Instrumen Asesmen RPL RMIK ASESI - Revisi - Juli2017 PDF

ISI
DAFTAR ISI d
DAFTAR ISI
Halaman
DAFTAR ISI ……………………………………………………………... i

INFORMASI UNTUK PELAMAR RPL TENAGA KESEHATAN … 1
FORMULIR APLIKASI RPL ……..……………………......................... 6
FORMULIR ASESMEN MANDIRI …………………………………….. 10
FORMAT RENCANA ASESMEN ……………………………………… 22
PERANGKAT ASESMEN TULIS ………………………………………... 40
CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK .…….……………. 54
PERANGKAT ASESMEN LISAN …..................................................... 59
REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL …………. 64
REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR …. 66
FORMULIR BANDING HASIL ASESMEN ……………………………. 67
FORMULIR PAKTA INTEGRITAS ASSESOR ……………………….
68
i
INFORMASI UNTUK PELAMAR REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
TENAGA KESEHATAN
I. PENDAHULUAN
Pendidikan tinggi diselenggarakan dengan prinsip satu kesatuan yang sistemik dengan sistem
terbuka dan multimakna. Dengan prinsip sistem terbuka ini maka kesempatan peserta didik
untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi menjadi lebih terbuka.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2012 tentang Kerangka Kualifikasi
Nasional Indonesia dan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia
Nomor 26 Tahun 2016 Tentang Rekognisi Pembelajaran Lampau telah memberikan akses yang
lebih luas kepada masyarakat yang ingin melanjutkan pendidikan ke perguruan tinggi melalui
Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL).
Rekognisi Pembelajaran Lampau adalah proses pengakuan atas Capaian Pembelajaran (CP)
seseorang yang diperoleh melalui pendidikan formal atau nonformal atau informal, dan/atau
pengalaman kerja ke dalam pendidikan formal.
Pengakuan atas capaian pembelajaran ini bertujuan untuk:
1) Pengakuan capaian pembelajaran untuk pelanjutkan pendidikan formal, dan
2) Pengakuan capaian pembelajaran untuk penyetaraan kualifikasi
Implementasi RPL di bidang peningkatan kualifikasi tenaga kesehatan adalah memberikan
kesempatan kepada tenaga kesehatan lulusan pendidikan jenjang menengah dan pendidikan
jenjang Diploma Satu yang sudah berpengalaman untuk meningkatkan kualifikasinya menjadi
kualifikasi Diploma Tiga sesuai dengan persyaratan kualifikasi minimum tenaga kesehatan
sebagaimana ditentukan dalam UU No, 36 tahun 2014 tentang Tenaga kesehatan pasal 9.
Informasi berikut dimaksudkan untuk memberikan panduan kepada calon pelamar RPL yang
akan mengajukan RPL yang diselenggarakan oleh institusi pendidikan tinggi bidang kesehatan
yang memenuhi syarat sebagai penyelenggara RPL.
II. MEKANISME PENYELENGGARAAN RPL
Pembelajaran dan/atau pengalaman masa lampau yang bisa diakui pada RPL tipe A dapat
berasal dari pendidikan formal lain yang diperoleh dari sebuah perguruan tinggi lain (tipe A1)
atau berasal dari pendidikan non-formal, in-formal dan/atau dari pengalaman kerja (tipe A2).
INSTRUMEN ASESMEN RPL 1

PRODI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
RPL terhadap hasil belajar yang berasal dari pendidikan formal di sebuah perguruan tinggi
(Tipe A1) sama dengan proses alih kredit (credit transfer). RPL tipe ini bertujuan untuk
memfasilitasi mahasiswa yang pindah dari satu program studi ke program studi lainnya karena
alasan perpindahan lokasi, kesalahan penentuan pilihan awal, dan lain-lainnya. RPL Tipe A1
dapat dilakukan oleh PT masing-masing melalui evaluasi transkrip dan silabus.
RPL terhadap hasil belajar yang berasal dari pendidikan nonformal, informal dan/atau dari
pengalaman kerja untuk memperoleh pembebasan sebagian satuan kredit semester/sks (Tipe
A2) dilakukan dalam dua tahap yaitu proses asesmen dan rekognisi.
Pada RPL Tipe A2, pemohon harus terlebih dahulu proaktif melakukan asesmen mandiri
terhadap kemampuan yang dimilikinya terhadap sebuah CP program studi tertentu, khususnya
pada domain keterampilan khususnya.
Secara skematis prosedur RPL tipe A1 dan A2 ditunjukkan pada Gambar 1.
Gambar 1: Skema RPL Tipe A1 dan Tipe A2

Prosedur penyelenggaraan RPL khusus untuk pengakuan kualifikasi tenaga kesehatan adalah
RPL Tipe A2.
Calon yang pada saat melamar telah memiliki kualifikasi pendidikan formal pada jenjang
pendidikan tinggi (saat ini sedang mengikuti kuliah pada suatu program studi di Perguruan
Tinggi) dapat mengajukan bukti transkrip kelulusan atau bukti lainnya yang syah untuk
dilakukan asesmen dan rekognisi dengan cara alih kredit.
III. PERSYARATAN CALON PESERTA RPL
Calon peserta RPL harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Latar belakang pendidikan calon peserta :
a. Diploma Satu Kebidanan bagi bidan;
b. Sekolah Menengah Farmasi (SMF) bagi asisten apoteker;
c. Sekolah Perawat Kesehatan (SPK) bagi perawat;
d. Sekolah Pengatur Rawat Gigi (SPRG) bagi perawat gigi;
e. Sekolah Menengah Analis Kesehatan (SMAK) bagi tenaga teknologi laboratorium
medik;
f. Sekolah Pembantu Ahli Gizi (SPAG) dan/atau Diploma Satu Ahli Gizi bagi tenaga gizi;
g. Sekolah Pembantu Penilik Hygiene (SPPH) bagi sanitarian; atau
h. Minimal Sekolah Menengah Atas (SMA) atau sederajat yang telah mendapatkan
pelatihan rekam medis yang diakui oleh Organisasi Profesinya (bagi perekam medis
dan informasi kesehatan).
2. Telah memberikan pelayanan kesehatan paling singkat 5 (lima) tahun sebagai Tenaga
Kesehatan; dan
3. Memperoleh izin dari pembina kepegawaian bagi ASN atau atasan langsung bagi non
ASN;
IV. DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN
Calon peserta yang akan mengikuti RPL, sebelum mengikuti proses asesmen terlebih dahulu
harus mengajukan aplikasi dengan menyiapkan dokumen sebagai berikut:
1) Mengisi formulir aplikasi RPL
2) Mengisi formulir Asesmen Mandiri
3) Melengkapi dokumen pendukung sebagai bukti bahwa pelamar telah memiliki capaian
pembelajaran, sebagian atau seluruhnya sesuai dengan kualifikasi Diploma Tiga.
Jenis dokumen bukti pendukung yang diperlukan untuk mengajukan aplikasi RPL terdiri atas:
a) Ijazah Pendidikan Terakhir (wajib disertakan untuk semua pelamar);
b) Transkrip Nilai (khusus untuk lulusan Diploma Satu dan atau pelamar yang saat ini sedang
mengikuti kuliah tetapi belum lulus) )

c) Daftar Riwayat Hidup (wajib disertakan untuk semua pelamar)
Sedangkan dokumen dokumen berikut disertakan sesuai dengan indikator kinerja mata kuliah
yang diajukan dengan RPL untuk membuktikan bahwa calon telah memiliki
pengalaman/keahlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan standar capaian
pembelajaran/kompetensi yang diharapkan
a. Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi
Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik
yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit
kompetensi yang telah dicapai;
b. Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi
dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
c. Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll. Dilengkapi jadwal
workshop/seminar/simposium dll.;
d. Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel;
e. Keanggotaan dalam asosiasi profesi dengan rincian kegiatannya;
f. Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/pembimbing/atasan langsung;
g. Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book);
h. Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja;
i. Dokumen lainnya yang relevan yang membuktikan bahwa calon telah memiliki
pengalaman/keakhlian/pengetahuan tertentu yang relevan dengan standar capaian
pembelajaran/kompetensi yang diharapkan.
Semua berkas yang telah disiapkan kemudian diajukan ke institusi pendidikan yang
menyelenggarakan RPL.
Selanjutnya calon peserta menunggu informasi dari penyelenggara RPL untuk mengikuti
asesmen, yang terdiri dari wawancara, ujian tulis, mendemonstrasikan keterampilan, dan jika
diperlukan dilakukan kunjungan ke tempat kerja calon.
V. PROSES ASESMEN
Pengakuan hasil asesmen adalah berupa perolehan kredit dan pembebasan mata kuliah sesuai
hasil asesmen.
Maksimal jumlah kredit yang diakui 85% dari total kredit yang diperlukan untuk menyelesaikan
kualifikasi Diploma III. Sisa kredit sebanyak 15% yang meliputi 3 area kompetensi yaitu etika
profesi, regulasi dan pembaruan IPTEK keprofesian, harus ditempuh melalui proses
pembelajaran di Perguruan Tinggi.

VI. DAFTAR MATA KULIAH YANG DAPAT DIREKOGNISI MELALUI RPL
Daftar Mata Kuliah dan indikator kinerja agar diuraikan dalam tabel berikut dan ditentukan
apakah dapat ditempuh melalui RPL atau Tidak (wajib ditempuh melalui pendidikan di
Perguruan Tinggi)
TABEL 1: Daftar Mata Kuliah Program Diploma 3 Program Studi : Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
Tabel 1.Daftar mata kuliah yang diakui melalui asesmen RPL
BOBOT BEBAN KREDIT

NO KODE MK MATA KULIAH
SKS T P K
1 RMIK 1011 Pendidikan Agama 2 2 0 0
2 RMIK 1031 Bahasa Indonesia 2 1 1 0
3 RMIK 1041 Bahasa Inggris I 2 1 1 0
4 RMIK 1052 Bahasa Inggris II 2 1 1 0
5 RMIK 3444 KKPMT – IV 5 3 2 0*
6 RMIK 3455 KKPMT – V 2 1 1 0*
7 RMIK 3465 KKPMT – VI 2 1 1 0*
8 RMIK 3475 KKPMT – VII 2 1 1 0
9 RMIK 2111 MIK – I 2 1 1 0
10 RMIK 2213 MUK – I 3 2 1 0
11 RMIK 4225 MUK – III 2 1 1 0
12 RMIK 1021 Pancasila 2 2 0 0
13 RMIK 2434 SIK- III 2 1 1 0
14 RMIK 3643 TIK – IV 2 1 1 0
15 RMIK 3654 TIK – V 2 1 1 0
16 RMIK 3665 TIK – VI 2 1 1 0
17 Pend Kewarganegaraan 2 2 0 0
TOTAL 38* 23 15 0
*Bobot (38) SKS merupakan mata kuliah dalam kurikulum inti prodi D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan. Untuk mencapai 56 SKS sesuai hasil uji coba asesmen program afirmasi
dengan pendekatan Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL), program studi penyelenggara dapat
menambahkan dengan kurikulum institusional masing-masing program studi.

