.
Generator tidak diperlukan bila dipakai LE
minyak tanah/gas/tenaga surya atau dimana
fasilitas pelayanan memakai cold
box/vaccine carrier untuk simpan vaksin.
Bila generator diapasng tapi tidak diperlukan
maka pertanyaan ttg generator diabaikan
dan tidak perlu dijawab.
Sidebar tool dapat dipakai membantu
perhitungan.
Beban saat mulai pada LEkompresor lebih
tinggi dari waktu sudah berjalan. Minta di
demonstrasikan membuktikan bahwa
generator bisa memenuhi beban saat start
dari semua alat pendingin yg terhubung..
Sistem yg di design dg baik mungkin punya
”'smart switching' yg bisa menurunkan
beban start secara otomatis betahap
disetiap alat pendingin.
72 jam berfungsi terus menerus dianjurkan
tapi ini tergantung konteks. Bila listrik padam
sebetar dan atau BBM sudah siap,
kapasitas yg lebih kecil bisa diterima.
Cara menelaah adalah dg : 1)Dalam telaah
coba simulasi masa padam terlama, 2) Cek
konsumsi BBM generator dalam liter/jam. 3)
Cek kapasitas tangki BBM. Bila kapasitas
tangki /konsumsi per jam lebih rendah dari
ke
Regulator voltase pada semua peralatan
pendingin amat penting bila fluktuasi
melampau ±15%. Cari info dari insinyur
listrik atau perusahaan pemasok local.
Bila tidak ada perlatan pendingin dalam
kategori tertentu, mis –ruang freezer- tulis 0
untuk nomer peralatan dan 0 untuk nomer
regulator voltase.
Mungkin ada sebuah regulator voltase
terpusat untuk gudang vaksin atau dipakai
bersama untuk beberapa peralatan. Dalam
hal ini skor bahwa setiap alat punya
stabilisator dan catat dalam kotak catatan.
Note: LE tenaga surya/ Solar tidak perlu
regulator voltase. LE absorpsi memerlukan
regulator voltase yang beda dari yg untuk
LE kompesi. Hal ini perlu dicek dalam
telaah. .
E4-19a Ceklis alarm suhu untuk freezer Idealnya sistem alarm harus juga memakai
room dan cold room lampu berkedip diluar. Dan atau alarm
A Ada berapa freezer room? bersuara sehingga penjaga dapat waspada
B Berapa yg punya sistem alarm yg diluar jam kerja.
berfungsi?
C Ada berapa cold room room?
D Berapa yg punya sistem alarm yg
berfungsi?
Catatan:

E4-20a Kondisi: Bila dipakai LE atau Pertanyaan ini hanya berlaku untuk tkt
freezer dipakai untuk simpan primer.
vaksin.
Ceklis alat alarm suhu untuk
LE/freezer
A Ada berapa LE dan freezer
disana?
B Berapa yg punya sistem alarm?
Catatan:

E4-21a Apa hubungan telekomunikasi Hubungan telekomunikasi termasuk telpon,

berfungsi? (Y,N) internet dan radio. Paling tidak salah
Skor N bila tidak ada saluran. satunya bekerja dg baik.
Catatan:

E4-22a Kondisi: bila transport vaksin Ceklis ditulis dengan berpikir mengenai
dikelola langsung oleh gudang ini. kendaraan darat.beberapa program
Ceklis kendaraan secara umum mungkin memiliki dan meng operasikan
(termasuk kendaraan berpendingin) kapal. Pada situasi seperti ini, evaluasi kapal
A Apakah setiap kendaraan dibawah menggunakan indicator ini. Bila transport
tg jawab program, dalam keadaan disediakan BUMN atau swasta usahakan
mekanik baik? (Y,N) menelaah.
B Apakah setiap kendaraan dibawah
tg jawab program,mempunyai log-
book individual? (Y,N) Abaikan kendaraan yang akan di
C Apakah setiap kendaraan dibawah hapus/buang.
tg jawab program, punya catatan
perbaikan dan pemeliharaan
(termasuk catatan servis unit
pendingin bila sesuai) (Y,N)
Catatan:
E4-23a Kondisi: Bila dipakai kendaraan Cek apakh semua kendaraan dalam
berpendingin rombongan sesuai. Skor “Y” bila semua
A Apakah kendaraan dan alat kendaraan dalam rombonganmemiliki hal
pendingin dalam keadaan mekanik yang disyaratkan. that all vehicles in the
baik? (Y,N) fleet comply. Kebanyakan negara hanya
B Apakah unit pendingin memiliki kendaran berpendingin di tk primer
mempertahankan suhu 2-8 ⁰C. tapi beberapa memakai sp tk regional.
(Y,N)
C Apakah badan pendingin di insulasi Kendaraan berpendingin mungkin tidak
dg insulator standar( nilai k) dioperasikan oleh gudang. Bagaimanapun
(atap,didnding,lantai) mereka merupakan elemen penting dalam
D Apakah kendaraan dilengkapi dg rantai suplai walaupun dioperasikan oleh
diesel untuk unitpendingin yang BUMN, swasta atau fihak ke-tiga.
berdiri sendiri yang dapat
beroperasi bila mesin kendaraan Tingkat insulasi yg diperlukan adalah yg
dimatikan.(Y,N) tergantung pada cuaca dan aplikasinya. Hal
E Apakah unit pendinginpunya ini harus dinyatakan dalam spec.
system daya cadangan yg dpat kendaraan.
dihubungkan ke saluran utama?
(Y,N)
F Bila kompartemen berpendingin Perlu menyetarakan suhu pada kendaraan
lebih dari 6 meter, apakah ada yg panjang.
system air ducting system? (Y,N,
n/a)
G Apakah kendaraan dilengkapi dg
thermometer yg dapat dibaca di
tempat supir? (Y,N)
H Apakah kendaraan dilengkapi dg
pencatat suhu yg dapat mencetak
keluaran? (Y,N)
Catatan:

E4-24a Ceklis container transpor Wadah pasif a.l. cold box, vaccine carrier
A Kondisi: Bila digunakan wadah and wadah berpalet atau container
pasif. Apakah wadah pasif yg gulung.Identifikasi menggunakan catalog
dipakai pd tingkat ini sesuai spec. PIS/PQS, tidak ada set standar. Gunakan
WHO? (Y,N) pertimbanagn mengenai mutu. Yg penting
B Bila menggunakan kendaraan adalah bagaimana kotak dank rat dikemas
berpendingin. Apakah kadus atau diperkuat.
krat yg dipakai dalam transport
sesuai dg kebutuhan? (Y,N)
Catatan:

E5: Pemeliharaan gedung, peralatan cold chain dan kendaraan memadai.

