PTO

& Rekonsiliasi

Dr. Widya5, MClin Pharm, Apt

Dibawakan pada Pelan5kan HISFARSI
Kalsel
 PERSONAL DETAILS
•  Sarjana Farmasi 1989 (UNPAD)
•  Apoteker 1991 (UI)
•  Observasi Hospital Pharmacy di 12 RS Australia(1995)
•  MClin Pharm 1999(University of Queensland-Australia)
•  Dr: 2013 (Universitas Gajah Mada)
•  Practising clinical pharmacy in hospital (Bedah,Internal
Medicine,Neurology, Critical Care)
•  Teach clinical pharmacy in UGM, Ubaya
•  Org: Ketua Bidang Farklin HISFARSI
•  Married, two children
•  International Award: FIP International Travel Award
(2003), ILAE Travel Award (2013)
2
 PCMH

MTM SHPA’s Model

Clinical
Pharmaceu5cal Pharmacy
Models iMAP
Care
(Maddux, 2012)
 Clinical Pharmacy in the Hospital SeRng
1. WARD-Based
2. Non-WARD-Based
•  Interview Riwayat
Pengobatan •  Pelayanan Informasi
Obat (PIO)
•  Pengkajian Resep
•  Drug Product Selec5on •  Konseling
•  Monitoring •  DUE/DUR
•  Penyediaan Info Obat •  Farmakoekonomi
•  Konseling
•  Ward round
•  Visite
•  Distribusi Obat 4
Pergeseran Paradigma Pelayanan
Farmasi

Pelayanan Pelayanan
Berorientasi Berorientasi
Kepada Kepada
Produk Pasien

•  Keselamatan Pasien (Patient Safety)

•  Peningkatan Kualitas Hidup pasien
(Quality of Life)
 Prinsip Pelayanan Berfokus Pada
Pasien
Martabat & Berbagi Partisipasi Pasien TextKolaborasi
in here
Respek Informasi dan Keluarga

•  Menghargai pilihan •  Pemberi layanan Keputusan dan Pasien dan keluarga

pasien menginformasikan pilihan terapi mitra dari pemberi
•  Mendengarkan secara lengkap layanan kesehatan
melibatkan pasien
pendapat dan kepada pasien dan dalam pengembangan
dan keluarga
pandangan keluarga dan implementasi
•  Memper5mbangkan •  Pasien dan Keluarga layanan kesehatan
kultur, kepercayaan menerima informasi
dan nilai-nilai tepat dan akurat
Pelayanan Berfokus Kepada Pasien

Dokter

Analis Apoteker
Laboratorium

Pasien &
Keluarga

Fisioterapi Radiografer

Ahli Gizi
 Dokumentasi
•  Metode S-O-A-P
•  Bila 5dak ada dokumentasi dianggap belum
melaksanakan pelayanan.
 PHARMACEUTICAL CARE (APhA, 1995)

Pharmaceu5cal Care is a pa5ent-centered, outcomes oriented
pharmacy prac5ce that requires the pharmacist to work in
concert with the pa5ent and the pa5ent's other healthcare
providers to promote health, to prevent disease, and to
assess, monitor, ini5ate, and modify medica5on use to assure
that drug therapy regimens are safe and effec5ve.

The goal of Pharmaceu5cal Care is to op5mize

the pa5ent's health-related quality of life, and
achieve posi5ve clinical outcomes, within
realis5c economic expenditures.
 Principles of Prac0ce for
Pharmaceu0cal Care

B. Pa5ent-specific medical C. Pa5ent-specific medical

A. A professional rela5onship must informa5on must be collected, informa5on must be evaluated and
be established and maintained. organized, recorded, and a drug therapy plan developed
maintained. mutually with the pa5ent.

REKONSILIIASI,INTERVIEW
ASESMEN E. The pharmacist reviews, monitors,
D. The pharmacist assures that the
PLAN and modifies the therapeu5c plan as
pa5ent has all supplies, informa5on
necessary and appropriate, in
and knowledge necessary to carry DISTRIBUTION, KIE concert with the pa5ent and
out the drug therapy plan.
MONITOR healthcare team.
FOLLOW-UP
Pelaksanaan Pharmaceu5cal Care
Penyusunan Data
Base
S,O

Follow-Up Asesmen (A)

Implementasi Care Penyusunan Care

Plan Plan (P)
 BAGAIMANA DAN KAPAN PTO
DILAKUKAN?