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL) DAN
CURICULUM VITAE PESERTA
Data Peserta (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Peserta : .....................................................................................
Program Studi Diploma 3 RMIK : .....................................................................................
Instansi Penyelenggara RPL : .....................................................................................
BAGIAN 1 : FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

Pada bagian ini, cantumkan Identitas Diri, Data Pekerjaan, Data Pendidikan, dan Data Pelatihan yang
Saudara pernah ikuti. *) Coret yang tidak perlu
a. Identitas Diri
Nama lengkap : .....................................................................................
Tempat / tgl. Lahir : .....................................................................................
Jenis kelamin : Pria / Wanita *)
Agama : .....................................................................................
Status Perkawinan : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................
: .....................................................................................
Kode pos .........................
No. Telepon Rumah/HP : .....................................................................................
E-mail : .....................................................................................
b. Data Pekerjaan
Nama Instansi : .....................................................................................
NIP / NIK : .....................................................................................
Jabatan : .....................................................................................
Golongan / Pangkat : .....................................................................................
Alamat Instansi : .....................................................................................
.....................................................................................
No. Telepon Kantor : .....................................................................................
c. Data Pendidikan Formal (Lampirkan foto kopi ijazah dan transkrip nilai dari strata pendidikan
formal tertinggi)
Nama Sekolah :
Tahun Lulus :
Jurusan/Program Studi &
Strata *) :

d. Data Pelatihan (Lampirkan Bukti)
Pada bagian ini, diisi dengan data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan dengan Mata
Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai
dari urutan paling akhir (terkini).
Durasi
Tanggal dan
Waktu Tipe Bukti
No Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan Tempat
Pelatihan (Tulis Kode)
Pelatihan
(jam)
e. Pengalaman Kerja
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah
yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir
(terkini)
Nama/ Penuh
Periode Uraian Tugas Tipe Bukti
Alamat/ Posisi/ waktu/
No Bekerja utama pada posisi (Tulis
Institusi/ jabatan 1 Paruh
(Tgl/bln/th) pekerjaan tersebut Kode)
Kantor waktu
1
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun
perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama

BAGIAN 2 INFORMASI TAMBAHAN (INFORMASI INI DAPAT DIJADIKAN SEBAGAI SUMBER
PENGALAMAN LAIN YANG RELEVAN)
a. Riwayat Pendidikan
No Nama Sekolah Tahun Lulus Jurusan/
Program Studi
b. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium
Panitia/
No Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
c. Penghargaan/Piagam
No Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
d. Organisasi Profesi/Ilmiah
Jabatan/jenjang
No Tahun Nama Organisasi
keanggotaan

Pernyataan Pelamar
Saya telah membaca dan mengisi Formulir Pendataran untuk mengikuti perkuliahan di Program Studi
………………………... Pada PT ……………………………………..dengan benar dan dengan ini saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggungjawab atas
seluruh data dalam formulir saya dan apabila di kemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak terkait
dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya berkerja sebelumnya
dan atau saat ini saya bekerja.
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan asesmen dan rekognisi
dan/atau alih kredit.
4. Saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan kesepakatan waktu yang ditetapkan dan saya
akan melunasi biaya pendaftaran setelah pengisian aplikasi ini selesai.
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal terkait
administrasi selama saya mengikuti perkuliahan di PT …………………………..
Mengetahui Tempat/Tanggal,
Atasan langsung Tanda Tangan
Kode dan tipe-tipe bukti
Kode Bukti Tipe – tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi
SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan
yang saudara lakukan pada perusahaan tersebut
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = ‘Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

FORMULIR ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : …………………………………………………..
Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Bacalah dengan seksama level profisiensi kompetensi/indicator performance berikut

ini:
1. Saya tidak memiliki kompetensi ini
2. Saya kurang memiliki kompetensi ini/belum memahami dan sedang belajar untuk
memahami
3. Saya sudah memiiki ompetensi ini dan menimplementasikannya secara mandiri/lebih
mendalami
4. Saya dapat mendemonstrasikan dan mengajarkan kepada orang lain/sanggat
memahami
 Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi di bawah ini

sebagai bentuk asesmen mandiri.
 Peserta harus memberi tanda “X” pada kolom “1, 2, 3, 4” sesuai pilihan diri sendiri.
Apabila menjawab “2, 3, atau 4” peserta harus melampirkan bukti yang valid, cukup,
terkini dan otentik untuk mendukung pernyataan atas kompetensi/capaian pembelajaran
yang telah diperolehnya dari pendidikan nonformal, informal atau pengalaman kerja di
masa lampau.
Keterangan (Bagian yang diisi Asesor):

V = Valid, yaitu terdapat hubungan yang jelas antara bukti yang diperlukan dengan indicator
capaian pembelajaran yan akan dinilai
A = Asli/otentik, bukti yang disampaikan dapat diverifikasi di tempat kerja pelamar atau di
tempat kerja lainnya yang relevan dengan bukti tersebut.
T = Terkini, bukti yang disampaikan mendemonstrasikan pengetahuan dan keterampilan
terkini calon pada saat melamar.
C = Cukup, bukti yang disampaikan harus menunjukkan kinerja indikator capaian
pembelajaran yang cukup untuk dinilai.

Kompetensi 1 : Klasifikasi dan Kodifikasi Penyakti, Masalah-Masalah yang Berkaitan dengan
Kesehatan dan Tindakan Medis
Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

No Perforformance atau Elemen (Diisi Pelamar) Nomor
Kompetensi 1 2 3 4 Bukti V A T C
1 Dapatkah Saudara menentukan
nomor kode diagnosis pasien
sesuai petunjuk dan peraturan
pedoman buku ICD yang
berlaku (ICD-10 Volume 2)?
2 Apakah Saudara melakukan
kodefikasi diagnosa dan
tindakan sejumlah minimal 5
kodefikasi per hari?
3 Apakah Saudara melakukan
komunikasi dengan dokter
apabila terdapat penulisan
diagnosa atau tindakan yang
meragukan?
4 Apakah Saudara mengindeks
kode diagnosa dan tindakan
untuk memenuhi sistim
pengelolaan, penyimpanan data
pelaporan untuk kebutuhan
analisis sebab tunggal penyakit
yang dikembangkan?
5 Apakah Saudara mengindeks
kode diagnosa dan tindakan
pasien sejumlah minimal 5
diagnosa dan tindakan per
hari?
6 Apakah Saudara menyerahkan/
mengirim indeks diagnosa dan
tindakan pasien kepada bagian
pelaporan?
7 Apakah Saudara
mengelompokkan kode
diagnosa dan tindakan sesuai
dengan daftar tabulasi
morbiditas dan mortalitas?
8 Apakah Saudara membuat
laporan morbiditas dan
mortalitas?
9 Apakah Saudara menganalisis
laporan morbiditas dan

mortalitas?
10 Apakah Saudara menyajikan
informasi morbiditas dengan
akurat dan tepat waktu bagi
kepentingan monitoring KLB
epidemiologi dan lainnya?
11 Apakah Saudara menyajikan
indeks diagnosa dan tindakan
penyakit guna kepentingan
laporan medis dan statistik serta
permintaan informasi pasien
tepat waktu?
12 Dapatkah Saudara menjamin
validitas (kebenaran) laporan
morbiditas dan mortalitas?
13 Dapatkah Saudara menyusun
SPO klasifikasi diagnosa dan
tindakan?
14 Dapatkah Saudara
melaksanakan SPO klasifikasi
diagnosa dan tindakan?
15 Dapatkah Saudara
mengembangkan SPO
klasifikasi diagnosa dan
tindakan?
Kompetensi 2 : Aspek Hukum dan Etika Profesi

1 Dapatkah Saudara memfasilitasi
pelepasan informasi kesehatan
kepada pasien atau keluarga
pasien?
kepada pihak asuransi atau
perusahaan penanggung
pembiayaan?
kepada pemerintah?

4 Dapatkah Saudara menyiapkan
informasi pasien kepada pasien
atau keluarga pasien?
informasi pasien kepada pihak
asuransi atau penanggung
pembiayaan?
informasi pasien kepada
pemerintah?
7 Dapatkah Saudara menjelaskan
alur permintaan informasi
kesehatan pasien?
8 Dapatkah Saudara menjaga
keamanan informasi kesehatan
pasien?
9 Dapatkah Saudara menjaga
kerahasiaan informasi kesehatan
pasien?
resiko yang timbul bila
melepaskan informasi kesehatan
pasien tidak sesuai dengan SPO?
konsekuensi penyalahgunaan
informasi kesehatan?
12 Dapatkah Saudara mengevaluasi
pelaksanaan SPO dalam
pendokumentasian pelepasan
informasi kesehatan pasien?
13 Dapatkah Saudara melakukan
usulan perubahan terhadap
kebijakan pelepasan dan
kerahasiaan informasi kesehatan
pasien?
14 Dapatkah Saudara
mengkoordinasikan kegiatan
dengan pimpinan unit kerja
terkait pelepasan dan
kerahasiaan informasi kesehatan?
15 Dapatkah Saudara membuat
pedoman training terkait
pelepasan dan kerahasiaan
informasi kesehatan pasien?

usulan peraturan dan prosedur
terkait pelepasan dan
kerahasiaan informasi pasien?
Kompetensi 3 : Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

registrasi pasien rawat jalan baru?
registrasi pasien rawat jalan
lama?
registrasi pasien rawat inap?
4 Dapatkah Saudara memberikan
nomor rekam medis dengan cara
seri?
unit?
seri unit?
7 Dapatkah Saudara menuliskan
nama pasien dengan sistem
penamaan langsung?
8 Dapatkah Saudara menuliskan
nama pasien dengan sistem
penamaan keluarga?
indeks utama pasien?
indeks penyakit?
indeks operasi?
indeks kematian?
(assembling) rekam medis

analisis kuantitatif berdasarkan
kebenaran identifikasi?
laporan / catatan yang penting?
autentikasi (keabsahan
dokumen)?
audit pendokumentasian rekam
medis berdasarkan analisis
kualitatif (konsistensi dan
keakuratan isi)?
18 Dapatkah Saudara menjajarkan
rekam medis berdasarkan
Straight Numerical System
(sistem penjajajran dengan nomor
langsung)?
rekam medis berdasarkan sistem
Middle Digit System (sistem
penjajaran dengan angka
tengah)?
rekam medis berdasarkan sistem
Terminal Digit Filing System
(sistem penjajaran dengan angka
akhir)?
prosedur retrieval (pengambilan
kembali rekam medis)?
fungsi buku ekspedisi dalam
kegiatan retrieval?
fungsi tracer (pembatas) dalam
kegiatan retrieval?
kapan penyusutan rekam medis
dilakukan?
prosedur penyusutan rekam
medis?

hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam membuat formulir rekam
medis?
27 Dapatkah Saudara membuat satu
contoh formulir rekam medis?
Kompetensi 4 : Menjaga Mutu Rekam Medis

1 Bagaimana Saudara
melaksanakan program menjaga
mutu rekam medis?
pemeriksaan ulang (quality
review) bagaimana caranya?
analisis situasi seperti SWOT,
FISH BONE di unit rekam medis?
prioritas kegiatan menjaga mutu
rekam medis?
penilaian sistem komputerisasi
pelayanan MIK/RM?
solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan
MIK/RM?
7 Dapatkah Saudara mengusulkan
sistem komputerisasi pelayanan
MIK/RM dalam menjaga mutu?
8 Dapatkah Saudara
mempersiapkan standar
akreditasi dan kebijakan yang
terkait dengan Perekam Medis?
9 Dapatkah Saudara memenuhi
standar akreditasi dan kebijakan
yang terkait dengan Perekam
Medis?

10 Bagaimana saudara dapat
meningkatkan kualitas data klinis
dalam menjaga mutu MIK?
Kompetensi 5 : Statistik Kesehatan

identifikasi informasi untuk
mendukung pengambilan
keputusan?
disain formulir untuk
pengumpulan data?
3 Dapatkah Saudara
mengidentifikasi sumber data?
4 Dapatkah Saudara mengelola
data untuk penyusunan laporan
efisiensi pelayanan di saryankes?
analisis statistik sederhana
(deskriptif)?
presentasi data dan laporan
menggunakan Powerpoint?
7 Dapatkah Saudara menggunakan
aplikasi komputer dalam
melakukan pengumpulan,
pengolahan, analisa dan
penyajian informasi kesehatan
(excel, ms word, SPSS dll)?
kontribusi (mengumpulkan,
mengolah, menganalisis,
menyajikan) penggunaan fungsi
data klinik?
kontribusi (mengumpulkan,
mengolah, menganalisis,
menyajikan) penggunaan fungsi
administrasi?

10 Dapatkah Saudara berkontribusi
dalam penggunaan data/informasi
untuk keperluan eksternal?
pengumpulan data untuk riset
klinis?
analisa data untuk riset klinis?
Kompetensi 6 : Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/Rekam Medis

usulan rencana strategis unit
rekam medis?
perkiraan kebutuhan sumber daya
unit rekam medis?
rencana kebutuhan sarana
prasarana unit rekam medis?
rencana kebutuhan sumber daya
manusia unit rekam medis?
anggaran unit rekam medis?
laporan anggaran unit rekam
medis?
program orientasi untuk karyawan
baru?
program diklat untuk karyawan
lama?

kebijakan unit rekam medis?
prosedur unit rekam medis?
11 Dapatkah Saudara
mengembangkan kebijakan unit
rekam medis?
12 Dapatkah Saudara
mengembangkan prosedur unit
rekam medis?
13 Dapatkah Saudara
mengimplementasikan kebijakan
rekam medis?
14 Dapatkah Saudara
mengimplementasikan prosedur
rekam medis?
evaluasi kebijakan rekam medis?
evaluasi prosedur rekam medis?
analisa jabatan?
uraian tugas perekam medis?
kebijakan dan prosedur antar unit
kerja tentang arus informasi
setempat?
20 Dapatkah Saudara
mengembangkan sistem MIK/RM
sebagai bagian dari perencanaan
sistem informasi dalam sistem
pelayanan kesehatan?
21 Dapatkah Saudara memecahkan
masalah pengembangan, solusi,
pembuatan keputusan dan
rencana strategi unit kerja
MIK/RM?
laporan kerja rekam medis?
jadwal dinas?