E5-01a Ceklis rencana pemeliharaan Pertanyaan ini terutama mengenai rencana
preventif untuk gedung. pemeliharaan pencegahan (PPM).
A Apakah ada program rencana Mungkin gedung dalam keadaan baik
pemeliharaan preventif (PPM). karena secara tidak resmi dipelihara .
(Y,N) E5. 01:C memungkinkan opsi ini .
B Apakah ada dokumen bahwa
program dilaksanakan (Y,N) Rencana pemeliharaan pencegahan untuk
C Apakah secara kasat mata terlihat bangunan harus mencakup sp beberapa
bahwa pemeliharaan dilaksanakan. tahun kedepan dan mentargetkan tanggal
(Y,N) pemeliharaan rutin seperti dekorasi ulang,
inspeksi keamanan listrik, pemadam
kebakaran, pemeliharaan dsb. Bila skor
pertanyaan A = “N” maka skor untuk B juga
“N”.
Kegiatan PPM harus dipantau dan dicatat.
Bila PPM efektif maka gedung harus dalam
keadaan baik. Indikator gedung yg tidak baik
a.l.: lampu mati, bercak2 kelembaban,
saluran buntu, cat mengelupas dsb. Lihat
jawaban pada E4-04a. .

Catatan:

E5-02a Kondisi: Bila ada peralatan Dalam konteks ini, rencana pemeliharaan
pendingin. Ceklis rencana pencegahan (PPM) seperti disebut dalam
pemeliharaan preventif untuk manual servis peralatan cold chain dari
peralatan pendingin. pabrik.
A Apakah ada program rencana Kebutuhan dan waktu untuk PPM dapat
pemeliharaan preventif (PPM) diperkirakan.
tertulis ? (Y,N) PPM harus dicatat dalam catatan
B Apakah ada dokumen bahwa pemeliharaan atau lembar kerja. Staf tetap
program dilaksanakan (Y,N) harus ditunjuk secara resmi untuk
C Apakah ada petugas yang melakasanakan tugas dibawah dan tidak
bertanggung jawab untuk diserahkan pada pembantunya seperti
pemeliharaan? (Y,N) cleaning servis.:
D Apakah secara kasat mata terlihat Cek timbunan es di unit evaporator atau
bahwa Cold room/lemari es/freezer kondensasi sepanjang panel penghubung
dibersihkan dan dibersihkan dari dalam cold/freezer room merupakan
bunga es? (Y,N) pertanda penghubung panel bocoratau
E Apakah ada bukti bahwa sumbu LE salah design.
minyak tanah sudah diratakan dan
cerobong dibersihkan? (Y,N) Pemotongan dan pembersihan sumbu yg
F Apakah ada bukti bahwa aki LE sering pada LE minyak tanah mutlak
tenaga surya diperiksa elektrolitnya diperlukan. Semprong juga harus
dan panel surya dibersihkan? (Y,N) dibersihkan secara teratur terutama bila
G Apakah panel surya seluruhnya mutu LE rendah.
bebas dari bayangan Batere yg terendam berate tidak di seal,
gedung,pohon,kabel ? (Y,N) juga perlu dicek