Berkesinambungan
•  Populasi •  Evaluasi proses
berisiko •  Perencanaan •  Evaluasi
•  Penggunaan •  Tindak lanjut keluaran
obat tertentu

Skala Prioritas Evaluasi

 MENYUSUN
Database

Iden5tas
Subyek5f
pasien

Terapi
Obyek5f
Obat
Monday, April 22, 19 15
 Data
Subyektif (S) Obyektif (O)
§  Bersumber dari pasien/ §  Bersumber dari hasil
keluarga in5 observasi, pengukuran yang
dilakukan oleh profesi
§  Tidak bisa dikonfirmasi kesehatan lain
kebenarannya §  Contoh: TTV, Hasil Lab,
bacaan X-Ray,CT-
§  Dapat berupa keluhan Scan,USG,dll
gg obat §  Terkait obat, problem medik
§  Riwayat obat/penyakit/ yang akan mempengaruhi
alergi yang diperoleh obat (misal:CH,CKD)
dari pengakuan pasien §  Data Farmakokinetik:
t1/2,ikatan protein
dapat pula dituliskan §  Physical signs and clinical
pada data subyek5f. symptoms relevant to the
patient’s drug therapy.
Monday, April 22, 19 16
Tujuan dilakukannya rekonsiliasi, yaitu :
Memas5kan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien
Mengiden5fikasi ke5daksesuaian akibat 5dak terdokumentasinya instruksi
dokter
Mengiden5fikasi ke5daksesuaian akibat 5dak terbacanya instruksi dokter

 REKONSILIASI
•  Saat pasien masuk rumah sakit
•  Pasien mengalami perpindahan bangsal atau unit layanan lain dalam suatu
instansi rumah sakit yang sama (contoh: dari bangsal rawat inap menuju
ke Intensive Care Unit; dari UGD menuju bangsal rawat inap)
•  Perpindahan dari rumah sakit menuju rumah atau rumah sakit lain

Cara:
§  Pengumpulan Data
§  Komparasi
§  Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan
ke5daksesuaian dokumentasi

 Kasus 1
•  Tn HG 62th, 162cm, 84kg, MRS dengan nafas
cepat seper5 terengah-engah disertai kaki
bengkak. Mengaku memiliki riwayat Gagal
Jantung dengan obat: Lisinopril 10mg/24jam,
Bisoprolol 5mg/24 jam, Aspilet 1tab/24 jam, CPG
1 tab/24 jam, Spironolakton 25mg/24jam.
•  Saat MRS RR 32x/menit, TD 80/60mmHg.
•  Tx: Valsartan 80mg/24jam; Spironolakton 25mg/
24jam; CPG 1tab/24jam; Furosemide 5mg/jam
 EVALUASI INFORMASI OBAT DAN
MEDIK = ASESMEN
•  Tujuan : menemukan Drug Related Problem
•  Dokumentasi di CPPT pada Asesmen (A)
•  Pada CPPT langsung dituliskan DRP yang
ditemukan
•  Gunakan kalimat yang 5dak menjus5fikasi/
menghakimi klinisi
•  Sebaiknya 5dak menuliskan klasifikasi DRP
•  Hindari kata: error, 5dak tepat, inadequate
•  Bila DRP (-) ditulis: saat ini 5dak dijumpai/ada
permasalahan terkait obat
 ASESMEN
Data Subyektif
Data Obyektif

EBM
PM- DRP
OBAT
Guidelines

Pharmaco
therapy
Principles
 Asesmen
•  Proses asesmen

S O Terapi Obat Analisis DRP

Mual, muntah 3 GDP 265mg/dl; Glipizide 1-1-0 Kegagalan SU Pemilihan SU

hari 2JPP 168mg/dl Menormin dapat terjadi 5dak tepat
RP: DM 8 tahun Na 128meq/l; K 3x850mg setelah>5tahun
RO: Gliklazide 2,9meq/l; Cr Actoz 1x30mg
1-1-0 dan 2,6mg/dl; BUN
Menormin 3 x 23mg/dl
850mg TTV: Temp
37,9oC

Monday, April 22, 19 24

 Asesmen
§  The therapeu5c appropriateness of the pa5ent’s drug
regimen, including the route and method of
administra5on.
§  Therapeu5c duplica5on in the pa5ent’s drug regimen.
§  The degree of pa5ent compliance with the prescribed
drug regimen.
§  Actual and poten5al drug–drug, drug–food, drug–
laboratory test, and drug–disease interac5ons.
§  Clinical and pharmacokine5c laboratory data per5nent to
the drug regimen.
§  Actual and poten5al drug toxicity and adverse effects.
Monday, April 22, 19 25
 Penyusunan Care Plan (P)

Pharmaceu5cal Care Plan (P)

Rekomendasi
Terapi terkait Monitoring Konseling
DRP
 Plan
•  Untuk Rekomendasi ditulis dengan didahului
kata “disarankan”
•  Harus menjawab DRP, mengusulkan solusi
untuk DRP
•  Monitoring: dicantumkan parameter yang
terkait monitoring efek5vitas terapi, ESO,
interaksi. Terbagi: Kondisi Klinis; TTV; Lab.
•  Parameter monitoring BUKAN untuk
memonitor progress penyakit.
•  Konseling/KIE terkait cara minum, efek obat.
 Kasus
•  Tn MB 45th, 63kg, 167cm MRS dengan keluhan mual,
muntah 3 hari berturut-turut. Mengaku memiliki
riwayat DM 7 tahun dan sudah mendapat insulin
Humulin N 14 U malam hari sejak 1 bulan lalu. Pasien
mengaku malas sun5k karena sakit sejak 5 hari lalu.
Hasil observasi perawat temperatur 37,8oC, TD
135/80mmHg, Nadi 82x/menit. RR 38x/menit. Hasil
Lab GDA 580mg/dl, HbA1C 9,2%, WBC 12.000/mm3,
Na 121 meq/L, K 2,9 meq/L.
Dokter mendiagnosa PRE-KAD dan mendapat terapi
Humulin N 16U malam, Novorapid 3x12U s.c.; RL :D5%
(2:2), Ondansetron 3 x 8mg iv.