pengawasan dan pengendalian
pada staf?
pengawasan dan pengendalian di
bagian pendaftaran?
bagian penyimpanan?
bagian pengolahan data?
bagian pelaporan?
dokumentasi kegiatan unit kerja?
cara untuk meningkatkan
pelayanan prima di unit rekam
medis?
profil rumah sakit dan rekam
medis?
32 Dapatkah Saudara
mengoperasikan komputer yang
ada di unit kerja rekam medis?
Kompetensi 7 : Kemitraan Profesi

komunikasi efektif dengan
pasien?
komunikasi efektif dengan tenaga
kesehatan lainnya?
komunikasi efektif dengan unit
lain yang terkait?
informasi database MIK dengan

efisien dan efektif?
identifikasi kebutuhan informasi
bagi pelanggan internal?
identifikasi kebutuhan informasi
bagi pelanggan eksternal?
7 Dapatkah Saudara
menggunakan internet?
8 Dapatkah Saudara
menggunakan email?
9 Dapatkah Saudara
menggunakan fax?
negosiasi / penyelesaian
masalah dalam pelayanan rekam
medis dan informasi kesehatan?
advokasi / memberikan saran
dalam penyelesaian masalah
pelayanan rekam medis dan
konsultasi dalam pengelolaan
13 Dapatkah Saudara menjalin
kerjasama dengan bagian SIRS
(Sistem Informasi Rumah Sakit)?
14 Dapatkah Saudara menjadi
clinical instruktur (pembimbing
praktik mahasiswa RMIK)?
Rekomendasi Asesor: Peserta
Asesmen dilanjutkan Nama
Asesmen tidak dilanjutkan Tanda Tangan
Tanggal
Catatan: Asesor

Asesi (telah atau belum)* menyatakan Nama
dirinya kompeten.
Jika Belum menyatakan dirinya kompeten

tuliskan Nomor Indicator Performance No. Reg
…………………..
Tanda Tangan
Bukti yang dimiliki oleh peserta RPL (telah
atau belum) memenuhhi persyaratan
asesmen sesuai dengan Capaian
Pembelajaran.
Tanggal
Tuliskan nama bukti jika belum memenuhi
persyaratan asesmen sesuai dengan
persyaratan Capaian Pembelajaran:
……………………………..
MMA - MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN PRODI REKAM

MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
:
Judul
Tanggal :
Skema Klaster (Program RPL) Prodi Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan
1. Mempersiapkan Rencana Asesmen
ELEMEN : 1. KLASIFIKASI DAN KODIFIKASI PENYAKIT, MASALAH-MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN KESEHATAN DAN TINDAKAN
MEDIS
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak

Ketiga, DPL: Daftar Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan Tertulis,
JENIS SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan Wawancara, KJT: Kunci Jawaban
BUKTI Tertulis LJT: Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek Demonstrasi,
KRITERIA METODE
BUKTI-BUKTI
UNJUK KERJA
Lainnya …….
Demonstrasi
Pihak Ketiga
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
L TL T
Kasus
Studi

1.1.1 Menentukan Hasil : Menentukan L CLO
nomor kode nomor kode diagnosis
diagnosis pasien sesuai petunjuk TPD
pasien sesuai dan peraturan pada
petunjuk dan pedoman buku ICD
peraturan pada yang berlaku (ICD-10
pedoman buku Volume 2)
ICD yang
berlaku (ICD-10
Volume 2)
1.1.2 Komunikasi Hasil : L CLO

dengan dokter Mendemonstrasikan
apabila terdapat cara berkomunikasi TPD
penulisan dengan dokter apabila
diagnosa yang terdapat penulisan
meragukan diagnosa yang
dilakukan meragukan
1.2.1 Laporan Hasil : Menjelaskan T DPT

morbiditas dan bagaimana cara
mortalitas pembuatan laporan KJT
dibuat dengan morbiditas dan
mengambil dari mortalitas LJT
diagnosa utama
saja
1.3.1 Klasifikasikan Hasil : Menentukan L CLO

data kode klasifikasi data kode
diagnosis yang diagnosis yang akurat TPD
akurat untuk pembiayaan
dilakukan
1.3.2 Hasil klasifikasi Hasil : L CLO

kode diagnosis Mendemontrasikan cara
dianalisis membuat laporan TPD
menjadi laporan morbiditas dan
morbiditas mortalitas RL 4a, RL4b,
Daftar 10 besar penyakit
rawat jalan dan rawat
inap
1.4.1 Penyajikan Hasil : L CLO

informasi Mendemonstrasikan
morbiditas penyajian informasi TPD
dengan akurat morbiditas untuk
dan tepat waktu monitoring KLB
bagi Epidemiologi dan
kepentingan lainnya
monitoring KLB
epidemiologi
dan lainnya
dilakukan

1.5.1 Tabulasi indeks Hasil : L CLO
penyakit Mendemontrasikan cara
dilakukan membuat indeks TPD
dengan benar penyakit
1.5.2 Tabulasi indeks Hasil : L CLO

tindakan Mendemontrasikan cara
dilakukan membuat indeks TPD
dengan benar tindakan
1.5.3 Indeks penyakit Hasil : Menjelaskan T DPT

disajikan guna bagaimana cara
kepentingan penyajian indeks KJT
laporan medis penyakit guna
dan statistik kepentingan laporan LJT
serta medis dan statistik serta
permintaan permintaan informasi
informasi pasien
pasien secara
cepat dan
terperinci.

1.6.1 Petunjuk standar Hasil : Menjelaskan L CLO
koding dan bagaimana cara
pendokumentasian mengembangkan TPD
dikembangkan petunjuk standar
koding dan
pendokumentasian
1.6.2 Petunjuk standar Hasil : Menjelaskan L CLO

koding dan bagaimana cara
pendokumentasian mengimplementasikan TPD
diimplementasikan petunjuk standar
koding dan
pendokumentasian
ELEMEN : 2. ASPEK HUKUM DAN ETIKA PROFESI
PERANGKAT ASESMEN
CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio,

VPK: Verifikasi Pihak Ketiga, DPL: Daftar
Pertanyaan Lisan, DPT *) : Daftar Pertanyaan
Tertulis, SK : Studi Kasus, PW: Pertanyaan
JENIS
Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
BUKTI
Lembar Jawaban Tertulis, TPD: Tugas Praktek
BUKTI-BUKTI Demonstrasi,
KRITERIA UNJUK KERJA
METODE
Demonstrasi
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
L TL T
Kasus
Studi
2.1.1 Pelepasan informasi Hasil : Menjelaskan T DPT
kesehatan kepada pasien bagaimana cara
atau keluarga pasien memfasilitasi pelepasan KJT
difasilitasi informasi kesehatan kepada
pasien atau keluarga pasien LJT

kesehatan kepada pihak bagaimana cara
asuransi atau perusahaan memfasilitasi pelepasan KJT
penanggung pembiayaan informasi kesehatan kepada
difasilitasi pihak asuransi atau LJT
perusahaan penanggung
pembiayaan

kesehatan kepada bagaimana cara
pemerintah(ex.kemkes) memfasilitasi pelepasan KJT
difasilitasi informasi kesehatan kepada
pemerintah(ex.kemkes) LJT

2.2.1 Penyiapan kebutuhan Hasil : Mendemonstrasikan L CLO
informasi pasien kepada cara melakukan penyiapan
pasien atau keluarga kebutuhan informasi pasien TPD
pasien dilakukan kepada pasien atau
keluarga pasien
2.2.2 Penyiapan informasi Hasil : Mendemonstrasikan L CLO

pasien kepada pihak cara melakukan Penyiapan
asuransi atau perusahaan informasi pasien kepada TPD
penanggung pembiayaan pihak asuransi atau
dilakukan perusahaan penanggung
pembiayaan
2.2.3 Penyiapan informasi Hasil : Mendemonstrasikan L CLO

pasien kepada pemerintah cara melakukan penyiapan
(ex.kemkes) dilakukan informasi pasien kepada TPD
pemerintah (ex.kemkes)
2.3.1 Deskripsikan alur Hasil : Menjelaskan T

permintaan informasi bagaimana cara
kesehatan pasien mendeskripsikan alur
permintaan informasi
kesehatan pasien
2.4.1 Kerahasiaan informasi Hasil : Menjelaskan tentang L CLO

pasien dimengerti kerahasiaan informasi
pasien TPD
2.4.2 Kerahasiaan informasi Hasil : Menjelaskan L CLO

pasien dijaga bagaimana cara menjaga
kerahasiaan informasi TPD
pasien
2.5.1 Membuka kerahasiaan Hasil : Menjelaskan akibat L CLO

informasi kesehatan tidak membuka kerahasiaan
boleh dilakukan informasi kesehatan TPD
2.6.1 Evaluasi faktor resiko Hasil : Menjelaskan T DPT

dalam pendokumentasian bagaimana cara melakukan
informasi kesehatan Evaluasi faktor resiko KJT
dilakukan dalam pendokumentasian
informasi kesehatan LJT
2.7.1 Akses informasi sesuai Hasil : Menjelaskan T DPT

kebijakan dan prosedur bagaimana Akses informasi
dimengerti sesuai kebijakan dan KJT
prosedur
LJT

ELEMEN : 3. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
PERANGKAT ASESMEN

JENIS
BUKTI
KRITERIA UNJUK KERJA BUKTI-BUKTI Demonstrasi,
METODE
Demonstrasi
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
L TL T
Kasus
Studi
3.1.1 Registrasi pasien rawat Hasil : mendemonstrasikan L CLO
jalan baru dilakukan cara registrasi pasien rawat TPD
jalan baru

jalan lama dilakukan cara registrasi pasien rawat TPD
jalan lama

inap dilakukan cara registrasi pasien rawat TPD
inap
3.2.1 Nomor rekam medis Hasil : menjelaskan cara T DPT

dengan cara seri diberikan nomor rekam medis dengan
cara seri KJT
LJT
3.2.2 Nomor rekam medis Hasil : menjelaskan cara T DPT

dengan cara unit diberikan memberikan nomor rekam
medis dengan cara unit KJT
LJT
3.2.3 Dapatkah Saudara Hasil : menjelaskan cara T DPT

memberikan nomor rekam nomor rekam medis dengan
medis dengan cara seri cara seri unit KJT
unit
LJT
3.3.1 Nama pasien dengan Hasil : menjelaskan cara T DPT

sistem penamaan langsung menuliskan nama pasien
dituliskan dengan sistem penamaan KJT
langsung
LJT

3.3.2 Nama pasien dengan Hasil : menjelaskan cara T DPT
sistem penamaan keluarga menuliskan nama pasien
dituliskan dengan sistem penamaan KJT
keluarga
LJT
3.4.1 indeks utama pasien dibuat Hasil : menjelaskan cara T DPT

membuat indeks utama
pasien KJT
LJT
3.4.2 indeks kematian dibuat Hasil : menjelaskan cara T DPT

membuat membuat indeks
kematian KJT
LJT
3.5.1 Rekam medis di Hasil : mendemonstrasikan L CLO

assembling cara menata (assembling) TPD
rekam medis
3.6.1 Analisis kuantitatif Hasil : mengidentifikasi T DPT

berdasarkan kebenaran analisis kuantitatif
diidentifikasi berdasarkan kebenaran KJT
identifikasi
LJT
3.6.2 Analisis kuantitatif Hasil : menjelaskan cara T DPT

berdasarkan melakukan analisis
catatan/laporan-laporan kuantitatif berdasarkan KJT
penting dilakukan catatan/laporan-laporan
penting LJT

berdasarkan autentikasi melakukan analisis
penulis dilakukan kuantitatif berdasarkan KJT
autentikasi penulis
LJT

berdasarkan cara melakukan analisis
pendokumentasian kuantitatif berdasarkan cara KJT
/pencatatan yang baik pendokumentasian
dilakukan /pencatatan yang baik LJT
3.7.1 Analisis kualitatif dilakukan Hasil : menjelaskan cara T DPT

melakukan analisis kualitatif
KJT
LJT
3.8.1 Rekam medis berdasarkan Hasil : mendemonstrasikan L CLO

sistem Straight Numerical cara menjajarkan rekam TPD
System ( sistem angka medis berdasarkan sistem
langsung) dijajarkan Straight Numerical System
( sistem angka langsung)

sistem Middle Digit System cara menjajarkan rekam TPD
(sistem angka tengah) medis berdasarkan sistem
dijajarkan Middle DigitSystem(sistem
angka tengah)

sistem Terminal Digit Filing cara menjajarkan rekam TPD
System (sistem angka medis berdasarkan sistem
akhir) dijajarkan Terminal Digit Filing
System( sistem angka akhir)
3.9.1 Prosedur retrieval( Hasil : menjelaskan T DPT

pengambilan kembali prosedur retrieval(
rekam medis dari rak) pengambilan kembali rekam KJT
dijelaskan medis dari rak)
LJT
3.9.2 Fungsi buku ekspedisi Hasil : menjelaskan fungsi T DPT

dalam kegiatan retrieval buku ekspedisi dalam
dijelaskan kegiatan retrieval KJT
LJT
3.9.3 Fungsi tracer (outguide) Hasil : menjelaskan fungsi T DPT

dalam kegiatan retrieval tracer (outguide) dalam
dijelaskan kegiatan retrieval KJT
LJT
3.10.1 Kapan penyusutan rekam Hasil : mengidentifikasi T DPT

medis dilakukan kapan penyusutan rekam
diidntifikasi medis dilakukan KJT
LJT
3.10.2 Prosedur penyusutan Hasil : menjelaskan T DPT

rekam medis dijelaskan prosedur penyusutan rekam
medis KJT
LJT
3.11.1 Konsep dalam membuat Hasil : menjelaskan konsep T DPT

formulir rekam medis dalam membuat formulir
dijelaskan rekam medis KJT
LJT
3.11.2 Satu contoh formulir rekam Hasil : mendemonstrasikan L CLO

medis dibuat cara membuat satu contoh TPD
formulir rekam medis

ELEMEN : 4. MENJAGA MUTU REKAM MEDIS
PERANGKAT ASESMEN

JENIS
BUKTI
METODE
Demonstrasi
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
Studi
L TL T
4.1.1 Program menjaga mutu Hasil :Menjelaskan T DPT

rekam medis dilakukan bagaimana cara melakukan
program menjaga mutu KJT
rekam medis
LJT
4.2.1 Pengontrolan mutu rekam Hasil : Menjelaskan T DPT

medis dilakukan bagaimana cara melakukan
pengontrolan mutu rekam KJT
medis
LJT
4.3.1 Prioritas sasaran mutu Hasil : Menjelaskan T DPT

rekam medis dilakukan bagaimana cara membuat
prioritas sasaran mutu KJT
rekam medis
LJT
4.4.1 Penilaian dan pemberian Hasil : Menjelaskan L CLO

solusi terhadap sistem bagaimana cara melakukan TPD
komputerisasi pelayanan penilaian dan memberikan
MIK/RM dilakukan solusi terhadap sistem
komputerisasi pelayanan
MIK/RM
4.5.1 Persiapkan dan Hasil : Menjelaskan L CLO