Semua panel surya harus secara teratur

dibersihkan dg baikterutama didaerah
berdebu dan Negara dengan salju. Masalah
bayangan dapat bertambah dg tumbuhnya
pohon , bangunan baru,pelurusan kabel
diatasnya dsb.
Catatan:
E5-03a Kondisi: Bila transpor vaksin
dikelola langsung oleh gudang ini.
Ceklis pemeliharaan dan overhaul
transpor.
A Apakah kendaraan dipelihara
sesuai pedoman pabrik? (Y,N)
B Apakah ada bukti bahwa pedoman
servis diikuti? (Y,N)
C Apakah ada program rencana
overhaul? (Y,N)
D Apakah ada bukti bahwa program
overhaul dilaksanakan? (Y,N)
Catatan:
E5-04a Kondisi: Bila menggunakan freezer
room/cold room. Ceklis
pemeliharaan unit pendingin dari
freezer/cold room.
A Ada berapa unit unit pendingin
disana?
B Berapa yang beroperasi saat
telaah?
Catatan:
E5-05a Kondisi: Bila vaksin disimpan di
fasilitas tsb DAN ada LE/freezer.
Ceklis pemeliharaan LE dan
freezer vaksin.
A Ada berapa LE dan freezer (semua
tipe termasuk tenaga surya)
B Berapa yang beroperasi saat
telaah?
Catatan:
Indikator ini berlaku untuk kendaraan yg
dioperasikan pemerintah  lihat E0:04a.A.
Regimen pemeliharaan dalam manual
pabrik harus diikuti. “Dokumen bukti” dapat
berupa log book servis atau stempel pada
manual servis yg disediakan pada
kendaraan.
“Overhaul' adalah pembongkaran atau
penggantian komponen penting seperti:
ganti kopling,mesin, persneling dll.
Waktunya mungkin berbeda antar
kendaraan tapi kebutuhan bisa diperkirakan
sebelumnya.
Bila ada cadangan unit pendingin di
cold/freezer rrom, hitung jumlah unit.
Abaikan peralatan yg sudah dihapus secara
resmi. Perhitungkan unit yang sementara
dimatikan karena tidak diperlukan. Cek
bahw aia dapat berfungsi.
Cek unit yg tidak diperasikan selam 7 har,
dan bila demikian  catat dalam kolom
catatan.
Masukkan semua freezer dan LE digudang
kecuali unit yg dibongkar akan dipakai spare
partnya atau dibuang.
Abaikan unit yg secara resmi
dihapuskan.Perhitungkan peralatan yg
semntara dimatikan karena tidak diperlukan
Cek bahwa masih dapat berfungsi.
Cek apa unit tidak dioperasikan > 7 hari. Bila
demikian catat dalam kolom catatan.
Unit dg minyak tanah cekbahwa burner
dirakit secara benar.
E5-06a Kondisi: Bila ada freezer khusus
untuk cold pack /LE untuk
coolpack. Ceklis untuk freezer/cold
room, LE dan freezer untuk
membekukan cold
pack/mendinginkan coolpack.
A Berapa unit icepack/coolpack yg
ada?
B Berapa yg dipakai saat telaah?
Catatan:
E5-07a Kondisi: Bila transport vaksin
dikelola gudang ini. Ceklis
keberadaan transpor.
A Selama periode telaah, berapa
jumlah pengambilan/distribusi/
layanan outreach yang
direncanakan?
B Berapa yang tertunda karena
kemacetan kendaraan transport?
Catatan:
E6: Sistem manajemen stok dan prosedurnya efektif
E6-01a Apakah dipakai SMS yg memakai
komputer? (Y,N)
Catatan:
E6-02a Kondisi: Bila dipakai komputerisasi
SMS. Ceklis SMS dg komputer.
A Apakah perangkat lunak sesuai
kebutuhan? (Y,N)
B Apakah perangkat lunak didukung
oleh pembuatnya? (Y,N)
C Apakah ada software anti virus di
computer tsb? (Y,N)
D Apakah petugas stok terlatih untuk
menggunakannya?(Y,N)
E Apakah computer sesuai untuk
kebutuhan dan berfungsi? (Y,N)
F Apakah printer berfungsi dan cukup
kertasnya? (Y,N)
G Apakah computer terhubung
dengan generator cadangan? (Y,N)
H Aapakah catatan stok dicetak dan
diarsipkan sebagai arsip tetap
minimal sekali sebulan? (Y,N)
J Apakah ada back up catatan stok
minimal sekali seminggu (Y,N)
Catatan:
E6-03a Apakah semua penerimaan dan
distribusi vaksin tercatat dan stok
di-update pad ahari transaksi?
(Y,N)
Catatan:
E6-04a Apakah catatan stok memuat
informasi untuk semua vaksin :
A Tipe vaksin . (Y,N)
B Kemasan vaksin (ukuran vial)(Y,N)
C Jlh yang diterima (dalam dosis)
(Y,N)
D Pabrik vaksin (Y,N)
E No batch/nomer lot (Y,N)
F Tg kedaluarsa tiap batch vaksin
(Y,N)
Perhitungkansemua unti yg adza digudang
kecuali jelas bahwa unit yg rusak disimpan
untuk suku cadang dan pembuangan..
Abaikan peralatan yg secara resmi
dihapus .IMasukkan peralatan yg sementara
tidak dinyalakan karena tidak diperlukan.
Cek bahwa ia masih dapat berfungsi.
Cek apakah unit tidak beroperasi > 7 hari?
Bila ya, catat dalam kolom catatan.
Sebagai rumus umum, dlam rekomendasi
EVM, kendaraan untuk distribusi tidak boleh
berhenti beroperasi selama lebih 7 hari.
Pertanyaan ini menunjukkan apakah
ketersediaan kendaraan dalam tignkat tinggi
atau rendah.
”Pelayanan imunisasi outreach” adalah sesi
yg perlu sepeda motor atau kendaraan atau
4 WD.
”Cancelled/dibatalkan” berarti sesi imunisasi
tidak berlangsung diminggu yg
direncanakan.
Kendaraan termasuk mobil, 4WD, truk,
kapal/perahu. Pesawat dan kereta api bila
dipakai dianggap diluar kontrol dari
program.
--
“Fit to purpose/ Sesuai kebutuhan” berarti
dapat menseluruh jenis vaksin dan barang
habis, cukup kapasitas untuk kebutuhan
seluruh negara, dan mencatat data set
minimum seperti tercantum dalam E6-04°
dan E6-05.
Perangkat lunak Anti virus sangat penting!
Catatan kertas perlu sebagai backup dan
kepastian mutu dan kebutuhan dalam
proses review. Backup perlu dalam flash
disc, hard disc sekunder, CD/DVD atau di
web-based backup file yg aman. Ideal bila
perlatan ini disimpan diluar lokasi.
Praktek pemrosesan batch saat dating dan
pengiriman dengan memakai slip tidak
dianjurkan Karen sering menyebabkan
pencatatan kedaluwarsa/out of date
Lokasi catatan digudang amat penting pada
tkt primer dan pada tkt sub-nasional/regional
yg besar. Kurang penting pada tkt sub-
nasional kecil dan pada fasilitas kesehatan.
 G Stataus VVm (bila ada) (Y,N)
H Lokasi tempay simpan (Y,N)
Catatan:
E6-05a Apakah catatan stik mncatat info
tentang pelarut yang dikemas
terpisah dari vaksin terkait.
A Jenis pelarut (Y,N)
B Kemasan pelarut (Y,N)
C Jumlah diterima dalam dosis (Y,N)
D Pabrik pelarut Nomer batch/lot
(Y,N)
E Nomer batch/lot (Y,N)
F Tgl kedaluwarsa Nomer batch/lot
(Y,N)
G Lokasi tempat simpan Nomer
batch/lot (Y,N)
Catatan:
