KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN

FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) di FKRTL

Cara mengisi pertanyaan:

a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.

b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng (√) pada kolom jawaban

yang sesuai.
BAGIAN I. DATA UMUM
IDENTITAS RESPONDEN
• Nama Responden : Orchida Nilawaty S.Si.,Apt

• Jabatan : Ka,Instalasi Farmasi RSIA Sayang Ibu

• No HP : 082156629337
• e-mail : instfarmasirskbsi@gmail.com

DATA UMUM
• Nama Rumah Sakit : RSIA Sayang Ibu Balikpapan

• Alamat Rumah Sakit : Jl Wain no 33 Balikpapan Barat

Kalimantan Timur
: Pemkot Balikpapan
• Kepemilikan Rumah Sakit
• Kelas Rumah Sakit : A/B/C/D *coret yang tidak perlu
: Ya : KARS/JCI
• Terakreditasi
Belum
• Telp & Faks : 0542-422088

• Kabupaten/Kota : Balikpapan
• Provinsi : Kalimantan Timur
• Jumlah Tempat tidur : 33
• Rata-rata BOR per bulan : 54.85 %

•Rata-rata pasien rawat inap

: 7 orang
perhari

• Rata-rata resep (rawat inap) : 25 lembar

perhari

• Rata-rata resep pasien rawat : 20 lembar

jalan perhari
 • Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
- Dokter Spesialis : 5 Orang
- Dokter Umum : 6 Orang
b) Jumlah Tenaga Kefarmasian
- S2 Kefarmasian : 0 Orang
- Apoteker : 2 Orang
- S1 Farmasi : 0 Orang
- D3 Farmasi : 7 Orang
- SMF : 0 Orang
- Lain-lain (Sebutkan) : 0 Orang

BAGIAN II. EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

1. Apakah tersedia
buku :
-DOEN √ □ Ya □ Tidak
-Fornas √ □ Ya □ Tidak
2. Apakah ada Komite √ □ Ya □ Tidak
Farmasi Terapi
(KFT)/Tim Farmasi
Terapi (TFT)?

3. Apakah tersedia √ □ Ya □ Tidak

Formularium RS
(FRS)?

4. Apakah Fornas √ □ Ya □ Tidak

sudah digunakan
sebagai acuan
dalam penyusunan
Formularium
Rumah Sakit
(FRS)?

5. Berapa jumlah 169 item obat dalam 192 bentuk

semua item obat sediaan/kekuatan
yang tersedia
dalam FRS?
6. Berapa jumlah item 136 item obat dalam 164 bentuk
obat yang tersedia sediaan/kekuatan
dalam FRS sesuai
dengan Fornas?

7. Apakah tersedia √ □ Ya □ Tidak

item obat Non 28 item obat dalam 28 bentuk
Fornas dalam FRS? sediaan/kekuatan
Jika ada, berapa No Nama Obat Alasan
jumlahnya? 1. Thiamphenicol Sulit
mendapatkan
Sebutkan.
sediaan
chloramphenicol
oral
2. Nistatyn Mendapat efek
kombinasi sinergis
metronidazole
tab vaginal
3. Nystatin Butuh zink
kombinasi zink untuk
mengurangi
lembab sbg
adsorben
4. Anti anemia Vitamin
kombinasi vit kehamilan
mineral
5. DHA kombinasi Vitamin pada
vit & mineral anak
8. Berapa jumlah item 1 item obat dalam 1 bentuk
Antibiotik di luar sediaan/kekuatan
Fornas, sebutkan
No Nama Obat Alasan
1. Sulit
Thiamphenicol mendapatkan
sediaan
chloramphenicol
oral
2.
3.
dst.
9. Kendala apa saja  User membutuhkan vitamin kombinasi
dalam penerapan dalam 1 tablet saat kehamilan. Bentuk
penggunaan obat vitamin tunggal sediaan dalam botol
yang sesuai jumlah besar gampang teroksidasi ketika
dengan Fornas? terbuka
  Sediaan ambroxol masih sering
digunakan oleh user
 Sediaan hormone kombinasi tidak
tersedia dalam fornas
 Sediaan kulit kombinasi antibiotic dan
kortikosteroid sering diresepkan
10. Apakah FKRTL □ Ya √ □ Tidak
telah
melaksanakan
Rujuk Balik?
Apabila belum, ......................................................................
sebutkan
kendalanya?

11. Beri urutan nomor

pada daftar
□ DM □ Hipertensi □ Stroke
penyakit kronis
disebelah ini □ Jantung □ Asma □ PPOK
dimulai dari □ Epilepsi □ Schizophrenia □ SLE
penyakit yang
paling banyak di
rujuk balik.
12. Apakah penyerahan □ Ya √ □ Tidak
obat kronis sesuai Jika tidak, jelaskan kendala:
dengan ketentuan RS tidak melayani penyakit kronis dan program
Permenkes (7 hari di rujuk balik
RS dan 23 hari di
Apotek)
Jika tidak, kendala
apa yang
ditemukan ?

13. Sebutkan 5 Penyakit 1. …………………., Rp. …………

kronis dengan klaim 2. …………………., Rp. …………
obat terbesar,
dengan jumlah nilai 3. …………………., Rp. …………
total klaim selama 1 4. …………………., Rp. …………
tahun
5. …………………., Rp. …………
14. Apakah penetapan √ □ Ya □ Tidak
restriksi obat Tidak ada kendala dalam penerapan
Fornas diterapkan?
Apakah ada kendala
dalam penggunaan
obat ketika restriksi
diterapkan?

15. Adakah usulan a. Sosialisasi

untuk perbaikan
penerapan Fornas? Sosialisasi perubahan fornas tidak langsung
kepada User

b. Pengadaan/Ketersediaan
Jenis dan ketersediaan perlu diperbanyak

c. Penggunaan (terkait retriksi)

User meresepkan AB lini ke 3 tanpa kultur
sehingga perlu sosialisasi untuk
penerapannya

d. Lain-lain:
..................................................................

BAGIAN III. HARAPAN DAN SARAN

Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya peningkatan
penerapan Fornas di Rumah Sakit :
 Perlu adanya Fornas untuk RS khusus, sehingga jenis bisa
lebih variatif mengikuti kekhususan RS nya
 Sosialisasi Fornas perlu ditingkatkan kepada USER melalui IDI
agar mempunyai persamaan persepsi dengan obat obat yang
tersedia di Fornas

Balikpapan, 07 September 2020

An Kepala Rumah Sakit

Nama : Orchida Nilawaty S.Si.,Apt

 LAPORAN KESESUAIAN OBAT DI RUMAH SAKIT DENGAN
FORMULARIUM NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Balikpapan

Semester : 1 (satu)
Tahun : 2020

% Kesesuaian dengan
No. Nama Rumah Sakit
Formularium Nasional
1 RSIA Sayang Ibu 85.42%
Balikpapan

Rata-rata % kesesuaian

Menyetujui
........,..............20...

(Pejabat Yang Berwenang)

Keterangan :

Data Kesesuaian Obat di Rumah Sakit dengan Fornas didapatkan dengan

rumus sebagai berikut:

% Kesesuaian obat =
Jumlah Item Obat yang digunakan di RS sesuai Fornas untuk Pasien JKN x100%
Jumlah Item Obat yang digunakan di RS untuk Pasien JKN