Pemenuhan standar bagaimana cara TPD
akreditasi dan kebijakan mempersiapkan dan
yang terkait dengan memenuhi standar
Perekam Medis dilakukan akreditasi dan kebijakan
yang terkait dengan
Perekam Medis
4.6.1 Monitoring kebijakan dan Hasil : Mendemonstrasikan L CLO

prosedur agar tetap cara melakukan monitoring TPD
relevan dengan kebijakan dan prosedur agar
manajemen data klinis( tetap relevan dengan
catatan tenaga kesehatan) manajemen data klinis(
dilakukan catatan tenaga kesehatan)

4.7.1 Kualitas data klinis( catatan Hasil : Mendemonstrasikan L CLO
tenaga kesehatan) dalam cara menjaga kualitas data TPD
menjaga mutu MIK klinis( catatan tenaga
ditingkatkan kesehatan) dalam menjaga
mutu MIK
ELEMEN : 5. STATISTIK KESEHATAN
PERANGKAT ASESMEN

BUKTI Wawancara, KJT: Kunci Jawaban Tertulis LJT:
METODE
Demonstrasi
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
Studi
L TL T
5.1.1 Identifikasi informasi untuk Hasil : Menjelaskan L CLO

pengambilan keputusan bagaimana cara melakukan TPD
dilakukan identifikasi informasi untuk
pengambilan keputusan
5.2.1 Disain formulir untuk Hasil : Mendemonstasikan L CLO

pengumpulan data cara membuat disain
dilakukan formulir untuk pengumpulan TPD
data
5.3.1 Pengumpulkan data untuk Hasil : Menjelaskan T DPT

kepentingan manajemen bagaimana cara melakukan
mutu, manajemen pengumpulkan data untuk KJT
penggunaan, manajemen kepentingan manajemen
resiko dan penelitian lain mutu, manajemen LJT
yang berhubungan dengan penggunaan, manajemen
asuhan pasien dilakukan resiko dan penelitian lain
yang berhubungan dengan
asuhan pasien dilakukan
5.4.1 Pengelolaan data untuk Hasil : Menjelaskan T DPT

penyusunan laporan untuk bagaimana cara melakukan
kepentingan efisiensi pengelolaan data untuk KJT
dalam pelayanan di penyusunan laporan untuk
saryankes dilakukan kepentingan efisiensi dalam LJT
pelayanan di saryankes
5.5.1 Analisis statistik sederhana Hasil : Mendemonstrasikan L CLO

dilakukan cara melakukan analisis
statistik sederhana TPD

5.6.1 Presentasi data dan Hasil : Menjelaskan L CLO
laporan menggunakan bagaimana cara membuat TPD
power point dilakukan presentasi data dan laporan
menggunakan power point
5.7.1 Aplikasi komputer dibuat Hasil : Mendemonstrasikan L CL

untuk pengumpulan, aplikasi komputer untuk O
pengolahan dan penyajian pengumpulan, pengolahan
informasi kesehatan dan penyajian informasi TPD
kesehatan
5.8.1 Kontribusi penggunaan Hasil : Menjelaskan T DPT

fungsi data klinis dilakukan bagaimana cara melakukan
kontribusi penggunaan KJT
fungsi data klinis
LJT
5.8.2 Kontribusi penggunaan Hasil : Menunjukkan TL CLP

data administrasi( kontribusi penggunaan data
identifikasi pasien) administrasi( identifikasi PW
dilakukan pasien)
5.9.1 Pengumpulan data untuk Hasil : Menjelaskan T DPT

keperluan penelitian klinis/ bagaimana cara
medis dilakukan pengumpulan data untuk KJT
keperluan penelitian klinis/
medis LJT
5.9.1 Analisa data untuk Hasil : Menjelaskan T DPT

keperluan penelitian klinis/ bagaimana cara
medis dilakukan menganalisa data untuk KJT
keperluan penelitian klinis/
medis LJT
ELEMEN : 6. MANAJEMEN UNIT KERJA MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN/ REKAM MEDIS
PERANGKAT ASESMEN

JENIS
BUKTI
METODE
Demonstrasi
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
Studi
L TL T

6.1.1 Perencanaan jangka Hasil : Menunjukkan TL CLP
pendek dan jangka Perencanaan jangka
panjang unit rekam medis pendek dan jangka panjang PW
(program kerja, sumber unit rekam medis (program
daya,anggaran) dilakukan kerja, sumber
daya,anggaran)
6.2.1 Penyusunan kebijakan unit Hasil : Menjelaskan T DPT

rekam medis dilakukan bagimana cara menyusun
kebijakan unit rekam medis KJT
LJT
6.2.2 Penyusun prosedur unit Hasil : Menunjukkan TL CLP

rekam medis dilakukan prosedur unit rekam medis
PW
6.3.1 Pengembangan kebijakan Hasil : Menjelaskan L CLO

unit rekam medis dilakukan bagimana cara TPD
mengembangkan kebijakan
di unit rekam medis
6.3.2 Pengembangan prosedur Hasil : Menjelaskan L CLO

unit rekam medis dilakukan bagimana cara TPD
mengembangkan prosedur
di unit rekam medis
6.4.1 Pengimplementasian Hasil : Mendemonstrasikan TL CLP

kebijakan rekam medis implementasi kebijakan
dilakukan rekam medis PW
6.4.2 Pengimplementasikan Hasil : Mendemonstrasikan TL CLP

prosedur rekam medis implementasi prosedur
dilakukan rekam medis PW
6.5.1 Evaluasi kebijakan rekam Hasil : Menjelaskan L CLO

medis dilakukan bagimana cara melakukan TPD
evaluasi kebijakan rekam
medis
6.5.2 Evaluasi prosedur rekam Hasil : Menjelaskan L CLO

medis dilakukan bagimana cara melakukan TPD
evaluasi prosedur rekam
medis
6.6.1 Penyusunan analisa Hasil : Menjelaskan T DPT

jabatan bagimana cara menyusun
analisa jabatan KJT
Dilakukan
LJT
6.6.2 Uraian tugas perekam Hasil : Menunjukkan uraian TL CLP

medis dibuat tugas perekam medis
PW

6.7.1 Penyusunan kebijakan dan Hasil : Menjelaskan T DPT
prosedur antar unit kerja bagimana cara menyusun
tentang arus informasi di kebijakan dan prosedur KJT
dalam rumah sakit sendiri antar unit kerja tentang arus
dilakukan informasi di dalam rumah LJT
sakit
6.8.1 Pengembangan sistem Hasil : Menjelaskan T DPT

MIK/ RM sebagai bagian bagimana cara
dari perencanaan sistem mengembangan sistem KJT
informasi dalam sistem MIK/ RM sebagai bagian
pelayanan kesehatan dari perencanaan sistem LJT
dilakukan informasi dalam sistem
pelayanan kesehatan
6.9.1 Permasalahan Hasil : Menjelaskan T DPT

pengembangan, solusi, bagimana cara
pembuatan keputusan dan memecahkan masalah KJT
rencana startegi unit kerja pengembangan, solusi,
MIK/RM dilakukan pembuatan keputusan dan LJT
rencana startegi unit kerja
MIK/RM, beri contoh
6.10.1 Laporan program kerja Hasil : Menunjukkan laporan TL CLP

rekam medis dibuat program kerja rekam medis
PW
6.11.1 Jadwal dinas dibuat Hasil :Mendemonstrasikan L CL

cara membuat jadwal dinas O
TPD
6.11.2 Pengawasan dan Hasil :Menjelaskan L CLO

pengontrolan pada staf bagaimana cara melakukan TPD
dilakukan pengawasan dan
pengontrolan pada staf
6.11.3 Pengawasan dan Hasil : Menjelaskan L CLO

pengontrolan di setiap bagaimana cara melakukan TPD
bagian unit rekam medis pengawasan dan
(pendaftaran, pengontrolan di setiap
penyimpanan, pengolahan bagian unit rekam medis
data, pelaporan) dilakukan (pendaftaran, penyimpanan,
pengolahan data,
pelaporan)
6.12.1 Pendokumentasian / Hasil : Menunjukkan hasil TL CL

registrasi setiap kegiatan dokumentasi/ registrasi O
unit kerja dilakukan setiap kegiatan unit kerja
TPD
6.13.1 Upaya peningkatan Hasil : Menjelaskan T DPT

pelayanan prima di unit bagaimana cara
rekam medis dilakukan meningkatkan pelayanan KJT
prima di unit rekam medis
LJT

6.14.1 Penyusunan profil rumah Hasil : Menjelaskan L CLO
sakit dan rekam medis bagaimana cara menyusun TPD
dilakukan profil rumah sakit dan rekam
medis
6.15.1 Pengoperasian komputer Hasil : Menjelaskan L CLO

yang ada di unit kerja bagaimana cara TPD
rekam medis dapat mengoperasionalkan
dilakukan komputer yang ada di unit
kerja rekam medis
ELEMEN : 7. KEMITRAAN PROFESI
PERANGKAT ASESMEN

JENIS
BUKTI
METODE
Demonstrasi
Lainnya ……
Pihak Ketiga
Tes Tertulis
Wawancara
PortoFolio
Observasi
Tes Lisan
Verifikasi
Verifikasi
Kasus
L TL T
Studi
7.1.1 Komunikasi yang baik Hasil : Mendemonstrasikan L CLO
dilakukan dengan pasien cara berkomunikasi dengan
pasien TPD

dilakukan dengan tenaga cara berkomunikasi dengan
kesehatan tenaga kesehatan TPD

dilakukan dengan unit cara berkomunikasi dengan
terkait unit terkait TPD
7.2.1 Kegiatan sosialisasi rekam Hasil : Menunjukkan bukti TL CLP

medis antar profesi kegiatan sosialisasi rekam
kesehatan dilakukan medis antar profesi PW
kesehatan

medis antar non profesi kegiatan sosialisasi rekam
kesehatan dilakukan medis antar non profesi PW
kesehatan

medis antar organisasi kegiatan sosialisasi rekam
yang berkaitan dengan medis antar organisasi PW
profesi dilakukan yang berkaitan dengan
profesi
7.3.1 Kebutuhan informasi Hasil : Menjelaskan

diidentifikasi bagi bagaimana mengidentifikasi
pelanggan internal dan kebutuhan informasi bagi
eksternal pelanggan internal dan
eksternal
7.4.1 Internet, email, dan fax Hasil : Mendemonstasikan L CLO

digunakan untuk kegiatan cara menggunakan Internet,
kerja email, dan fax digunakan TPD
untuk kegiatan kerja
7.5.1 Perbaikan tentang Hasil : Menunjukkan bukti TL CLP

pelayanan MIK diusulkan kegiatan memperbaiki
dan didiskusikan pelayanan MIK PW
7.6.1 Pengelolaan informasi Hasil : Menunjukkan daftar TL CLP

kesehatan dapat peserta yang berkonsultasi
dikonsultasikan tentang pengelolaan PW
informasi kesehatan
7.7.1 Kerjasama dengan bagian Hasil : Menunjukkan notulen TL CLP