E6-06a Apakah program menyiapkan
laporan rutin mengenai distribusi
vaksin internal, dan apakah
laporan meringkas rincian tiap2
dan masing2 transaksi
Catatan:
E6-07a Apakah ada form permintaan dan
penerimaan vaksin (Y,N)
Catatan:
E6-08a Apakah ada system pemberitahuan
yg efektif pra pengiriman
/penjemputan? (Y,N)
Catatan:
E6-09a Apakah catatan stok yg ada
menunjukkan bahwa vaksin
dikeluarkan menurut prinsip
EEFO ? (Y,N)
Catatan:
E6-10a Apakah petugas tempat simpan
mengecualikan EEFO karena
status VVM? (Y,N)
Catatan:
E6-11a Dengan sample yg representative,
apakah pengeluaran memiliki
dokumen pengeluaran untuk tiap
pengeluaran selama periode
telaah? (Y,N)
Catatan:
E6-12a Apakah jlh vaksin yg dikeluarkan
dalam sample surat pengeluaran
sesuai dengan entry pada catatan
stok ? (Y,N)
Catatan:
E6-13a Aapakah tempat simpan yang
mengeluarkan vaksin punya tanda
terima untuk setiap pengiriman
selama periode telaah? (Y,N)
Catatan:
Catatan mengenai lokasi didalam gudang
amat penting pada tkt primer dan pada tkt
sub-nasional/regional yg besar. Kurang
penting pada tkt sub-nasional kecil dan pada
fasilitas kesehatan.
Seharusnya dibuat bulanan atau tribulanan
tergantung pada frekuensi distribusi.
Lihat model SOP mengenai permintaan
bimbingan tentang praktek yang benar. Teliti
isi form yang ada dibanding isi dalam form
model.
Effectif artinya system dimengerti dan
dipakai oleh gudang penerima dan bahwa
pengiriman dipercaya terjadi pada atau
dekat waktu yang sudah ditetapkan
sebelumnya.
Kecuali bila VVM pada stok yang tiba
belakangan ada pada tkt 2, vaksin harus
mengikuti pola EEFO. Penggunaan EEFO
oleh petugas ada dalam petanyaan E8-09.
Bila VVM vaksin yg tiba belakangan ada
pada tkt 2, sedangkan yang lebih dulu
datangnya dg VVM tkt 1 maka vaksin yg
terpapar panas – dating lebih belakang
harus dikeluarkan lebih dulu.
Pilih 1 set lengkap dari voucher pengiriman
selama satu periode distribusi. Hamper tidak
mungkin ada pembenaran yg legitimateatas
hilangnya voucher pengiriman.
Gunakan sample yg sama seperti E6-012a
dan cek voucher pengiriman disbanding
catatan dlam catatan stok. Bila jawaban E6-
1a adalah ‘N”  skor isi “N”
Gunakan pertimbangan. Bila periode telaah
baru selesai, slip kedatangan mengenai
kedatangan yang baru berlangsung mungkin
belum diterima kembali oleh gudang
pengirim. Mungkinada alasanlainmengenai
hilangnya formulir.
E6-14a Apakah sample yg representative
dari bagian penerimaan
menunjukkan bahwa pengecekan
saat menerima dilakukan dg
benar? (Y,N)
Catatan:
E6-15a Kondisi: Bila vaksin disimpan di
fasilitas kesehatan.
Ceklis manajemen vaksin
rusak/kedaluwarsa.
A Apakah system control stok dibuat
unuk mencatat wastage vaksin dan
pelarut karena kedaluwarsa.
Paparan beku/panas? (Y,N)
B Bila ya, apa catatan menunjukkan
bahwa system ini dilaksanakan ?
(Y,N, n/a bila tidak ada kehilangan
selama periode telaah)
C Apa petugas tahu bahwa vaksin
kedaluwarsa/rusak harus
diberilabel yg jelas dan disimpan
diluar cold chain sp
pemusnahannya? (Y,N)
D Bila ya, apa buktinya bahwa
prosedur diikuti> (Y,N, n/a bila tidak
ada kehilangan selama periode
telaah)
Catatan:
E6-16a Kondisi: Bila system berfungsi
untuk mencatat vaksin
rusak/kedaluwarsa. Pilih vaksin
freeze sensitive. Hitung berapa
dosis dibuang selama periode
telaah karena beku atau paparan
panas berlebih.
A Masukkan pilihan vaksin:….
B Catat jumlah dosis vaksin terpilih
yg dikeluarkan selama periode
telaah.
C Catat jumlah dosis vaksin terpilih
dibuang karena suhu penyimpanan
yg salah.
Catatan
E6-17a Apakah fasilitas dan prosedur
pemusnahan sesuai norma
WHOdan atau norma nasional? [Y,
N].
Catatan:
E6-18a Apakah catatan vaksin yg
dimusnakan disimpan minimal 3
tahun atau bila kurang dari itu
sejak program mengadopsi EVSM
atau EVM? [Y, N]
Catatan:
E6-19a Apakah ada telaah internal
mengenai vaksin
rusak/kedaluwarsa sediktnya 2x
setahun? (Y,N)
Catatan:
E6-20a Telaah policy tingkat stok.:
Seperti pada catatan suhu, form yang
“benar” mungkin menyembunyikan
kecurangan. Bila vaksin dikarantina untuk
suatu alas an , vaksin tsb dapat diabaikan.
Secara umum menurut rekomendasi EVM,
kendaraan distribusi tidak boleh terhenti dari
operasi selama > 7 hari. Pertanyaan ini
mengarah pada ketersediaan tranpor yg
tinggi atau rendah.
“Outreach immunization sessions' dalam
konteks ini adalah sesi yang memerlukan
sepeda motor, mobil, 4WD.
‘Cancelled/batal' berarti distribusi imunisasi
atau sesi tidak berlangsung dalam minggu
yg direncanakan.
'Vehicle/kendaraan' termasuk sepeda
motor, mobil, truk dan kapal kecil. Pesawat
dan kereat api dianggap diluar control
program.
Lakukan cek walaupun petugas menyatakan
tidak ada kehilangan vaksin.
Skor 5 hanya bila % vaksin hilang < 1 % jl
dosis yang dikeluarkan selama periode
telaah.
Paparan beku harus dikonfirmasi dg uji
kocok.
Paparan panas tinggi dikonfirmasi dg
perubahan warna VVM.
Indikator ini hanya dapat diakses bila
catatan stok akurat dan benar. Kalau tidak
ada metoda untuk mencatat vaksin yg
rusak, skor = 0.
Rujuk ke “ Guidelines for Safe Disposal of
Unwanted Pharmaceuticals in
and after Emergencies”.
WHO/EDM/PAR/99.2”
--
--
Gunakan catatan stok untuk mengetahui
 A Apakah ada penetapan tkt stok
maksimum untuk tiap vaksin dan
komoditas? [Y, N]
B Apakah ada penetapan tkt
permintaan ulang untuk vaksin dan
komoditas lain? [Y, N]
C Apakah ada penetapan tkt stok
aman untuk tiap vaksin dan
komoditas lain? [Y, N]
D Selama periode telaah apakah stok
masing 2 dan setiap vaksin sesuai
dg stok maksimum dalam pedoman
EVM? [Y, N]
E Selama periode telaah apakah stok
masing 2 dan setiap vaksin sesuai
dg stok minimum dalam pedoman
EVM? [Y, N]
Catatan:
E6-21a Cek kekosongan vaksin dan
peristiwa terkait selama periode
telaah.
A Apakah tidak terjadi kekosongan
vaksin selama periode telaah ?
(Y,N)
B Apakah fasilitas selalu dapat
memenuhi suplai tempat simpan tkt
bawah ? (Y,N, n/a bila ini
merupakan fasilitas kesehatan)
Catatan:
