Rumah Sakit Prop/Kab/Kota

KUESIONER
ADVOKASI IMPLEMENTASI FORNAS KEPADA STAKEHOLDER DAN PRESCRIBER

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden : Muhammad Yahya S.Si. Apt
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi
No HP : 085257139035
II. DATA UMUM
 Nama Instansi : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
 Alamat Instansi : Jl. Prof. A. Majid Ibrahim Sigli
 Telp & Faks : 0653-21313, 0653-22282
 Kabupaten/Kota : Pidie
 Propinsi : Aceh
 Jumlah Tempat Tidur : 303
 Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
- Dokter Spesialis : FKTP: 34 FKTL: 2
- Dokter Umum : FKTP: 22 FKTL: 0
Jumlah Kefarmasian
- Apoteker : FKTP: 6 FKTL:.....................
- S1 : FKTP: 0 FKTL:.....................
- S2/Spesialis : FKTP :1 FKTL:.....................
- Asisten Apoteker/D3 : FKTP: 26 FKTL:.....................
b) Jumlah rata-rata pasien yang datang di Faskes Saudara : 900 - 1000 /hari
c) Standar/Pedoman yang sudah ada di Faskes Saudara (sebutkan)
1. Formularium Rumah Sakit
2. Formularium Nasional
3.
d) Sebutkan SOP di bidang pelayanan kefarmasian yang sudah ada di faskes saudara (sebutkan)
1. Perencanaan perbekalan farmasi
2. Pengadaan Perbekalan farmasi
3. Penyimpanan perbekalan farmasi
4. Penyimpanan obat OB dan OKT
5. Distribusi obat dan BMHP ke ruangan
6. Penulisan resep yang lengkap dan aman
7. Penerimaan resep rawat inap
8. Penerimaan resep rawat jalan
9. Penyerahan perbekalan farmasi rawat inap
10. Penyerahan perbekalan farmasi rawat jalan
11. Pemantauan dan pelaporan ESO
12. Pelayanan resep narkotika
 13. Identifikasi obat kadaluwarsa
14. Sistem penarikan obat
15. Pemusnahan sediaan farmasi yang rusak dan kadaluwarsa
16. Pengelolaan obat high alert
17. Penyimpanan bahan berbahaya
18. Pemantauan suhu
19. Penanganan resep yang tidak lengkap, dan tidak jelas tidak terbaca
20. Persediaan obat yang habis
21. Pengendalaian bahan habis pakai di ruang rawat inap, poliklinik dan instalasi
22. Inspeksi penyimpanan perbekalan farmasi
23. Penanganan obat pasien yang dibawa dari rumah (luar rumah sakit)
24. Informasi obat pada pasien
25. Penanganan obat sisa racikan
26. Konseling obat pasien rawat jalan
27. Konseling obat pasien rawat inap
28. Pelaporan obat golongan narkotika dan psikotropika
29. Pengelolaan obat slow moving
30. Stok opname
31. Penarikan kembali obat (Recall)

Cara mengisi pertanyaan:

a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.
b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng () pada kolom jawaban yang sesuai.
c. Jawaban tertutup (pilihan) beri tanda silang (X) pada jawaban yang benar.

RUMAH SAKIT
1. Apakah Saudara pernah Ya Tidak
memperoleh informasi tentang
Formularium Nasional (Fornas)?

Jika Ya, dari manakah Pertemuan Kemenkes sebelum sosialisasi

memperoleh informasi tersebut?
Website Kemenkes
Lain-lain, sebutkan :
2. Apakah institusi saudara sudah Ya Tidak
menggunakan e-catalog obat
dalam penyediaan obat? Jika tidak, bagaimana saudara melakukan penyediaan obat?

3. Apakah ada kendala dalam Ya Tidak

pemanfaatan e-catalog
Jika ya, sebutkan :
 Jaringan
 Id password di manajemen
 Keterlambatan jawaban dari pabrikan
 Datangnya obat sering terlambat
 Tidak sinkron berapa jumlah yang dipesan dengan yang datang
 Beberapa obat Mutu dan kemasan obat kurang baik
 Sering kekosongan stok
 Setiap pemesanan harus kita beritahu kembali ke principle kalau tidak
tidak akan di jawab sehingga terjadi keterlambatan

4. Apakah institusi Saudara Ya Tidak

menemukan masalah dalam
ketersediaan obat khususnya obat No Nama Obat Masalah/Penyebab
yang tercantum dalam Fornas? 1 Sefotaksim 1 g inj
2 Seftriakson 1 g inj
3 Gentamisin SK
4 Furosemid inj
5 Amitriptillin tab
6 Karbamazepin 200 mg
7 Sefazolin 1 g inj
8 Klindamisin 150 dan
300 mg
9 Fenobarbital tab
10 Isoniazid tab
11 Efedrin inj
12 Eritromisin 500 mg
13 Hidroklorotiazida tab
14 Haloperidol tab
15 Fenitoin kaps dan inj
16 Diazepam 2 mg dan 5
mg tab

5. Apakah institusi Saudara pernah Ya Tidak

menggunakan obat di luar Fornas
untuk peserta JKN? No Nama Obat Masalah/Penyebab
1 Sitikolin kaps dan
injeksi
2 Pirasetam kaps dan
injeksi
3 Ambroksol tab dan syr
4 OBH
5 Sistenol tab
6 Vitamin mata
7 Meloksikam
8 Desflurane
9 Aquamarys tetes
hidung
10 Pseudoefedrin
6. Apakah institusi Saudara Ya Tidak
menemukan masalah dalam
penyediaan obat Fornas terkait Penjelasan :
dengan dukungan dari
Pimpinan/Managemen?

7. Sebutkan kendala lain dalam Beberapa obat yang digunakan oleh dokter spesilis belum tercantum di
penerapan Fornas ? fornas

8. Saran Saudara untuk Survei lapangan dan menginventaris jenis obat yang sering digunakan dalam
pengembangan Fornas dan DOEN pelayanan.

9. Apakah RS Saudara memiliki Ya Tidak

Komite Farmasi dan Terapi?
10. Apakah RS Saudara sudah Ya Tidak
memiliki Formularium RS (FRS)?

11. Apakah Fornas sudah digunakan Ya Tidak

sebagai acuan dalam penyusunan
FRS ?
12. Siapa pihak yang terlibat dalam Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
penyusunan FRS?
Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)
IFRS bersama KFT
Tim lain selain IFRS
Lain-lain, sebutkan :

13. Sebutkan referensi yang DOEN

digunakan untuk menyusun FRS
Formularium Nasional
Formularium Spesialistik
DPHO
Formularium Jamkesmas
Buku standar lainnya, sebutkan :

14. Apakah institusi saudara sudah Ya Tidak

menggunakan Sistem Informasi
Managemen (SIM) RS?

15. Jika ya, sebutkan fungsi SIM RS

Saudara terkait kendali mutu dan
kendali biaya di RS Saudara
16. Berapa jumlah item obat yang 501
tersedia di RS?
17. Berapa jumlah item obat di RS Fornas: 411 item obat
yang sesuai dengan Fornas dan
DOEN : 376 item obat
DOEN?
18. Berapakah proporsi Obat Fornas Fornas : 82 %
dan DOEN dalam FRS?
DOEN 75 %