IT dan manajemen RS rapat pengembangan
dalam mengembangkan tehnologi baru dengan PW
tehnologi baru terjalin bagian IT dan manajemen
RS
7.8.1 Menjadi Clinical instruktur/ Hasil : Menunjukkan surat TL CLP

pembimbing lapangan tugas menjadi Clinical
rekam medis instruktur/ pembimbing PW
lapangan rekam medis dari
diklat/ institusi pendidikan
Sumber Daya Phisik/Material :

 Observasi Demonstrasi : Ruangan TUK( ruangan laboratorium rekam medis) alat kerja, K3, ceklis
observasi,tugas praktek demonstrasi
 Tes Tertulis : Ruangan TUK, daftar pertanyaan tertulis, ATK, meja, kursi, Kunci
Jawaban Tes Tulis dan Lembar jawaban tulis
 Tes Lisan : Ruangan TUK, daftar pertanyaan lisan, ATK, meja, kursi
Catatan : *) L = Bukti langsung, TL = Bukti tidak langsung, T = Bukti tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh bagian unit Batasan Variabel Panduan Asesmen
standar kompetensi :
Ya Ya
(bila tersedia)
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait: *) Khusus persetujuan Peserta dapat dilakukan pada saat Konsultasi Pra Uji dan
ditanda tangani pada formulir khusus persetujuan asesmen.
Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam asesmen Paraf/tanggal
Asesor Merencanakan dan mengembangkan perangkat

asesmen dan Mengases kompetensi peserta
RPL
Kepala TUK Membantu kegiatan uji kompetensi
 Tanggal Asesmen : 24-26-11-2016

Jangka dan periode waktu
asesmen • Konsultasi pra asesmen : 15 menit
• Asesmen (durasi per metode) :
Observasi Demonstrasi : 120 menit
Tes Tertulis : 120 menit
• Keputusan dan umpan balik : 15 menit
• Umpan balik dari peserta : 10 menit
 Laporan asesmen : 10 menit

• Meninjau proses asesmen : 15 menit
Lokasi asesmen
3. Kontekstualisasi dan meninjau rencana asesmen :
3.1. Karakteristik Peserta : Penyesuaian kebutuhan spesifik asesi:
Peserta RPL (normal atau tidak)* (ada atau tidak ada )*penyesuian
Pada batasan variabel :

3.2. Kontekstualisasi standar
kompetensi : (ada atau tidak ada )*penyesuian
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik industri,
pada batasan variabel dan
pedoman bukti)

Pada panduan penilaian :
(ada atau tidak ada )*penyesuian
3.3. Memeriksa metoda dan perangkat asesmen yang dipilih (sesuai/tidak sesuai) dengan skema asesmen RPL
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan perangkat asesmen Catatan

dipertimbangkan terhadap :
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
1. Berbagai kontekstualisasi Standar Kompetensi Tidak ada
2. Penyesuaian yang beralasan Tidak ada
Bila diperlukan penyesuaian Metode dan Catatan

perangkat asesmen dipertimbangkan terhadap :
(Tuliskan bila ada penyesuaian)
3. Kegiatan asesmen terintegrasi Tidak ada
4. Kapasitas untuk mendukung RPL Tidak ada
3.4. Meninjau Perangkat asesmen yang Catatan

disesuaikan terhadap spesifikasi standar
kompetensi (Ya/Tidak) (Tuliskan bila ada)
Tidak ada
4. Mengorganisasikan asesmen :
4.1. Pengaturan sumber daya asesmen Sumber daya Asesmen :
Ruangan TUK, perangkat asesmen, alatkerja ,bahan, K3,

SOP,Prosedur, Instruksi kerja, teknisi TUK dipastikan minimal H-
3 hari siap digunakan
4.2. Pengaturan dukungan spesialis Tidak ada
4.3. Pengorganisasian personil yang terlibat Personil :

• Asesor -Memeriksa Kesiapan dokumen/berkas
Asesmen
-Memeriksa kesiapan sumber daya asesmen yg
dibutuhkan
-Memberikan arahan kepada peserta asesmen
-Melakukan & mengawasi proses asesmen
-Mengumpulkan & memerikasa kelengkapan
berkas/dokumen asesmen
• Asesi -Asesi Berkumpul ditempat yg telah disediakan
-Asesi diminta mengisi & menandatangani
daftar hadir
-Asesi menerima penjelasan & pengarahan
mengenai pelaksanaan asesmen, termasuk
tata tertib asesmen yg berlaku
-Asesi mengikuti jadwal asesmen yg sudah
ditetapkan
• Panitia -Menyiapkan ruangan ruangan/fasilitas
asesmen
-Menyiapkan berkas/form asesmen
-Menyiapkan peralatan tulis yg dibutuhkan
-Menyiapkan daftar hadir & memeriksa
kehadiran peserta
-Menerika, mengumpulkan &
mendokumentasikan berkas asesmen
-Menyiapkan konsumsi, akomodasi &
transportasi Asesor & peserta
4.4. Strategi Komunikasi (pilih yang sesuai)

 Wawancara, baik secara berhadapan maupun melalui telepon
 Email, memo, korespondensi
 Rapat
 Video Conference/Pembelajaran Berbasis Elektronik
 Fokus Group
4.5. Penyimpanan Rekaman Asesmen dan Pelaporan Rekaman asesmen meliputi :
1. Formulir Aplikasi (CV Peserta RPL)
2. Formulir Asesmen Mandiri
3. Instrumen Tulis, Tes Observasi-
Demontrasi
4. Tes Lisan

Konfirmasi dengan pihak yang relevan :
Nama Jabatan Paraf/Tanggal
Penyusun Rencana dan Pengorganisasi Asesmen : Nama Asesor :
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
Diverifikasi oleh Manajemen Program RPL Nama :
Jabatan :
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan:
Jenis bukti
L : Langsung
TL: Tidak langsung
T : Tambahan

FORMULIR PERTANYAAN TULIS
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Tertulis – Pilihan Ganda
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
:
kompetensi
Waktu : 60 menit
Petunjuk:
a. Pilihlah jawaban yang paling benar dengan memberikan tanda X pada A, B, C, D
atau E pada lembar jawaban yang tersedia.
b. Bila jawaban pertama akan dikoreksi berilah tanda = pada tanda X dan pilih kembali
pada jawaban yang dianggap benar.
SOAL
1. Seorang petugas rekam medis mengidentifikasi mutu melalui sasaran dan proses
dengan mencari tahu hal-hal apa saja yang tidak beres kemudian mencari solusi
atau ide-ide untuk memecahkan masalah ini. Tahapan yang perlu diperhatikan,
antara lain: mengidentifikasi pelayanan jasa, harapan, dan kepuasan pelanggan
untuk memberikan hasil yang sesuai dengan spesifikasi.
Termasuk kedalam metode teknik manajemen mutu manakah pernyataan di atas?
A. Plan
B. Do
C. Process
D. Check
E. Action
2. Suatu rumah sakit telah mampu mencerminkan ciri yang berbeda dengan yang lain,
khususnya dalam memberikan pelayanan kepada pasien dengan senyum, sapa,
salam, sopan dan santun
Salah satu syarat menjaga mutu yang tepat dari pernyataan diatas?
A. Bersifat Khas
B. Melaporkan setiap penyimpangan
C. Fleksible
D. Sesuai keadaan organisasi
E. Mudah dilaksanakan
3. Total Quality management merupakan suatu pendekatan dalam menjalankan usaha

yang mencoba untuk memaksimumkan daya saing organisasi melalui perbaikan
terus-menerus atas produk, jasa, manusia, proses dan lingkungannya.
Mana yang menjadi bagian unsur pokok pernyataan di atas?

A. Kepuasan Pelanggan
B. Respek terhadap Setiap orang
C. Manajemen berdasarkan fakta
D. Perbaikan berkesinambungan
E. Team work
4. PMIK sedang membuat laporan dengan menggunakan Microsoft Excel, salah

satunya dengan melakukan proses mengurutkan data berdasarkan abjad.
Apakah nama proses tersebut?
A. Sort
B. Filter
C. Pivot
D. Vlook up
E. HLook up
5. Budi ingin melengkap perangkat lunak yang belum ada di dalam komputer miliknya.
Budi melakukan instalasi Windows 8, Microsoft Word, Microsoft Excel, Adobe
Photoshop, Corel Movie Maker.
Manakah dari perangkat lunak berikut yang termasuk dalam perangkat lunak
pengolah kata?
A. Windows 8
B. Microsoft Word
C. Microsoft Excel
D. Adobe Photoshop
E. Adobe Movie Maker
6. Desi seorang PMIK sedang memperbaiki komputer yang sedang rusak yaitu dengan
mengganti kipas motherboard yang rusak, memperbaiki power supply, memperbaiki
tombol keyboard, serta menambah RAM dan melakukan instalasi operasi sistem
windows 8.
Manakah dari komponen diperbaiki termasuk Software?
A. RAM
B. Power Supply
C. Tombol Keyboard
D. Kipas Motherboard
E. Operasi Sistem Windows 8
7. Seorang PMIK menggunakan sebuah aplikasi yang hanya terdiri dari menu sebagai
berikut: pendaftaran pasien, pemeriksaan pasien rawat jalan dan apotik.
Dengan menu tersebut di atas, tanpa tambahan menu lain, maka aplikasi sistem
apa yang dapat dijalankan?
A. SIRS
B. SIMRS
C. INA CBG’s
D. Dokter Praktik
E. Manajemen Personalia
8. Pada saat ingin mengembangkan suatu sistem, maka PMIK akan menganalisis
dengan melakukan beberapa tahapan System Development Life Cycle (SDLC).
Manakah tahapan yang benar?
A. Analyse – Planning – Designing – Implementation
B. Analyse – Planning – Implementation – Designing
C. Planning – Implementation – Designing – Analyse
D. Planning – Analyse – Designing – Implementation
E. Implementation – Designing – Analyse – Planning
9. Berikut salah satu flowchart SIMPUS:

Mulai Ya
Login
Kelola
Identitas
Ya identitas
Pasien
pasien
Tidak
Kelola
Register
Ya register
kunjungan
kunjungan
Pilih
Tidak
Kelola No
Cari Pasien Ya
RM Pasien
Tidak
Selesai Tidak
Flowchart apakah di atas?

A. Flowchart Login Laporan
B. Flowchart Halaman Laporan
C. Flowchart Login Pemeriksaan
D. Flowchart Halaman Registrasi
E. Flowchart Halaman Pemeriksaan
10. Setelah menganalisis sistem, seorang PMIK kemudian bekersama dengan seorang
programmer untuk membangun suatu sistem ke dalam bentuk elektronik dengan
berdasarkan pada hasil analisis.
Berada pada tahap apakah proses tersebut?
A. Analisis
B. Monitoring
C. Perencanaan
D. Perancangan
E. Implementasi
11. PMIK sedang menganalisis sistem dan meneliti bagaimana Data Flow Diagram
(DFD) sistem usulan di sebuah Rumah Sakit.
Berada pada tahap apakah seorang PMIK tersebut?
A. Analisis
B. Monitoring
C. Perencanaan
D. Perancangan
E. Implementasi
12. PMIK sedang menganalisis sistem dan meneliti bagaimana Data Flow Diagram
(DFD) sistem berjalan di sebuah Rumah Sakit.
Berada pada tahap apakah seorang PMIK tersebut?
A. Analisis
B. Monitoring
C. Perencanaan
D. Perancangan
E. Implementasi
13. Sebuah rumah sakit telah bekerja sama dengan sebuah perusahaan asuransi.
Ketika pasien yang merupakan peserta asuransi tersebut berobat ke rumah sakit,
maka pihak asuransi akan membayar pelayanan pasien tersebut sesuai dengan
kesepakatan yaitu sistem prospektif. Dengan pembayaran dilakukan di awal sesuai
dengan kesepakatan.
Jenis pembayaran yang sesuai dengan system di atas adalah ?
A. DRGs
B. Fee for Services
C. Kapitasi
D. Perkasus / paket
E. perdiem.
14. Petugas bangsal Anggrek menyerahkan 45 dokumen rekam medis ke assembling.

Setelah diperiksa, terdapat 30 dokumen yang tidak lengkap dan dikembalikan ke
bangsal.
Apa saja formulir yang digunakan untuk pengendalian dokumen?
A. Kartu kendali dan buku ekspedisi
B. Formulir ketidaklengkapan dan kartu kendali
C. Kartu kendali dan buku pengendalian formulir
D. Formulir ketidaklengkapan dan buku ekspedisi
E. Buku pengendalian formulir dan buku ekspedisi
15. Seorang laki-laki berkebangsaan Arab datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada
sebelah kiri. Ia bernama Abdullah Majid bin Hasan bin Ahmad.
Bagaimana pengindeksan nama pasien tersebut?
A. Ahmad, Hasan bin Abdullah Majid
B. Ahmad, Abdullah Majid bin Hasan
C. Ahmad, Hasan bin Abdullah Majid bin
D. Majid, Ahmad bin Hasan bin Abdullah
E. Majid, Abdullah bin Hasan bin Ahmad
16. Perhatikan blok kode dibawah ini:

1. Y40 – Drugs, Medicaments and biological substances causing adverse
Y59 effect in therapeutic use
2. Y60 – Misadventures to patients during surgical and medical care
Y69
3. Y70 – Medical devices associated with adverse incidents in diagnostics
Y82 and therapeutic use
4. Y83 – Surgical and other medical procedures as the cause of abnormal
Y84 reaction of the patient, or of later complication
Berapakah blok kode untuk kecelakaan ketika perawatan?