E6-22a Ceklis frekuensi hitung fisik.
A Masukkan rencana suplai vaksin
dlam bulan.
B Masukkan jumlah hitung fisik stok
vaksin yg tercatat selama periode
telaah 12 bulan.
Catatan:
E6-23a Kondisi: Bila vaksin disimpan di
fasilitas. Ambil contoh vaksin
freeze dried dan pelarut
A Lakukan hitung fisik dari vaksin yg
dipilih. Masukkan jlh dosis yg
dihitung
B Lakukan hitung fisik dari pelarut yg
dipilih. Masukkan jlh dosis yg
dihitung
C Cek catatan stok untuk vaksin
sample. Masukkan jlh dosis yang
tercatat sebagai stok saat ini.
D Periksa catatan stok untuk pelarut
sample. Masukkan jlh dosis yg
dicatat sebagai stok saat ini.
apakah stok berlebih /kurang selama
periode telaah.
Tk stok maksimum harus ditetapkan untuk
mencegah overstock/kelebihan stok.
Overstock menyebabkan kesulitan
pengelolaan dan menimbulkan risiko
kedaluwarsa. .
Tk pemesanan ulang diperlukan dg
mempertimbangkan lama waktu untuk
distribusi (lead time) sehingga stok aman
tidak dilampaui.
Stokaman harus ditetapkan untuk mencegah
kekosongan vaksin.
Note: EVM merekomendasikan tk stok
maksimum untuk TIAP vaksin adalah tk stok
maksimum ditambah (+) 10 %.
Note: EVM merekomendasikan tk stok
minimum untuk TIAP vaksin adalah tkstok
aman dikurangi (-) 10 %.
Note: If no records are available, interview
the storekeeper and make
a judgement.
A stockout occurs when the demand or
requirement for an item cannot
be fulfilled from the currently available
inventory. It does not
necessarily mean that there is zero stock.
Cases may occur where
there is a stockout, but this does not affect
deliveries because a new
vaccine arrival occurs before the next
delivery has to be made.
Question B covers this situation.
Question does not apply if there is no
refrigerated storage at the
facility. For example, at health facilities using
cold boxes and vaccine
carriers.
Primary stores should carry out a physical count at least 4 times a
year. Lower level stores and health facilities should carry out a
count at
the time of each incoming delivery. The scoring logic assumes this
frequency.
This question does not apply if there is no
refrigerated storage at the
facility. For example, at health facilities using
cold boxes and vaccine
carriers.
The following checks are carried out:
1) Bila perhitungan pelarut beda dari jl
vaksin sebesar >±1% a
Tanda 'Mismatch/tidak sesuai' akan muncul.
Kalau tidak maka tanda 'Match/cocok' akan
muncul.
2) Bila hitung catatan stok vaksin = hitung
fisik vaksin, tanda '=' muncul.
 Bila Melakukan Skoring. Skor 4 bila
berbeda hitungan dan catatan stok cocok
E DAN jumlah vaksin dan pelarut
berada pada beda 1 % (lihat hasil).
Gunakan kebijakan anda untuk
skor antara 0 dan 4.
Catatan:
E6-24a Kondisi: Apakah barang habis
pakai disimpan ditempat ini? Pilih
sample barang habis pakai.
Masukkan namanya dalam box
dibawah.
A Pilih sample barang habis pakai.
Masukkan namanya.
B Lakukan hitung fisik sample barang
habis pakai. Masukkan jumlah itm
yg dihitung
C Cek catatan stok sample barang
habis pakai. Masukkan jlh item yg
tercatat sebagai stok saat ini.
D Skoring. Skor 4 bila hitung stok
cocok dg catatan. Gunakan
kebijakan anda untuk skor antara 0
dan 4 untuk ketidak sesuaian.
Catatan:
E6-25a Kondisi: Bila vaksin disimpan di
fasilitas ini. Ceklis untuk
pengaturan simpan vaksin .
A Apa stok vaksin aman? (Y,N)
B Apa label isi ditempel ke semua
alat pendingin berisi jenis vaksin,
no lot dan tgl kedaluwarsa? (Y,N)
C Apakah vaksin disimpan dg benar?
(Y,N)
D Apa barang kering disusun secara
teratur dan bila sesuai, menurut
EEFO berdasar jenis dan no lot ?
(Y,N)
E Apa gudang kering bersih,kering
dan bebas hama? (Y,N)
Catatan:
E6-26a Kondisi: Bila barang habis
disimpan di gudang. Ceklis untuk
pengaturan gudang kering .
A Apa barang kering aman? (Y,N)
B Apa barang kering disimpan
dengan baik? (Y,N)
C Apa barang kering disusun secara
teratur dna bila sesuai menurut
EEFO (Y,N)
D Apa gudang kering bersih,kering
dan bebas hama? (Y,N)
Catatan:
E6-27a Apakah penyimpanan catatan
aman ? (Y,N)
Catatan:
E7: Distribusi antar tingkat rantai suplai efektif.
E7-01a Selama periode telaah, apakah
gudang yang mengeluarkan
barang mengeluarkan program
Bila berbeda , tanda awas “Not =' muncul..
3)Bila catatan stok pelarut = hitung fisik
pelarut tanda '=' muncul. Bila berbeda
tanda awas 'Not =' muncul.
Skor: idealnya catatn dan hitung fisik harus
sama pada akhir hari kerja . Namun ada
keadaan dimana ada perbedaan bila
catatan stok tidak di update segera,  cek
dg petugas gudang.
Ada alasan yang dapat dibenarkan
mengapa terjadi perbedaan mis.: Kadang2
pabrik memberikan suplai pelarut sedikit
lebih banyak sehingga ada kelebihan
pelarut bukan masalahBila berlebih
banyak atau kurang, bisa bermasalah.
Skor : lihat catatan E6:22a
Pertanyaan tidak perlu bila tidak ada tempat
pendingin pada fasilitas tsb. Misal bila pakai
cold boxes dan vaccine carrier.
Cek label pada tutup feezers dan LE atau
dipinggir rak dalam freezer/cold rooms.
Skor 'n/a' bila label tidak diperlukan. Label
tidak perlu pada tkt fasilitas kesehatan
kecuali ada beberapa LE.
Vaksin peka beku (FS) harus dijauhkan dari
evaporator cold room atau dekat ice lining
(deretan es) pada ILR atau dekat lempeng
evaporator pada LE di tempat pelayanan.
Vaksin tidak boleh ditempatkan di bagian
pintu LE.
Tanya vaksin mana yg harus diambil dulu
dan cek apa diantaranya memiliki tgl
kedaluwarsa yg dekat ?
‘Correct/Benar ' berarti stok harus secara
rapi disusun diatas palet sehingga mudah
terjangkau dan tidak terganggu dengan
pengepelan lantai.
Aalat suntik memiliki tgl kedaluwarsa
sehingga harus diatur sesuai EEFO.
Tanya stok mana akan dipilih terdahulu dan
cek apakah pilihan memiliki ED plaing
dekat?
Catatan harus disimpan dalam lemari
terkunci.
Sepanjang seksi ini, gudang pengeluaran
adalah adalah gudang yang sedang
ditelaah.
 distribusi ke tiap tujuan peniriman
berisi tanggal
pengiriman/penjemputan. (Y,N)
Catatan:

