I IDENTITAS RESPONDEN
II DATA UMUM
Nama Puskesmas : …………………………………………………….
Alamat Puskesmas : …………………………………………………….
Telp & Faks : …………………………………………………….
e-mail : …………………………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………….
Propinsi : …………………………………………………….
Jenis Puskesmas □ Perawatan □ Non Perawatan
Jumlah Tempat Tidur : …………………………………………………….
Jumlah rata-rata resep per hari : ……………lembar
Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
- Dokter Spesialis : ……….. Orang
- Dokter Umum : ……….. Orang
b) Jumlah Tenaga Kefarmasian
- Apoteker : ……….. Orang
- S1 Farmasi : ……….. Orang
- D3 Farmasi : ……….. Orang
- SMF : ……….. Orang
- Lain-lain (Sebutkan) : ……….. Orang
Cara mengisi pertanyaan:
a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.
b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng () pada kolom jawaban yang sesuai.
c. Jawaban tertutup (pilihan) beri tanda silang (X) pada jawaban yang benar.
-DOEN □ Ya □ Tidak
-Fornas □ Ya □ Tidak
-PPK □ Ya □ Tidak
2. Berapa jumlah semua item obat
…………… item obat
yang tersedia?
□ Apoteker
□ Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas
□ Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)
□ Lembar resep tidak lengkap
□ Tidak menggunakan lembar resep
5. Pengkajian resep dilakukan oleh:
□ Apoteker
□ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
6. Peracikan obat dilakukan oleh:
□ Apoteker
□ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
7. Penyerahan obat dilakukan oleh:
□ Apoteker
□ Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
□ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
8. Ronde/Visite pasien (untuk Puskesmas Rawat Inap)
Isi dengan tanda contreng () pada kolom jawaban yang sesuai
9. Fasilitas pengarsipan
a. Pemilihan
b. Perencanaan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan
perbekalan kesehatan
4. Pengarsipan resep
a. Dokter/Dokter gigi
b. Perawat/Bidan
a. Aturan pakai
b. Lama pengobatan
c. Cara pemakaian
d. Efek samping
e. Interaksi obat
EVALUASI
Mengetahui,
Responden, Kepala Puskesmas,
(ttd) (ttd)