A. 1 dan 2
B. 1 dan 3
C. 1 dan 4
D. 2 dan 3
E. 2 dan 4
17. Seorang wanita awalnya didiagnosis dengan gangguan bipolar. Guna mengobati
kondisi ini, ia diberikan tiga resep obat, termasuk di dalamnya obat anti-kejang.
Sebulan mengonsumsi obat tersebut muncul ruam dan kulit di bibirnya mulai
mengelupas. Dokter mendiagnosisnya dengan Stevens Johnson Syndrome. Saat itu
kulit pasien telah mengelupas semakin luas dan menimbulkan luka terbuka.
Apakah klasifikasi penyebab luar untuk kondisi diatas?
A. Assault
B. Accidental
C. Adverse effect
D. Undetermine intent
E. Intentional self harm
18. Penduduk sebuah desa di China didiagnosis ostealgia setelah ditemukan benjolan-
benjolan di sekujur tubuh. Ahli lingkungan memastikan seluruh desa telah tercemar
logam Kadmium. Meskipun telah dilakukan upaya pembersihan, ladang dan sungai
selalu kembali tercemar karena air dari tambang kembali dialirkan ke ladang atau
sungai oleh hujan. Kondisi mereka diperparah dengan makanan sebab hanya bisa
beternak ikan di kolam bekas ladang yang tercemar itu.
Apakah diagnosis dan penyebab luar kasus diatas?
A. Ostealgia, kadmium poisoning
B. Ostealgia, kadmium assault poisoning
C. Ostealgia, kadmium accidental poisoning
D. Ostelagia, kadmium intentional self harm poisoning
E. Ostealgia, kadmium undetermined intent poisoning

19. Berikut adalah digit keempat
1. .0 Diagnostic and monitoring devices
2. .1 Therapeutic (nonsurgical) and rehabilitative devices
3. .2 Prosthetic and other implants, materials and accessory
devices
4. .3 Surgical instruments, material and devices (including
sutures)
5. .8 Miscellaneous devices, not elsewhere classified
Seorang wanita ke rumah sakit untuk melakukan hysterectomy. Setelah operasi
diketahui bahwa dokter anestesi salah memasang tabung endotrakeal pada
esofagus. Akibatnya pasien mengalami hypoxia cerebral
Berapakah karakter digit ke-4 yang tepat untuk kasus diatas?
A. 1
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
20. Tn. A dirawat karena COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Ia datang
dengan kondisi sesak nafas berat, wheezing, serta cyanosis. Selain COPD yang
sudah 10 tahun diderita, Tn. A juga memiliki epilepsi 20 tahun terakhir. Hasil rontgen
menunjukkan adanya pembesaran jantung dan infeksi di bagian dada. Terapi
oksigen, antibiotik dan steroid diberikan sebagai bentuk pengobatan. Diagnosis
dokter adalah acute cor plmonale. Pasien meninggal 1 hari kemudian.
Apakah diagnosis Underlying Cause of Death (UCD) pada kasus diatas?
A. Cyanosis
B. Sesak nafas berat
C. Pembesaran jantung
D. Acute Cor Pulmonale
E. Chronic Obstructive Pulmonary Disease
21. Ani, usia 50 tahun merupakan merupakan pasien komplikasi DM akibat pemakaian
insulin yang berlebihan pada pasien DM. Sudah satu tahun ini Ani menggunakan
terapi insulin 12 iU, tapi kemarin setelah injeksi Ani merasa pusing, lemas dan
gemetar.
Apa komplikasi DM yang terkait dengan kasus diatas?
A. Hipoglikemia
B. Nefropati
C. Retinopati
D. Xantoma diabetikum
E. Sclerosis arteri koronaria
22. Seorang wanita usia 70 tahun perokok berat dirawat dengan kondisi nyeri dada
bagian kanan serta batuk kurang lebih 4 bulan. Hasil pemeriksaan diperoleh
Expiratory wheeze right lower zone dan massa di lobus kanan paru-paru.
Bronchoscopy dan biopsy dilakukan. Pasien terbukti memiliki generalised
carcinomatosis. Diagnosis akhir dokter adalah oat cell carcinoma of Lung dan
tobacco abuse. Pasien meninggal 1 minggu kemudian.
Apakah diagnosis Underlying Cause of Death (UCD) pada kasus diatas?
A. Tobacco Abuse
B. Carcinomatosis
C. Nyeri dada kanan
D. Expiratory wheeze
E. Oat Cell Carcinoma of Lung
23. Seringkali petugas assembling menemukan beberapa formulir yang sebenarnya

sudah tidak digunakan lagi dalam rekam medis pasien rawat inap yang
dikembalikan dari ruang perawatan. Oleh karena itu, Unit Rekam Medis harus
terlibat dalam pengendalian formulir di RS
Bagaimana cara pengendalian formulir yang harus dilakukan?
A. Mengeluarkan setiap formulir lama dalam rekam medis pasien
B. Mengeluarkan setiap formulir rekam medis yang sudah tidak digunakan
C. Menunjuk satu orang petugas yang diberi wewenang untuk mengambil setiap
formulir rekam medis yang tidak diisi
D. Melaporkan kepada Manajer Rekam Medis jika ada formulir yang sudah tidak
digunakan masih dipakai oleh bagian rawat inap
E. Melakukan rapat koordinasi antara Panitia Rekam Medis, Unit Rekam Medis
dan unit terkait secara rutin untuk memantau penggunaan formulir yang
berlaku di RS
24. Setiap formulir yang berlaku di RS harus memenuhi prinsip desain formulir agar
mudah digunakanan
Apa yang menjadi pertimbangan khusus dalam mendesain formulir ?
A. Jenis tinta yang digunakan
B. Metoda penggandaan
C. Instruksi pengisian
D. Pembuatan master formulir
E. Jenis kertas yang digunakan
25. Rumah sakit harus bisa menjamin ketersediaan formulir yang digunakan untuk
pelayanan kepada pasien. Sehingga perlu dilakuan pencetakan formulir yang cukup
sesuai kebutuhan.
Metode penggandaan formulir manakah yang belum dilakukan di Indonesia?
A. Duplikasi Kantor.
B. Percetakan Profesional
C. Offset Printing
D. Pembelian formulir standar
E. Fotocopy sendiri
26. Setiap formulir rekam medis yang digunakan,harus diberi identitas untuk
mempermudah pemantauan penggunaannya.
Hal apa yang harus ada dalam identitas formulir?
A. Nama Rumah sakit
B. Kode percetakan
C. Unit yang mengeluarkan
D. Nama pemakai
E. Tanggal pencetakan
27. Dalam proses retensi rekam medis, ada beberapa informasi yang harus disimpan
permanen dan tidak permanen
Informasi apa saja yang disimpan tidak permanen ?
A. Nama dan tanggal lahir pasien
B. Diagnosa penyakit dan operasi yang pernah dilakukan
C. Nama dokter yang menangani pasien
D. Tanggal pasien dirawat
E. Nama Orang tua
28. Salah satu tahap dalam pemusnahan rekam medis,adalah pembuatan daftar
pertelaan rekam medis.
Apa saja informasi yang harus ada dalam berita acara pemusnahan?
A. Tanggal kunjungan rawat inap/rawat jalan.
B. Nomor Rekam Medis
C. Nama dokter yang menangani pasien terakhir kali
D. Periode kunjungan pasien ke rumah sakit
E. Nama petugas pemusnahan
29. Tahap akhir dari pemusnahan rekam medis adalah pembuatan berita acara
pemusnahan rekam medis yang harus ditandan tangani oleh pihak-pihak yang
terkait
Siapakah pihak extern yang harus menandatangani berita acara pemusnahan
rekam medis?
A. Yayasan pemilik RS
B. Pihak ketiga yang melakukan pemusnahan
C. Direktur RS
D. Saksi
E. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
30. Dalam permenkes 269 / 2008 dijelaskan bahwa fisik rekam medis milik rumah
sakit. Sedangkan informasi dalam rekam medis milik pasien.
Dalam keadaan atau kasus apakah kerahasiaan informasi rekam medis boleh
diakses untuk umum ?
A. Bencana alam
B. Kasus Luar Biasa
C. Kejadian Luar Biasa
D. Keadaan Luar Biasa
E. Wabah

31. Pihak yang mempunyai kepentingan dengan data pasien bisa mendapatkan akses
terhadap informasi yang ada dalam rekam medis dengan menulis surat permohonan
peminjaman yang harus ditandatangani oleh kepala rekam medis.
Apakah informasi yang ada dalam surat permohonan tersebut?
A. Tempat atau lokasi peminjaman.
B. Formulir rekam medis yang akan dipinjam.
C. Kapan rekam medis akan dikembalikan
D. Tujuan dan kepentingan peminjaman
E. Kepada siapa informasi akan diberikan
32. Rekam medis yang sudah dikembalikan ke bagian rekam medis setelah dipinjam
oleh klinik rawat jalan atau rawat inap harus dirapihkan kembali agar mudah mencari
informasi yang dibutuhkan
Apa nama kegiatan ini?
A. Monitoring
B. Indeksing
C. Assembling
D. Koding
E. Retrieval
33. Setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan harus menggunakan alat
bantu untuk memudahkan petugas dalam mengembalikan rekam medis ke dalam
rak penyimpanan.
Apa nama alat bantu tersebut ?
A. Tracer
B. Bon Peminjaman
C. Lembar Monitoring
D. Karcis pendaftaran
E. Kartu pinjam
F.
34. Indeks dokter menyediakan informasi tentang pasien yang telah dirawat oleh setiap
staf medis
Siapakah pihak yang berkepentingan dengan informasi hasil pengolahan dari
indeks dokter?
A. Pimpinan RS
B. Manajer keuangan
C. Manajer Rekam Medis
D. Pemilik RS
E. Dinas Kesehatan Kota / Propinsi
35. Dalam pelaksanaan retensi rekam medis inaktif, ditemukan beberapa rekam medis
yang rusak karena ruang penyimpanan yang terkena banjir.
Sebagai seseorang yang diberi tanggung jawab dalam pekerjaan retensi rekam
medis, apa yang akan anda lakukan?
A. Membuat laporan kepada Direktur RS
B. Membuat laporan kepada Manajer Rekam Medis
C. Membuat berita acara khusus
D. Membuat daftar pertelaan rekam medis yang terpisah
E. Membuat laporan kepada Direktur RS, dan dibuatkan berita acara khusus
yang terpisah dengan disertai daftar pertelaan rekam medis
36. Direktur RS tempat anda bekerja, meminta bantuan anda untuk mengambil
beberapa rekam medis pasien yang akan dibuat studi kasus oleh para staf medis
Sebagai petugas bagian penyimpanan rekam medis, apa yang akan anda lakukan ?
A. Segera menyiapkan rekam medis yang diminta oleh Direktur
B. Menyampaikan kepada direktur untuk membuat surat permohonan
peminjaman
C. Lapor kepada Manajer rekam medis
D. Meminta bantuan teman untuk mengambilkan rekam medis yang diminta
E. Mengambilkan rekam medis dan menyerahkan ke sekretaris direksi
37. Seorang pasien, Nn. X dirawat di RS dengan kasus DHF dan perlu tranfusi darah
karena kadar trombosit yang rendah. Ny. A sebagai majikan tempat Nn.X bekerja
ingin mendapatkan informasi rekam medis untuk di klaim ke asuransi.
Sebagai petugas RM apa yang akan anda lakukan ?
A. Tidak membolehkan Ny. X untuk mendapatkan informasi rekam medis Nn.X
B. Menawarkan bantuan kepada Ny.X untuk memfoto copy informasi yang
dibutuhkan dari rekam medis Nn. X
C. Meminta Ny.X untuk membuat surat permohonan permintaan informasi
rekam medis
D. Menyarankan Ny. X untuk bertanya langsung ke dokter yang merawat Nn.X
E. Lapor kepada Manajer Rekam Medis
38. Rekam medis harus selalu tersedia kapan saja diperlukan oleh pihak yang
memerlukan. Namun adakalanya, saat diperlukan rekam medis tersebut tidak bisa
ditemukan di rak penyimpanan
Untuk mencegah kejadian tersebut, apa yang harus dilakukan ?
A. Menelusuri keberadaan rekam medis
B. Monitoring keberadaan rekam medis secara rutin
C. Menggunakan buku ekspedisi
D. Menggunakan tracer untuk mengambil rekam medis
E. Menginstruksikan seluruh petugas rekam medis untuk menyimpan rekam
medis dengan benar
39. Semua informasi medis pasien bersifat rahasia