E7-02a Kondisi: Bila ada program Skor: Pengiriman sebenarnya harus dalam
distribusi. Telaah batas 80% sp 120% dari yg direncanakan.
distribusi/penjemputan sebenarnya Bila tidak ada program distribusi maka skor
dibanding program. = 0.
A Masukkan jlh
distribusi/penjemputan (ke semua
tempat simpan penerima)
B Catat jumlah
distribusi/penjemputan yang
dilakukan selama periode telaah.
C
Catatan:

E7-03a Kondisi: Bila ada program
distribusi. Telaah ketepatan waktu
dari sample
distribusi/penjemputan .
A Berapa jlh distribusi/penjemputan
direncanakan selama periode
telaah?
B Berapa jumlah
distribusi/penjemputan yang
benar2 dilakukan selama periode
telaah.
Catatan:
Periode Sample tergantung pada knteks.
Mis. Bila pengiriman dibuat 4x /tahundalm
periode 2 minggu maka sample period yg
dipilih harus salah satu dari periode 2
minggu ini.
Skori: Algorithm memastikan bahwa skor
selalu <1 bila distribusi/penjemputan tidak
sesai dg jumlah yg direncanakan.

E7-04a Kondisi: Bila ada program --

distribusi. Selama periode telaah,
apa ada sistem laporan yg
memantau distribusi vaksin yang
sebenarnya diabnding rencana
program ? (Y,N)
Catatan:

E7-05a Kondisi: Bila ada kekurangan
frekuensi distribusi.
A Teliti jlh kekurangan distribusi
selama periode telaah dan cek apa
ditndak lanjuti dan di koreksi.
B Evaluasi efektivitas bagaimana
kekurangan diatasi dan beri skor
antara 0 – 4.
Catatan:
E7-06a Bila cold box atau wadah pasif lain
dipakai.teliti pengetahuan tentang
cara mempersiapkan pendingin
dan pengemasan cold box, vaccine
carrier dan wadah pasif lain.
A Mengkondisikan icepack atau
pendinginan coolpack sesuai
pedoman WHO? (Y,N)
B Apakah pengemasan sesuai cara
labelling atau SOP? (Y,N)
Bandingkan jumlah diminta dengan jumlah
dikirim sebenarnya.
Tanya petugas gudang tindakan apa harus
diambil untuk mengurangi kemungkinan
kekurangan pengiriman bila hal itu terjadi.
Ask whether a systematic temperature monitoring, or
journey profiling,
study has been carried out. Coolant preparation includes
icepack
conditioning, preparation of cool water packs and
preparation of
coolant for palletized or wheeled passive containers.
For palletized or wheeled containers, follow the
manufacturer's
instructions.
Cold boxes, vaccine carriers and other passive
containers are
designed to suit a particular size of icepack. Sometimes
the correct
size is not available. In such circumstances it is essential
that store
staff know what to do.

Catatan:
E7-07a Bila dipakai kendaraan Refrigerated vehicles must be packed so that
temperature distribution
berpendingin. Teliti pengetahuan remains even throughout the load. In addition, the load
tentang pengemasan dalam must be
correctly tied down to prevent damage on bumpy roads.
kendaraan berpendingin It is essential that refrigerated vehicles are pre-cooled
before packing
A Apakah kendaraan berpendingin
didinginkan sebelumnya sebelum
memuat? (Y,N)
B Apakah ada SOP mengenai
bagaimana kendaraan harus
memuat? (Y,N)
C Apakah pengemasan sesuai SOP?
(Y,N)
Catatan:
E7-08a HANYA untuk cuaca dingin.
Apakah petugas tahu bagaimana
mencegah pembekuan vaksin saat
transportasi? (Y,N, n/a)
Catatan:
E7-09a Apakah indicator pembekuan
dipelukan untuk vaksin FS? (Y,N)
Catatan:
E7-10a Kondisi: Bila indicator pembekuan
diperlukan. Apakah indikator beku
dikemas bersama vaksin FS
selama periode telaah?
Skoring: Skor 0 – 4 dimana skor 4
bila ada indikasi bahwa indikator
dipakai pada semua pengiriman
dan 0 bila tidak pernah dipakai.
Catatan:
E7-11a Bila indikator pembekuan dipakai.
Pilih sample suatu bulan mengenai
surat pengiriman (vouchers)
A Berapa surat pengiriman
dikeluarkan oleh gudang pengirim?
B Berapa kolom penerimaan diisi dan
dikembalikan ke gudang pengirim?
C Berapa diantara surat pengiriman
yg kembali mencatat status VVM?
(n/a bila tidak pakai VVM)
D Berapa banyak surat pengiriman
yg juga mencatat status
pembekuan?
Catatan:
E7-12a Kondisi: Bila kehilangan > 1 %.
Teliti kehilangan vaksin karena
paparan panas berlebih atau
pembekuan selama pengiriman
dari tempat simpan pengirim.
A Target EVM yi kehilangan < 1% .
(Skor Y bila target tercapai,bila
tidak skor N)
B Apakah vaksin yg rusak diganti
dlam waktu yang memadai setelah
ada pemberitahuan ke gudang
pengirim? (Y,N)
Catatan:
E7-13 Ceklis rencana pengiriman darurat
A Apakah ada dokumen tertulis
mengenai rencana darurat
pengiriman untuk menghadapi
keadaan darurat selama
transportasi. Sebaiknya ada
rencana untuk setiap trayek
pengiriman. (Y,N)
Rujuk ke SOP mengenai pencegahan
pembekuan untuk rinci nya.
Freeze indicators are NOT required if cool
water packs are always
used in passive containers and there is no
risk of freezing in winter
months. Freeze indicators MAY be required
when vaccine is
transported in refrigerated vehicles with poor
temperature control or
limited monitoring equipment. Freeze
indicators ARE required when
freeze-sensitive vaccines are packed with
frozen ice packs, even if
these have been conditioned. They are also
recommended in very
cold climates where warm water packs are
needed to prevent vaccine
freezing during transport.
Bila indikator beku dipakai, harus ada sistem
laporan nihil untuk merekam staus indikator
beku/Freeze saat tiba di gudang penerima.
Bila tidak ada sistem yg dipakai, tinggalkan
blok ini. Skor = 0.
Catat ketiadaan ini dalam kolom ”Catatan”
Algoritma skoring memastikan bahwa hanya
voucher yg dikembalikan dan lengkap terisi
dihitung dalam skoring.
Ini merupakan indicator yg sulit kecuali
catatan stok transparan dan jujur. Skor 100
% bila tidak ada kehilangan.Bila ada
kehilangan dan kerusakan vaksin diganti
dalam waktu singkat skor = 50%.
Periode yg reasonable ' tergantung tingkat
dari cold chain dan interval suplai dan
banyaknya vaksin rusak. Negara harus
punya kebijakanuntuk hal ini dan telaah
harus mengacu kebijakan ini.
Bila tidak ada kebijakan tertentu , pakai
kebijaksanaan . Misalnya ditingkat
pelayanan : Bila interval suplai4 minggu
maka 2 minggu memadai.. Bila interval
suplai 2 minggu maka 1 minggu memadai..
Rencana Transport darurat adalah spesifik-
konteks, tapi harus mencakup elemen
minimum sbb.:
1) Identifikasi sumber risiko umum
( kendaraan mogok, LE rusak, tidak ada
BBM)
2) Identifikasi risiko khusus dalam
perjalanan (mis. Jalan rusak, banjir, salju
 B Apakah sopir punya radio/HP untuk dan es, risiko keamanan).
menghubungi gudang pengirim 3) Siapkan rencana tertulis ttg rincian
atau gudang penerima selama kontak, lokasi simpan darurat, sumber es
transit? (Y,N) dsb.)