Monday, April 22, 19 28

 Asesmen
•  Proses asesmen

Karakteristik S O Terapi Obat DRP

Pasien

Laki2, 45th, Mual, muntah 3 GDA 580mg/dl, Humulin N 16U 1.  Non-
63kg, 167cm hari, HbA1C 9,2%, malam, adherence
DM 7tahun RO: Humulin N, Na 121 meq/L, K Novorapid 2.  Pemilihan
5 hari 5dak 2,9 meq/L. 3x12U s.c.; insulin
sun5k RL :D5% (2:2), kurang tepat
Ondansetron 3 3.  Ondansetro
x 8mg iv. n 5dak tepat
pada pre-
Monday, April 22, 19 KAD 29
 Asesmen
•  1. Non-adherence (kurang patuh)
•  2. Terapi insulin sebaiknya secara intravena
•  3. Ondansetron diindikasikan untuk PONV dan
paska kemoterapi

Monday, April 22, 19 30

 Plan
Plan memuat hal-hal berikut:
§  Rekomendasi Terapi obat untuk se5ap DRP
lengkap dengan dosisnya
§  Rencana Monitoring Terapi Obat (MTO)
§  Rencana Konseling
§  Dalam menyampaikan rekomendasi sebaiknya
5dak menggunakan kalimat perintah tetapi
berupa saran.
Contoh: Disarankan .....................
Monitoring:................

Monday, April 22, 19 31

 Plan
•  1. Konseling untuk meningkatkan adherence
•  2. Rekomendasi:Bila kontrol gula sulit dicapai,
maka disarankan sebaiknya terapi insulin
secara iv
•  3. Rekomendasi: disarankan menggan5
dengan domperidon 3x1tab.

Monday, April 22, 19 32

 Kasus Hari ke-4

•  Pasien mengeluh mual hilang, muntah 1x, 5dak

bisa 5dur karena terganggu pasien sebelah.
Hasil TTV perawat: Temp 37,2oC, TD
150/90mmHg, Nadi 64x/menit, RR 18x/menit
•  Hasil Lab baru: Cr 2,3 mg/dl; BUN 20mg/dl, alb
3,1 mg/dl, Hb 10,9g/dl. Dokter bertanya perlu
tambah albumin?

Monday, April 22, 19 33

 SOAP Hari ke-2
•  S: mual (-), muntah (1x)

•  O: Cr 2,3 mg/dl; BUN 20mg/dl, alb 3,1 mg/dl, Hb

10,9g/dl

•  A: anemia belum diterapi, hipoalbumin.

•  P: Hitung ClCr, tunggu hasil pemeriksaan mendalam

anemia dan hipoalbumin belum perlu diterapi.
Monday, April 22, 19 34
 SBAR
§  Bila kita menemukan DRP yang perlu diselesaikan
segera, sehingga penyampaian rekomendasi
secara lisan.
§  Setelah disampaikan, ditulis buk5 komunikasi
secara lisan tersebut ke dalam RM
§  Format penulisan komunikasi lisan adalah SBAR
§  Sebelumnya menyebutkan iden5tas pelapor
ke5ka berkomunikasi lisan
§  Dimintakan paraf dokter, buk5 menerima
rekomendasi.

Monday, April 22, 19 35

 Kasus
•  Tn KH 52 th, 63kg, 158cm, MRS dengan keluhan sakit
kepala berat yang 5dak hilang selama 2 hari setelah
dioba5. Mengaku 5dak pernah sakit. Hasil observasi TTV:
TD 160/100 mmHg, Temp 36,8oC, nadi 72x/menit, RR 16x/
menit. Hasil anamnese, dokter menemukan adanya defisit
neurologi sehingga diperiksa CT-Scan kepala. Hasil CT Scan
kepala menyebutkan adanya stroke perdarahan di corona
radiata sekitar 5ml dan memberikan terapi Ketorolac inj
3x30mg; Mannitol 6x100ml dg tappering, Ci5cholin
3x250mg iv. Saat visite, apoteker menjumpai kelopak mata
yang bengkak pada kedua mata meskipun 5dak sama
besar. Segera Farmasis menghubungi dokter via telp untuk
menghen5kan Ketorolac.

Monday, April 22, 19 36

 SBAR
S: Kedua kelopak mata bengkak

B: Stroke Perdarahan, tx: Ketorolac 30mg/8jam.

A: Kelopak mata bengkak menunjukkan tanda

hipersensitivitas. Obat yang berpotensi adalah NSAID dhi
Ketorolac

R: Disarankan stop Ketorolac dan menghindari NSAID

lainnya, alternatif analgesik: tramadol injeksi dikombinasi
amitriptilin.
•  Disarankan Diphenhydramin inj dan atau dexametason
inj 3x1 amp selama 1 hari

Monday, April 22, 19 37
Thank you