Seorang petugas asuransi melalui telepon meminta membacakan resume pasien
demi kepentingan pasien maka tindakan petugas rekam medis
A. Memberitahukan pada petugas bahwa tidak melayani informasi medis pasien
via telepon
B. Petugas rekam medis minta ijin kepala bagian rekam medis
C. Memastikan petugas asuransi telah mendapat ijin pasien untuk hal tsb
D. Memberikan informasi yg benar tentang penyakit pasien
E. Meminta ijin direktur RS
40. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Kelengkapan pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab
dokter dan dokter gigi yang merawat.
Review kelengkapan berkas rekam medis adalah
A. Analisa kualitatif
B. Analisa kuantitatif
C. Analisa kualitatif dan kuantitatif
D. Analisa quality assurance
E. Analisa total quality management
41. Seorang pasien datang berobat ke rumah sakit swasta di daerah Jakarta, pasien
tersebut sudah 4 tahun tidak pernah berkunjung ke rumah sakit tersebut. Kondisi
pasien gawat dan masuk melalui unit gawat darurat, meski sudah 4 (empat) tahun
pasien tidak pernah berobat, berkas rekam medis tetap cepat dicari sehingga
pelayanan kesehatan cepat dan cepat.
Peristiwa diatas menggambarkan kondisi pencatatan rumah sakit yang baik, yaitu
A. Pencatatan tepat waktu
B. Pencatatan Up to date
C. Pencatatan Cermat dan lengkap
D. Pencatatan Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
E. Pencatatan Objektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
42. Perkembangan rumah sakit semakin pesat, persaingan semakin ketat dengan
banyak berdiri rumah sakit baru. Tiap rumah sakit bersaing dalam mengedepankan
pelayanan unggulan mereka. Dengan menjanjikan pelayanan prima. Melaksanakan
berbagai cara jaminan mutu layanan kesehatan yang dilakukan secara
komprehensif, pernyataan diatas adalah: Menjaga mutu pelayanan rekam medis
agar pelayanan kesehatan bermutu, disebut:
A. Quality control
B. Quality assurance
C. Quality assurance manajemen
D. Total quality assurance
E. Total quality manajemen
43. Di sebuah TPPRJ Sebuah rumah sakit, seorang petugas RMIK melakukan aktivitas
pendaftaran pada seorang pasien yang belum pernah berobat ke rumah sakit
tersebut sebelumnya. Pasien tersebut adalah nyonya Kiki Amalia, berusia 29 tahun,
pekerjaan PNS, seorang Sarjana Hukum dan pasien merupakan peserta asuransi
sosial. Petugas memberikan nomor rekam medis menggunakan sistem serial
numbering. Pasien datang pukul 08.00 pasien datang dan langsung mendapat
nomor antrian 12, kemudian dipanggil untuk melakukan pendaftaran pada pukul
09.00. pada pukul 09.15, pasien telah selesai melakukan pendaftaran dan
dipersilahkan untuk menunggu di depan polilkinik Kebidanan dan kandungan.
Pengertian system penomoran pada kasus tersebut adalah
A. Penderita mendapat nomor baru untuk setiap kunjungan
B. Penderita mendapatkan satu nomor untuk seumur hidup
C. Penderita mendapatkan nomor baru untuk setiap jenis pelayanan
D. Penderita mendapatkan nomor baru untuk setiap kunjungan dan
digabungkan apabila sudah pernah mendapatkan pelayanan sebelumnya
E. Penderita mendapatkan nomor yang berlaku pada periode tertentu
kesepakatan yaitu sistem retrospektif.
Apa yang dimaksud dengan system pembayaran tersebut ?
A. besaran biaya dan jumlah biaya yang pihak pembayar, dibayarkan setelah
pelayanan diberikan
B. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pihak pembayar,
dibayarkan sebelum pelayanan diberikan
C. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pihak pembayar,
ditetapkan setelah pelayanan diberikan
D. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pihak pembayar,
ditetapkan sebelum pelayanan diberikan
E. besaran biaya dan jumlah biaya yang harus dibayar oleh pasien atau pihak
pembayar, ditetapkan kemudian
kesepakatan yaitu sistem retrospektif.
Sebutkan salah satu contoh dari jenis system pembayaran tersebut ?
A. Kapitasi
B. DRGs
C. paket
D. Out of pocket
E. anggaran.
46. Dalam menganalisis sistem, seorang PMIK memilih metodologi pengembangan

sistem dengan cara melalui setiap tahapan SDLC sampai sempurna baru
melangkah ke tahapan berikutnya dan tidak pernah kembali ke tahapan
sebelumnya, metodologi seperti ini memakan waktu yang cukup lama.
Metodologi SDLC apakah yang digunakan oleh PMIK tersebut?
A. System Prototyping
B. Agile Development
C. Waterfall Development
D. Extreme Programming
E. Rapid Application Development (RAD)

47. Seorang pasien ingin melakukan pendaftaran sebagai pasien baru di Rumah Sakit
X. PMIK menginput data pasien ke dalam aplikasi SIM-RS.
Pada aplikasi SIMRS bagian manakah data tersebut diinput?
A. TPP
B. Billing
C. Apotek
D. Bangsal
E. Poliklinik
48. Data pasien akan dikirimkan secara otomatis ke dalam sistem. Setiap aktivitas
pelayanan pasien di Rumah Sakit akan tersimpan, kemudian akan terekap
pembiayaannya.
Pada aplikasi SIMRS bagian manakah data tersebut terekap?
A. TPP
B. Billing
C. Apotek
D. Bangsal
E. Poliklinik
49. Petugas membuka aplikasi SIMRS dan terdapat menu sebagai berikut: identitas
pasien, waktu pasien keluar/masuk, diagnosa dan terapi, anamnesa, order radiologi,
order lab, order kamar operasi.
Pada aplikasi SIMRS bagian manakah menu tersebut muncul?
A. TPP
B. Billing
C. Apotek
D. Bangsal
E. Poliklinik
50. Dokumen rekam medis seorang ibu di poliklinik KIA menunjukkan diangnosa
Salfingitis dengan kode diagnose N45.0.
Kemungkinan terjadi peradangan area organ reproduksi yang terjadi di area……
A. Ovarium
B. Tuba Valopi
C. Uterus
D. Serviks
E. Vagina

FR-DPT.02 : LEMBAR JAWABAN PERTANYAAN TERTULIS – PILIHAN GANDA.
Perangkat asesmen : Lembar Jawaban Tertulis – Jawaban Singkat
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
:
kompetensi
Sifat uji : (tutup buku /buka buku)*
Waktu : 60 menit
Jawaban Peserta :
BERI TANDA SILANG ( X ) PADA JAWABAN YANG BENAR
1 A B C D E 26 A B C D E

CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK ( UNTUK ASESOR)
Perangkat asesmen : Daftar Cek Observasi – Demonstrasi/Praktek

Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji :
Waktu : 60 Menit
Setiap tugas/ instruksi harus terkait dengan elemen/KUK

No. No Poin yang dicek/ Pencapaian Penilaian
Daftar tugas/ instruksi
Urut KUK diobservasi Ya Tidak L BL
1 1.1.1 Kasus :  Cari Lead Term
Dalam rekam medis pasien diagnosis (DM)
tercatat diagnosa yang ditulis pasien dalam ICD
dokter, pasien menderita 10 Vol 3
Diabetes Mellitus (DM)  Perhatikan
dengan komplikasi gangrene petunjuk
dan periferal angiopathy. kekhususan pada
DM
Instruksi :  Lihat rujukan
Tentukan langkah-langkah silang, perintah
menentukan nomor kode see, see also yang
diagnosa pasien. terdapat pada
indeks
 Lihat daftar
tabulasi pada buku
ICD 10 Vol 1
 Kode yang tepat :
E14.5 dan E14.5!
I79.2*
2 1.1.2 Kasus :  Menyiapkan formulir
Assesi diberikan rekam dan media
medis dengan tulisan komunikasi dengan
diagnosa yang meragukan. dokter
 Menghubungi dokter
Instruksi : yang menulis
Lakukan komunikasi dengan diagnosa tersebut
dokter apabila terdapat untuk
penulisan diagnosa yang mengkonfirmasi
meragukan. diagnosa yang
seharusnya.
 Memastikan
kebenaran diagnosa
kepada dokter

 Bila ada perubahan,
memastikan dokter
memberikan paraf
atas perubahan
tersebut
3 1.3.2 Kasus :  Tersedianya laporan
Asesi diberikan data RL 4a, RL4b, Daftar
morbiditas dan mortalitas 10 besar penyakit
rawat jalan dan rawat inap rawat jalan dan
(10 data yang terdiri dari rawat inap
sensus rawat jalan, sensus  Memastikan bahwa
rawat inap) laporan RL 4a, RL
4b, 10 besar
Instruksi : penyakit rawat jalan
Buatlah laporan morbiditas dan rawat inap telah
dan mortalitas RL 4a, RL 4b, dikoreksi
Daftar 10 besar penyakit kebenarannya
rawat jalan dan rawat inap.
4 1.4.1 Kasus :  Tersedianya
Asesi diberikan laporan penyajian informasi
kunjungan rawat jalan dan monitoring KLB
rawat inap dan laporan Epidemiologi
surveilans aktif rumah sakit
Instruksi :
Buatlah penyajian
informasi morbiditas untuk
monitoring KLB
Epidemiologi.
5. 1.5.1 Kasus :  Mengidentifikasi
Asesi diberikan 5 rekam diagnosis utama
medis yang telah dikode untuk dijadikan
dengan diagnosa yang kunci dalam indeks
sama ditambah 1 rekam penyakit
medis dengan diagnosa  Mengentry data
yang berbeda diagnosis ke dalam
formulir indeks
Instruksi : penyakit
Buatlah indeks penyakit
sesuai diagnosa pasien
dalam rekam medis.
6. 1.5.2 Kasus :  Mengidentifikasi
Asesi diberikan 5 rekam jenis tindakan utama
medis yang telah dikode untuk dijadikan
dengan tindakan yang kunci dalam indeks
sama ditambah 1 rekam tindakan
medis dengan tindakan  Mengentry data
yang berbeda tindakan ke dalam
formulir indeks

Instruksi: tindakan
Buatlah indeks tindakan
pasien dalam rekam medis.
7. 2.2.1 Kasus :  Memastikan
kelengkapan
Ada permintaan informasi persyaratan
pasien dari asuransi pelepasan informasi
 Mengambil rekam
medis pasien dari
rak penyimpanan
Instruksi :  Menyiapkan surat
keterangan medis/
Lakukan penyiapan rekam medis yang
kebutuhan informasi diminta.
pasien untuk asuransi  Jika hal ini tidak
memungkinkan
dilakukan sesuai
SPO yang berlaku
hubungi dokter yang
bertanggung jawab/
atasan yang
berwenang
8. 3.1.1 Lakukan registrasi pasien  Melakukan senyum,
rawat jalan baru salam, sapa
 Melakukan
wawancara untuk
mengarahkan
sesuai kebutuhan
pasien
 Menyiapkan formulir
yang diperlukan
 Mencatat/
mengentry data
sosial pasien sesuai
standar yang
berlaku (paper
based/ elektronik )
 Melakukan registrasi
sesuai klinik yang
dituju pasien
 Membuatkan kartu
berobat pasien
 Menyiapkan rekam
medis, membuat
Indeks Utama
Pasien
9. 3.1.3 Lakukan registrasi pasien  Melakukan senyum,
salam dan sapa

lama  Menanyakan kartu
berobat
 Mencari No.RM di
KIUP, bila tidak
membawa kartu
berobat dan
melakukan
pembaharuan data
pasien bila
diperlukan.
 Mencatat/
mengentry data
sosial pasien sesuai
standar yang
berlaku (paper
based/ elektronik )
 Melakukan registrasi
sesuai klinik yang
dituju pasien
 Membuat tracer ke
bagian
penyimpanan
10. 3.5.1 Kasus :  Menata rekam
medis sesuai
Asesi diberikan 1 dokumen Permenkes no.269
rekam medis yang belum
ditata
Instruksi :
Lakukan menata
(assembling) rekam medis
11. 3.8.1 Kasus :  Jajarkan RM

dengan cara lihat 2
Asesi diberikan 5 rekam angka awal (I), 2
medis yang akan dijajarkan angka tengah (II)
dan 2 angka akhir
Instruksi : (III).
Lakukan penjajaran rekam contoh

medis dengan cara 12 05 13
Straight Numerical (sistem I II III
angka langsung).

