Formulir 1

KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN

FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DI FKRTL

Cara mengisi pertanyaan:

a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.

b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng () pada kolom jawaban yang

sesuai.

Keterangan :

a. Jumlah Item Obat adalah jumlah zat aktif yang tersedia di Rumah Sakit

b. Penggunaan obat sesuai Fornas adalah penggunaan obat yang mengacu pada Fornas
dan sesuai dengan ketentuan yang tercantum didalamnya, yaitu indikasi, ketentuan
restriksi, peresepan maksimal dan ketentuan tingkat faskes.

c. Nama Obat : Nama Obat diisi dengan nama zat aktif diikuti dengan kekuatan dan bentuk
sediaan
BAGIAN I. DATA UMUM
IDENTITAS RESPONDEN

• Nama Responden :apt.ReviNovitasari,S.Farm

• Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi

• No HP :082243438463

• e-mail : revinovita386@gmail.com

DATA UMUM

• Nama Rumah Sakit : RSIA RESTU BUNDA

• Alamat Rumah Sakit : JL. KH. Hasyim ashari no 73 Teluk

Betung Selatan

• Kepemilikan Rumah Sakit : Perseorangan

• Kelas Rumah Sakit :C

: Ya : LARS DHP
• Terakreditasi

• Telp & Faks : 0721 484185

• Kabupaten/Kota :Bandar Lampung

 • Provinsi : Lampung

• Jumlah Tenaga Kefarmasian : 1) S2 Kefarmasian - org

2) Apoteker 1 org

3) S1 Farmasi - org

4) D3 Farmasi 4 org

5) SMF 3 org

BAGIAN II. EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

1. Apakah
tersedia
buku :
Ya □ Tidak
-DOEN
Ya □ Tidak
-Fornas
2. Apakah ada Ya □ Tidak
Komite

Farmasi Terapi
(KFT)/Tim
Farmasi Terapi
(TFT)?

3. Apakah Ya □ Tidak
tersedia
Formularium
RS (FRS)?

4. Apakah Ya □ Tidak
Fornas sudah
digunakan
sebagai acuan
dalam
penyusunan
Formularium

Rumah Sakit
(FRS)?

5. Berapa jumlah 4.940 item obat dalam tablet,

sirup,suspensi,injeksi,cairan,supp bentuk
semua item
obat yang sediaan/kekuatan
tersedia di
 rumah sakit
untuk
pelayanan
JKN?

6. Berapa jumlah 4350 item obat dalam ablet,

sirup,suspensi,injeksi,cairan,supp .bentuk
item obat
yang tersedia sediaan/kekuatan
di rumah sakit
untuk
pelayanan
JKN yang
sesuai dengan
Fornas?

7. Apakah Ya □ Tidak
tersedia item item obat dalam …… bentuk
obat Non sediaan/kekuatan
Fornas untuk
No Nama Obat Alasan
pelayanan
JKN? Jika 1.
ada, berapa
2.
jumlahnya?
dst
Sebutkan.

8. Berapa …………… item obat dalam ….. bentuk

jumlah item sediaan/kekuatan
Antibiotik di
No Nama Obat Alasan
luar Fornas,
sebutkan 1.

2.

dst

9. Kendala apa
saja dalam
penerapan
penggunaan
obat yang
sesuai dengan
Fornas?
10. Apakah □ Ya □ Tidak
FKRTL telah
melaksanakan
..................................................................
Rujuk Balik?
Apabila
belum,
sebutkan
kendalanya?

11. Beri urutan DM Hipertens Stroke

No: .... i No: ....
No: ....
nomor pada
Jantung Asma PPOK
daftar penyakit
No: .... No: .... No: ....
kronis disebelah
Epilepsi Schizopreni SLE
ini dimulai dari No: .... a No: .... No: ....

penyakit yang
paling banyak di
rujuk balik.

12. Apakah □ Ya □ Tidak Jika tidak, jelaskan kendala:

penyerahan
…………………………………………………………
obat kronis
sesuai dengan ………………………………………………………..
ketentuan
Permenkes (7
hari di RS dan
23 hari di
Apotek)

Jika tidak,
kendala apa yang
ditemukan?

13. Sebutkan 5 1. …………………., Rp. …………

Penyakit kronis 2. …………………., Rp. …………
dengan klaim 3. …………………., Rp. …………
obat terbesar,
4. …………………., Rp. …………
dengan jumlah
5. …………………., Rp. …………
nilai total klaim
selama 1 tahun

14. Apakah □ Ya □ Tidak

penetapan ………………………………………………………..
restriksi obat …………………………………………………………
 Fornas
diterapkan?
Apakah ada
kendala
dalam
penggunaan
obat ketika
restriksi
diterapkan?

15. Adakah usulan a. Sosialisasi

untuk perbaikan
b. Pengadaan/Ketersediaan
penerapan
………………………………………………………
Fornas?
c. Penggunaan (terkait retriksi)

………………………………………………………

d. Lain-lain:

..................................................................

BAGIAN III. HARAPAN DAN SARAN

Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya peningkatan
penerapan Fornas di Rumah Sakit :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…..........., ………………20...
Kepala Rumah Sakit (ttd)

Nama : ……………………