C Aapakah sopir mengetahui apa yg

harus dilakukan bila pada keadaam
darurat? (Y,N)
4) Siapkan untuk tiap sopir rencana
perjalanan yg akan dilalui.
5) Pastikan info dalam rencana up to date..
6) Pastikan semua sopir tahu suhu aman yg
umum u ntuk semua jenis vaksin pada
keadaan darurat adalah 2°C sp +8°C.

Catatan:
E8 :Manajemen vaksin dilakukan secara benar
E8-01a Kondisi: Bila vaksin disimpan di Pertanyaan ini tidak diterapkan untuk
fasilitas kesehatan. Cek fasilitas kesehatan dalam situasi dimana
pengetahuan tentang Uji Kocok. tidak ada lemari es .
A Apakah petugas gudang atau
petugas kesehatan mengetahui Cek pengetahuan tentang pedoman Uji
bagaimana melakukan uji kocok? Kocok.
(Y,N)
B Apakah petugas gudang atau
petugas kesehatan mengetahui Cek pengetahuan tentang pedoman Uji
kapan harus melakukan uji kocok? Kocok
(Y,N) Skor n/a bila anda tidak yakin adanya
C Apakah petugas gudang atau kejadian selama periode telaah dimana tidak
petugas kesehatan pernah perlu uji kocok.
melakukan uji kocok selam 12
bulan terakhir? (Y,N,n/a bila tidak
pernah ada kejadian yg perlu uji
kocok)
Catatan:

E8-05a Apakah ada dokumen tertulis --

mengenai penggunaan VVM sperti
poster, siker yang ada pada
petugas gudang dan petugas
kesehatan? (Y,N)
Catatan:

E8-06a Apakah petugas gudang dan Gunakan VVM dummy dan atau stiker untuk
petugas kesehatan tahu cara cek pengetahuan. Skor “Y” , bila SEMUA
membaca VVM? (Y,N) petugas di fasilitas tsb menjawab dg benar !
Catatan:

E8-12a Teliti laporanimunisasi berkala dn Pada tkt nasional pertanyaan harus

atau laporan lain yang dipakai
untuk memantau wastage vaksin
(vaksin terbuang). Skor 0 bila tidak
ada laporan. Skor 1-4 bila ada
laporan resmi. Tambahkan
keterangan agar jelas.
Catatan:
ditujukan pada EPI manager/ Manajer
Imunisasi.
Pada tk bawah rasio wastage mungkintidak
dihitung, namun info diperlukan harus
dikumpulkan dan dilapor keatasan dalam
rantai suplai.vaksin.mis. Jumlah anak yg di
imunisasi, dosis yg dipakai, dosis yg hilang,
dimusnakan dan kedaluwarsa..

E8-13a Ceklis perhitungan wastage (vaksin Pada tkt nasional pertanyaan harus
terbuang) ditujukan pada EPI manager/ Manajer
A Apakah anda menghitung rasio Imunisasi.
wastage untuk setiap vaksin?
(Y,N)
B Apa ada form standar untuk
mencatat wastage? (Y,N)
C Selama periode telaah apa ada set
lengkap laporan wastage? (Y,N)
D Apa data ini dipakai memantau
manajemen vaksin dan kinerja?
(Y,N)
Catatan:

E8-14a Apakah fasilitas menerima Tanya staf kapan supervisi suportif terakhir
 supervisi suportif secara reguler?
(Y,N)
Catatan:
E9: Sistem informasi dan fungsi manajemen suportif memadai
E9-01a Apakah ada pedoman SOP? (Y,N)
Catatan:
E9-02a Kondisi: Bila ada pedoman SOP.
Apakah isi SOP sesuai
rekomendasi WHO? Skor 0 -4 dan
beri keterangan supaya jelas)
Catatan:
E9-03a Kondisi: Bila ada pedoman SOP.
Apakah ada mekanisma efektif
untuk selalu meng-update
pedoman SOP? (Y,N)
Catatan:
E9-04a Kondisi: Bila ada pedoman SOP.
Aapakah fasilitas mempunyai copy
pedoman SOP? (Y,N)
Catatan:
E9-05a Apakah bahan pelatihanuntuk
petugas gudang dan peugas
kesehatan cukup jelas dan benar?
Skor 0-4
Catatan:
E9-06a Apakah bahan pelatihan sesuai
rekomendasi WHO? 9Skor 0 -4
dan beri keterangan supaya jelas)
Catatan:
E9-07a Ceklis untuk perkiraan kebutuhan
vaksin
A Apa ada metoda standar untuk
menetukankebutuhan vaksi
tahunan? (Y,N)
B Apa ada bukti berbasis fakta untuk
data populasi yg dipakai dalam
perhitungan? (Y,N)
C Apa ada bukti berbasis fakta untuk
data cakupan yg dipakai dalam
perhitungan? (Y,N)
D Apa ada bukti berbasis fakta untuk
data wastage vaksin (di Indo : IP)
yg dipakai dalam perhitungan?
(Y,N)
Catatan:
E9-08a Apakah ada metoda berbasis bukti
untuk memperkirakan kebutuhan
alat suntuk dan safety box? (Y,N)
dilakukan dan seberapa sering kunjungan
semacam ini. Jawab “Ta” bila tingkat
dukungan memadai dengan
mempertimbangkan pengetahuan dari staf
pada fasilitas tsb.
--
Daftar SOP yg direkomendasi dan contoh
model terdapat dalam dokumen bimbingan
EVMpenelaah harus cek SOP didalam
negeri disbanding daftar tsb.
Beberapa konteks yg tergantung situasi al.:
Penggunaan kendaraan berpendingin. Skor
tergantung pertimbangan penelaah.
Effective' berarti ada bukti SOP di update
agar sesuai dg lingkungan yg berubah
seperti introduksi vaksin baru. Juga harus
ada sistem kontrol perubahan fungsi.
Cek bahwa SOP yg relevan ada. Mis. Tidak
ada kebutuhan untuk SOP ttg keharusan
mengawasi cold room di tkt distribusi paling
bawah.
Pertanyaan untuk manajer imunisasi:
Bila ada materi pelatihan tapi tidak ada SOP,
telaah meteri pelatihan . Materi harus
mencakup semua isue kunci dalam
pedoman EVM.
NOTE: Pertanyaan untuk manager
imunisasi . petunjuk untuk penelaah
diperlukan.
Pakai salah satu opsi sbg tertera dalam seri
pelatihan Mid-d-level Management yi.:
:
1) pada primer dan subnasional : target
populasi atau perkiraan data konsumsi
sebelumnya.
2) Ditempat pelayanan: Besarnya sessiCek
untuk memastikan bahwa ada kecocokan
/penyimpangan dg metoda yang dipakai
Negara dl menyusun c-MYP multi year.
Metoda standar yi tool forecast vaksin-unicef
atau yg ara .
'Evidence-based' berarti data sudah secara
sistematis dikumpulkan mis sensus nasional
kependudukan, diupdate bila perlu.
Kalkulasi bisa didasarkan target populasi
dan perkiraan rasio wastage vaksin, tapi
lebih baik menggunakan data .evidence-
based dari data wastage yg diperoleh dari
lapangan.
Data cakupan umumnya diambil dari
laporanrutine. Secara ideal data ini harus di
verifikasi berkala dg survai cakupan..
Lihat catatan pada bimbingan sebelum ini.
Catatan:

