LEMBAR KERJA UNDANG - UNDANG DAN PERATURAN (EP MFK 1.

1)

Ada Badan
Apakah Isi PP Regulator Yg
PP yang Ringkasan PP dan lebih ketat Melakukan On Site
Nama Std Berlaku Nama PP Kaiatannya Standar dari Standar untuk Menilai
(Y/T) (Y/T) Kepatuhan
Pelaksanaan PP

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

MFK 1 Ya Permenkes RI Nomor 56 Rumah Sakit adalah Ya Ya
Tahun 2014 Tentang institusi pelayanan
Klasifikasi dan Perizinan kesehatan yang
Rumah Sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
perorangan secara
paripurna yang
menyediakan
pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat
darurat.

Permenkes RI Nomor 66
Tahun 2016 Tentang
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja Rumah Sakit

MFK 4.1
Peraturan tentang Asessmen
Risiko pra rekontruksi (PCRA)

Peraturan tentang
Pengelolaan Bahan B3 dan
Limbahnya (Permen LHK
MFK 5 No.56 tahun 2015)

Peraturan tentang
Pengelolaan Sistem
MFK 9.1 Utilitas/Penunjang
- Peraturan tentang air bersih
di Rumah Sakit
- Peraturan tentang Listrik
bersih di Rumah Sakit

Catatan : Lampirkan semua Peraturan perundang undangan tentang Fasiltas dan Keselamatan Pasien yang
masih berlaku
 Dokumen Izin-Izin di Rumah Sakit (EP MFK.1.2)
Tanggal Tanggal Instansi Yang
No. Nama Izin Dikeluarkan Berakhir Mengeluarkan

1 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

2 Izin Operasional

3 Sertifikat Laik Fungsi (SLF)

4 Izin IPAL

5 Izin Genset

6 Izin Radiologi

7 Sertifikat Sistem
Pengamanan/Pemadam Kebakaran

8 Izin Sistem Kelistrikan

9 Izin Incinerator

Izin TPS B 3
10
11 Izin Instalasi Petir

12 Izin Lingkungan

Dokumen Kalibrasi Alat di Rumah Sakit (EP MFK.1.2)

Tanggal Instansi Yang

Tanggal
No. Nama Alat Dikalibrasi Berakhir Mengeluarkan
Dikalibrasi Kalibrasi

1 Alat Laboratorium

2 Alat Radiologi

3 Alkes
 4 dst

Dokumen Pemeriksaan Dari Luar Rumah Sakit (EP MFK.1.2)

Tanggal Tanggal Instansi Yang

No. Yang Diperiksa Diperiksa Berakhir Mengeluarkan

1 Air Limbah

2 Air Bersih

3 Dst

Catatan :
Lampirkan Bukti hasil Kalibrasi, Hasil Pemeriksaan dan izin berlaku
 Dokumen Izin-Izin di Rumah Sakit (EP MFK.1.2)
Tanggal Tanggal Instansi Yang Yang
No. Nama Izin Dikeluarkan Berakhir Mengeluarkan Bertanggung
Jawab

1 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

2 Izin Operasional

3 Sertifikat Laik Fungsi (SLF)

4 Izin IPAL

5 Izin Genset

6 Izin Radiologi

7 Sertifikat Sistem
Pengamanan/Pemadam Kebakaran

8 Izin Sistem Kelistrikan

9 Izin Incinerator

Izin TPS B 3
10
11 Izin Instalasi Petir

12 Izin Lingkungan

Catatan :
Siapkan Semua Dokumen Izin
diatas
 Rekapitulasi
Dokumen Pemeriksaan Dari Luar Rumah Sakit (EP MFK.1.4)

Tanggal Tanggal Instansi Yang

No. Yang Diperiksa Diperiksa Berakhir Mengeluarkan

1 Air Limbah

2 Air Bersih

3 Listrik

4 Radiologi

5 Limbah B3

6 Loundry

dst

Catatan :
Lampirkan Bukti hasil pemeriksaan telah ditindak lanjuti :
1. Foto-foto
2.Laporan-laporan
3. Pengeluaran Anggaran
dst
Yang Betanggung
Jawab

Ka.Instalasi IPAL

Ka.Instalasi Air Bersih

Ka.Instalasi Listrik

Ka.Instalasi Radiologi

Ka.Instalasi IPAL

Ka.Instalasi Laundry