dengan cara lihat 2
Asesi diberikan 5 rekam angka tengah (I), 2
medis yang akan dijajarkan angka awal (II) dan
2 angka akhir (III).
Instruksi : contoh
Lakukan penjajarkan rekam 12 05 13

medis dengan cara Middle
Digit Filing System (sistem II I III
angka tengah)

Asesi diberikan 5 rekam dengan cara lihat 2
medis yang akan dijajarkan angka akhir (I), 2
angka tengah (II)
Instruksi : dan 2 angka awal
Lakukan penjajaran rekam (III).
medis dengan cara Terminal
Digit Filing System( sistem contoh
angka akhir) 12 05 13
III II I
14. 3.8.3 Kasus :  Menghitung BOR,
Asesi diberikan laporan AvLOS
bulanan 4 ruang rawat inap,
meliputi : jumlah TT, total hari
perawatan, total lama rawat,
jumlah pasien keluar (hidup
dan mati)
Instruksi :
Hitunglah BOR dan AvLOS.
15. 3.8.4 Buatlah penyajian data pada Membuat grafik BOR

soal No. 14 dengan grafik dan AvLOS
yang tepat.
Tanda Tangan Asesor : Tanda Tangan Peserta :
……………………………… ………………………………
FORMULIR PERTANYAAN LISAN (Untuk Asesor)
Perangkat asesmen : Daftar Pertanyaan Lisan
Nama peserta :
Nama asesor :
Tanggal uji
:
kompetensi
Waktu : 60 menit
Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/kuk

No. No. Jawaban yang Jawaban Keputusan*
Pertanyaan
Urut KUK diharapkan Peserta RPL
L BL PL
 Membuat usulan draf
1. 1.6.1 Bagaimana cara pengembangan Jawaban Asesi
mengembangkan standar koding dan ditulis dengan
petunjuk standar pendokumentasian ballpoint oleh
koding dan kepada atasan. Asesor
pendokumentasian Setelah disetujui
 Lakukan survei
usulan standar
koding dan
pendokumentasian
di intern unit / unit
terkait
 Ajukan usulan draf
standar koding dan
pendokumentasian
kepada Direktur.
Setelah disetujui
 Lakukan Sosialisasi
 Gunakan standar
2. Bagaimana cara koding dan
1.6.2 mengimplementasi pendokumentasian
kan petunjuk dalam secara rutin
standar koding dan  Lakukan evaluasi
pendokumentasian terhadap hasil
implementasi
standar koding dan
pendokumentasian.

Pertanyaan
L BL PL
 Komponen rekam
3. Jelaskan tentang medis yang
2.4.1 kerahasiaan mengandung aspek
informasi pasien kerahasiaan
 Adanya SPO
pelepasan informasi
pasien
 Adanya tanda
4. Jelaskan larangan masuk ke
2.4.2 bagaimana cara ruang penyimpanan
menjaga selain petugas RM
kerahasiaan  Adanya ID dan
informasi pasien password bagi user
rekam medis
elektronik dan diganti
secara berkala
 Melanggar kode etik
5. 2.5.1 Jelaskan akibat profesi PMIK
membuka  Sanksi administrasi
kerahasiaan dan sanksi profesi
informasi  Sanksi sesuai
kesehatan peraturan yang
berlaku di RS
 Monitoring
6. Jelaskan implementasi sistem
4.4.1 bagaimana cara komputerisasi
melakukan pelayanan MIK/RMIK
penilaian dan secara rutin
memberikan solusi  Mencatat setiap
terhadap sistem kendala yang
komputerisasi ditemukan
pelayanan MIK/RM  Membuat laporan
hasil monitoring
untuk kendala yang
terjadi dan tidak bisa
diatasi

Pertanyaan
L BL PL
 Mengidentifikasi
7. Jelaskan standar akreditasi
4.5.1 bagaimana cara RM
mempersiapkan  Menyusun dan
dan memenuhi memenuhi
standar akreditasi persyaratan standar
dan kebijakan akreditasi RM
yang terkait
dengan Perekam
Medis
 Jenis informasi yang

8. Jelaskan diperlukan untuk
5.1.1 bagaimana cara pengambilan
melakukan keputusan:
identifikasi kunjungan pasien
informasi untuk baru, lama, BOR,
pengambilan LOS, TOI, BTO
keputusan  Trend yang terjadi
atas kunjungan
pasien periode
tertentu.
 Siapkan data yang
9. 5.6.1 Jelaskan akan dipresentasikan
bagaimana cara  Gunakan power point
membuat untuk menampilkan
presentasi data data tersebut
dan laporan
menggunakan
power point

Pertanyaan
L BL PL
10. Jelaskan bagimana pengembangan
6.3.1 cara kebijakan kepada
mengembangkan atasan. Setelah
kebijakan di unit disetujui
rekam medis  Lakukan survei
usulan
pengembangan
kebijakan di intern
unit / unit terkait
pengembangan
kebijakankepada
Direktur. Setelah
disetujui
11. 6.3.2 Jelaskan bagimana pengembangan
cara prosedur kepada
mengembangkan atasan. Setelah
prosedur di unit disetujui
rekam medis  Lakukan survei
usulan
pengembangan
prosedur di intern
unit / unit terkait
pengembangan
prosedurkepada
Direktur. Setelah
disetujui
 Lakukan monitoring
 Evaluasi kebijakan
12. 6.5.1 Jelaskan bagimana dilakukan analisis
cara melakukan dengan
evaluasi kebijakan membandingkan
rekam medis antara kebijakan
yang dibuat dengan
pelaksanaan
kebijakan, disertai
tingkat capaian
dinyatakan dalam
ukuran kuantitatif.

Pertanyaan
L BL PL
 Evaluasi prosedur
13. 6.5.2 Bagaimana cara dilakukan dengan
melakukan membuat interview/
evaluasi prosedur wawancara kepada
rekam medis setiap petugas rekam
medis setiap 3 bulan
sekali.
 Monitoring kehadiran
14. 6.11. Bagaimana cara staf setiap hari
2 melakukan  Evaluasi staf setiap 3
pengawasan dan bulan sekali
pengontrolan pada
staf
 Monitoring kegiatan
15. 6.11. Bagaimana cara harian
3 melakukan  Mengecek kepuasan
pengawasan dan pelanggan terhadap
pengontrolan di unit
setiap bagian unit  Mencatat kendala
rekam medis dan membuat solusi
(pendaftaran, untuk disampaikan
penyimpanan, ke manajemen RS
pengolahan data,
pelaporan)
 Pengumpulan data:
16. 6.14. Bagaimana cara kunjungan pasien
1 menyusun profil rawat jalan, rawat
rumah sakit dan inap, indikotor RS, 10
rekam medis besar kasus rawat
jalan dan rawat inap
 Restart komputer
17 6.15. Bagaimana cara  Buka program,
1 mengoperasionalk dengan user dan
an komputer yang password
ada di unit kerja  Mengentry data
rekam medis  Menyimpan data
*) beri tanda ( ) pada kolom yang dianggap sesuai.
Hasil Uji Lisan:

Nama dan Tanda Tangan Asesor :
………….………………………………

REKAP REKOMENDASI KEPUTUSAN PENILAIAN RPL
Nama Peserta / Calon Peserta: _____________________________________
Nama Penilai / Asesor : ____________________________
NIP. : ____________________
Program Studi : …………………………….
Jenjang : …………………………….
Hasil Penilaian3
Mata Kuliah2 Tanggal Penilaian Keterangan
L TL
2
Penilaian Kelulusan Mata Kuliah dihitung berdasarkan penilaian indikator performance atau kompetensi/sub
kompetensi yang terkait dengan Mata Kuliah
3
Hasilpenilaian portofolio atau gabungan antara portofolio dan wawancara, ujian tulis atau demonstrasi
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Penilai/Assessor :
dan diinformasikan hasil penilaian serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.
______________________
Berdasarkan hasil penilaian tersebut, peserta :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan
*) Tanda tangan :
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit

kompetensi yang dinilai.
_______________________
Tgl. ___________
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta/Calon peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil penilaian dan _________________________
penjelasan untuk rekomendasi keputusan yang
dibuat Tanda tangan :
__________________ Tgl. ___________
*) Coret yang tidak perlu

REKAP ASSESOR TERHADAP HASIL PENILAIAN PELAMAR
Nama Peserta / Calon peserta : _______________________________________
Nama Penilai / Asesor : 1) ____________________________ NIP. : ____________________
2) ____________________________ NIP. : ____________________
3) ____________________________ NIP. : ____________________
Program Studi : …………………………….
Jenjang : …………………………….
Rekognisi diperoleh Hasil Penilaian

Mata Kuliah melalui Alih SKS
Kredit/Asesmen dan L TL
Rekognisi
Tempat/Tanggal
Nama Asesor Tanda Tangan

FORMULIR BANDING HASIL ASESMEN
Nama Peserta :
Nama Asesor :
Tanggal Asesmen :
Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikutini : YA TIDAK
Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?
Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?
Apakah Anda mau melibatkan “orang lain” membantu Anda dalam Proses
Banding?
Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Mata Kuliah berikut :
Nama Mata Kuliah :

Indikator Kinerja:
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda mendapatkan hasil yang Tidak Sah dan/atau Proses
Tidak Sah atau Tidak Adil.
Tanda tangan Peserta : ………………………………………. Tanggal : …………………………….

Formulir Pakta integritas Assesor
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Melaksanakan penilaian dengan jujur dan obyektif.

2. Tidak membeda-bedakan suku, agama, ras dan golongan.
3. Tidak menerima imbalan dalam bentuk apapun yang tidak sesuai dengan ketentuan
Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas,maka saya bersedia menerima konsekuensinya.
.....................................,........./....../20...
Yang membuat pernyataan,
Mengetahui,
Pimpinan Perguruan Tinggi ................... Asesor,
( ...........................................................) ( ...........................................................)
NIP. ................................................ NIP. ................................................


Instrumen Asesmen RPL RMIK ASESI - Revisi - Juli2017 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Asesmen RPL RMIK ASESI - Revisi - Juli2017 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ISI

DAFTAR ISI ……………………………………………………………... i

II. MEKANISME PENYELENGGARAAN RPL

INSTRUMEN ASESMEN RPL 1

Secara skematis prosedur RPL tipe A1 dan A2 ditunjukkan pada Gambar 1.

Gambar 1: Skema RPL Tipe A1 dan Tipe A2

INSTRUMEN ASESMEN RPL 2

III. PERSYARATAN CALON PESERTA RPL

Calon peserta RPL harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

IV. DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN

INSTRUMEN ASESMEN RPL 3

INSTRUMEN ASESMEN RPL 4

BOBOT BEBAN KREDIT

INSTRUMEN ASESMEN RPL 5

Data Peserta (diisi oleh petugas pendaftaran)

BAGIAN 1 : FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)

INSTRUMEN ASESMEN RPL 6

INSTRUMEN ASESMEN RPL 7

INSTRUMEN ASESMEN RPL 8

Atasan langsung Tanda Tangan

Kode dan tipe-tipe bukti

Kode Bukti Tipe – tipe Bukti

INSTRUMEN ASESMEN RPL 9

Nama Peserta : …………………………………………………..

Program Studi : D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Bacalah dengan seksama level profisiensi kompetensi/indicator performance berikut

 Peserta diharapkan mengisi setiap pertanyaan pada kompetensi-kompetensi di bawah ini

Keterangan (Bagian yang diisi Asesor):

INSTRUMEN ASESMEN RPL 10

Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

INSTRUMEN ASESMEN RPL 11

Kompetensi 2 : Aspek Hukum dan Etika Profesi

Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

INSTRUMEN ASESMEN RPL 12

INSTRUMEN ASESMEN RPL 13

Kompetensi 3 : Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

INSTRUMEN ASESMEN RPL 14

INSTRUMEN ASESMEN RPL 15

Kompetensi 4 : Menjaga Mutu Rekam Medis

Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

INSTRUMEN ASESMEN RPL 16

Kompetensi 5 : Statistik Kesehatan

Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

INSTRUMEN ASESMEN RPL 17

Kompetensi 6 : Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/Rekam Medis

Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

INSTRUMEN ASESMEN RPL 18

INSTRUMEN ASESMEN RPL 19

Kompetensi 7 : Kemitraan Profesi

Pertanyaan Indikator Level Profisiensi Kode & Diisi Asesor

INSTRUMEN ASESMEN RPL 20

Rekomendasi Asesor: Peserta

Asesmen dilanjutkan Nama

Asesmen tidak dilanjutkan Tanda Tangan

INSTRUMEN ASESMEN RPL 21

Jika Belum menyatakan dirinya kompeten

MMA - MERENCANAKAN DAN MENGORGANISASIKAN ASESMEN PRODI REKAM

1. Mempersiapkan Rencana Asesmen

CLO : Ceklis Observasi , CLP : Ceklis Portofolio, VPK: Verifikasi Pihak

INSTRUMEN ASESMEN RPL 22

1.1.2 Komunikasi Hasil : L CLO

1.2.1 Laporan Hasil : Menjelaskan T DPT