E9-09a Teliti dokumen mengenai Contoh : untuk pelatihan dan supervise,

pemakainan wastage rate saat ini.
(Skor 0 bila dat tidak dipakai. Skor
0 – 4 bila data dipakai. Beri
keterangan supaya jelas)
Catatan:
untuk pemilihan ukuran vial,untuk memberi
info tentang policy vial multi-dose.(MDVP)
dst.

A Apakah ada inventarisasi

kendaraan? (Y,N, n/a bila layanan
di-outsource-kan)
B Bila ya, seberapa sering
inventarisasi di-update? (Skor 4
bila update sekali pada tahun lalu,
3 bila 1x dalam 2 tahun terakhir, 2
bila 1 x dalam 3 th, 1 bila 1x dalam
4 th, dan 0 bila tidak pernah)
Catatan:

E9-12a Apakah rencana kerja/pendanaan Harus ada rencana kerja atau rincian budget
ada selama periode telaah? (Y,N) mencakup periode telaah.

Catatan:

E9-13a Kondisi: Bila rencana kerja/dana Pertanyaan ini bukan pengganti dari telaah
ada. Menimbang assessment limbah yang layak.
lengkap dari kriteria 1 sp 8, apakah
perencanaan mencakup topik sbb.:
A Peralatan cold chain? (Y,N)
B Kendaraan ? (Y,N)
C Manajemen limbah medis ? (Y,N)
D Masalah pemeliharaan? (Y,N)
E Sumberdaya staf? (Y,N)
F Pelatihan staf ? (Y,N)
Catatan:

E9-14a Pekerjaan apa yg di outsorce di Aspek operasional dari kontrak keluar harus
fasilitas ini ? ditelaah dlam criteria E1 to E8. Semuanya
A Kliring bea cukai? (Y,N) berhubungan dg kecukupan kondisi kontrak.
B Pelayanan penyimpanan? (Y,N)
C Pelayanan transpor ? (Y,N)
D Servis pemeliharaan peralatan?
(Y,N)
Catatan:

E9-15a Kondisi: Bila layanan Bea Cukai di-
outsource-kan. Ceklis kinerja
layanan kliring Bea Cukai.
A Apa ada kontrak tertulis? (Y,N)
B Adakah klausul penalti bila tidak
dilaksanakan? (Y,N)
C Apa kontrak menyediakan adanya
inspeksi oleh otoritas yang men-
supervisi? (Y,N)
D Apakah kontrak disupervisi dan
dipantau? (Y,N)
Catatan:
Cek apa ada kontrak tertulis dan bahwa
kontrak mencakup periode saat ini. Cek
kalimat2 dalam kontrak
”Otoritas supervisi” bisa dari Kemenkes atau
agen. Cek kalimat dalam kontrak. Cek staf
yang secara resmi ditunjuk untuk tugs ini.
Cek bukti dari supervise rutin dan laporan
tertulis.

E9-16a Kondisi: Bila layanan penyimpanan
di-outsource-kan. Ceklis kinerja
layanan penyimpanan.
A Apa ada kontrak tertulis? (Y,N)
B Adakah klausul penalti bila tidak
dilaksanakan? (Y,N)
C Apa kontrak menyediakan adanya
inspeksi oleh otoritas yang men-
supervisi? (Y,N)
D Apakah kontrak disupervisi dan
dipantau? (Y,N)
Cek apa ada kontrak tertulis dan bahwa
kontrak mencakup periode saat ini. Cek
kalimat2 dalam kontrak
”Otoritas supervise” bisa dari Kemenkes
atau agen. Cek kalimat dalam kontrak. Cek
staf yang secara resmi ditunjuk untuk tugs
ini. Cek bukti dari supervise rutin dan
laporan tertulis.
Catatan:
E9-17a Kondisi: Bila layanan transportasi
di-outsource-kan. Ceklis kinerja
layanan transportasi.
A Apa ada kontrak tertulis? (Y,N)
B Adakah klausul penalti bila tidak
dilaksanakan? (Y,N)
C Apa kontrak menyediakan adanya
inspeksi oleh otoritas yang men-
supervisi? (Y,N)
D Apakah kontrak disupervisi dan
dipantau? (Y,N)
Catatan:
E9-18a Kondisi: Bila seris pemeliharaan di
out-source-kan. Ceklis kinerja seris
pemeliharaan
A Apa ada kontrak tertulis? (Y,N)
B Aopa ada sangsi untuk
penyimpangan (Y,N)
C Apa kontrak menyebutkan
kewenangan inspeksi oleh otoritas
supervisi?
D Apa kontrak di supervisi dan
dimonitor?
Cek apa ada kontrak tertulis dan bahwa
kontrak mencakup periode saat ini.
Cek kalimat2 dalam kontrak.
”Otoritas supervisi” bisa dari Kemenkes atau
agen. Cek kalimat dalam kontrak. Cek staf
yang secara resmi ditunjuk untuk tugs ini.
Cek bukti dari supervise rutin dan laporan
tertulis.
Cek apa ada kontrak tertulis dan bahwa
kontrak mencakup periode saat ini. Cek
kalimat2 dalam kontrak
“Otoritas supervise” bisa dari Kemenkes
atau agen. Cek kalimat dalam kontrak. Cek
staf yang secara resmi ditunjuk untuk tugs
ini. Cek bukti dari supervise rutin dan
laporan tertulis.