KUESIONER

EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DAN

MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN
DI RUMAH SAKIT
Rata-rata resep (rawat inap)

I IDENTITAS RESPONDEN perhari

Nama Responden
Jabatan
No HP
e-mail

II DATA UMUM
Nama Rumah Sakit
Alamat Rumah Sakit

Kepemilikan Rumah Sakit

Kelas Rumah Sakit

Terakreditasi

Telp & Faks

Kabupaten/Kota
Provinsi
Jumlah Tempat tidur
Sumber Daya Manusia
a) Jumlah Dokter
- Dokter Spesialis
- Dokter Umum
b) Jumlah Tenaga Kefarmasian
- S2 Kefarmasian
- Apoteker
- S1 Farmasi
- D3 Farmasi
- SMF
- Lain-lain (Sebutkan) Waktu
tunggu obat racikan Waktu
tunggu obat jadi
Rata-rata BOR per Bulan
Rata-rata pasien rawat inap perhari
 : …………………………………………………….

: ……………………………………………………. : …………………………………………………….

: …………………………………………………….
: ……………………………………………………. : ……….. Orang

: ……………………………………………………. : ……….. Orang

: ……….. Orang

: ……………………………………………………. : ……….. Orang

: ……….. Orang
: …………………………………………………….
: ……….. Orang
…………………………………………………….
: ……….. Orang
: …………………………………………………….
: ……….. Orang
: …………………………………………………….
:................Menit
: Ya : KARS/JCI
:................Menit
Belum
:................%
: …………………………………………………….
:................Orang
: …………………………………………………….
:................Lembar
: …………………………………………………….
 Jumlah rata-rata resep pasien rawat jalan
:............... Lembar
perhari
Rata-rata pertanyaan yang terjawab
dibandingkan pertanyaan yang masuk ke :............... Orang
PIO per hari dalam satu bulan
Rata-rata pasien rawat jalan yang
:............... Orang
dikonseling dalam satu bulan
Rata-rata pasien rawat inap yang dikonseling
:............... Orang
dalam satu bulan

Cara mengisi pertanyaan:

a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.

b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng ( ) pada kolom jawaban yang sesuai.

c. Jawaban tertutup (pilihan) beri tanda silang (X) pada jawaban yang benar.

1. Apakah tersedia buku :

-DOEN

-Fornas

2. Apakah Fornas sudah digunakan Ya Tidak

sebagai acuan dalam
penyusunan Formularium
Rumah Sakit (FRS)?

3. Apakah ada Komite Farmasi Ya Tidak

Terapi (KFT) / Tim Farmasi
Terapi (TFT)?

4. Apakah tersedia Formularium Ya Tidak

RS (FRS)?

5. Berapa jumlah semua item obat

…………. item obat
yang tersedia?

6. Berapa jumlah item obat yang

sesuai dengan Fornas? …………… item obat

7. Apakah tersedia item obat Non Ya Tidak

Fornas?

Jika ada, sebutkan di kolom No Nama Obat Alasan

sebelah kanan.
8. Kendala apa saja dalam
penerapan penggunaan obat
yang sesuai dengan Fornas?

9. Berapa jumlah item obat Fornas

…………. item obat
yang masuk dalam FRS?

10. Berapa % obat Fornas yang

diadops dalam FRS? …………. %

11. Berapa jumlah item Antibiotik

yang tersedia …………. item obat

12. Berapa jumlah item Antibiotik di

luar ketentuan Fornas …………. item obat

No Nama Obat Alasan

13. Berapa Jumlah item Antibiotik …………. item obat

sesuai Fornas

14. Apakah Program Rujuk Balik Ya Tidak

(PRB) dilaksanakan?

Kendala apa dalam pelaksanaan

PRB?
15 Apakah penyerahan obat kronis
/PRB sesuai dengan ketentuan
Permenkes (7 hari di RS dan 23
hari di Apotek)

Jika tidak, kendala apa yang

ditemukan ?
16. Apakah penetapan restriksi obat Ya Tidak
Fornas diterapkan?

Apakah ada kendala dalam

penggunaan obat ketika restriksi
diterapkan?

17. Apakah ada masalah dalam Ya Tidak

ketersediaan obat Fornas?

No Nama Obat Masalah/Penyebab

18. Adakah usulan untuk perbaikan a. Sosialisasi

penerapan Fornas? b. Pengadaan/Ketersediaan

………………………………………………………….…

c. Penggunaan (terkait retriksi)

…………………………………………………………….

d. Lain-lain: ………………………………………………
BAGIAN 2 : ITEM SCORE (BERILAH TANDA (V) PADA HASIL
OBSERVASI )
No KEGIATAN Hasil Skor
Observasi
II. KEBIJAKAN

a. KEBIJAKAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1 Struktur organisasi IFRS:

a Ada, ditetapkan dengan SK Direktur

b Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur

c Tidak memiliki struktur organisasi

2 Komite Farmasi & Terapi (KFT) / Panitia Farmasi & Terapi (PFT):

Komite Farmasi dan Terapi (KFT)

a Ada, ditetapkan dengan SK Direktur

b Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur

c Tidak memiliki Komite Farmasi dan Terapi (KFT)

3 Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi

a Apoteker Instalasi Farmasi

b Apoteker di luar Instalasi Farmasi

c Bukan Apoteker
Frekuensi rapat Komite Farmasi dan Terapi dalam 1 (satu) tahun
4 terakhir
yang disertai dengan dokumen rapat sebanyak:
a setiap 2 bulan sekali atau kurang , secara teratur

b lebih dari 2 - 12 bulan sekali

c Tidak pernah rapat

5 Formularium Rumah Sakit

a Ada, di revisi setiap 1 tahun

b Ada, di revisi lebih dari 1 tahun

c Tidak ada

6 IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan penggunaan

formularium
a Ya, dilakukan setiap 1 tahun

b Ya, dilakukan lebih dari 1 tahun

c Tidak dilakukan
NO URAIAN ADA/YA TIDAK KET

b KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan habis pakai di RS
1
dilakukan oleh IFRS melalui sistem satu pintu
2 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengelolaan sediaan
farmasi meliputi:
a Pemilihan

b Perencanaan

c Pengadaan

d Penerimaan

e Penyimpanan

f Pendistribusian

g Pemusnahan

3 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Farmasi Klinik

meliputi:
a Pengkajian resep/ instruksi pengobatan

b Dispensing

c Penelusuran riwayat penggunaan obat

d Pemberian Informasi Obat (PIO)

e Konseling

f Visite

g Pemantauan Terapi Obat (PTO)

h Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)

i Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

j Penyuluhan

k Dispensing Sediaan Khusus

4 Peran Apoteker dalam Komite /Tim lain terkait penggunaan obat di

Rumah Sakit
a Komite/Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS

b Komite/Tim Keselamatan Pasien di RS

c Komite/Tim Mutu Pelayanan Kesehatan RS

d Tim perawatan paliatif dan bebas nyeri

e Tim Pengendalian HIV/AIDS

f Tim DOTS

g Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba

h Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)

N Hasil
KEGIATAN Skor
o Observasi
SUMBER DAYA
c
MANUSIA
Kepala IFRS

1 Pendidikan Terakhir:

a Apoteker

b TTK

c Nakes Lainnya

2 Pengalaman Kerja di
IFRS
a ≥ 3 tahun

b < 3 tahun

c Belum berpengalaman
Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat Bina
3
Pelayanan Kefarmasian
a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan
4
selain oleh Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

Staf Apoteker
Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat Bina
5
Pelayanan Kefarmasian
a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan
6
selain oleh Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

BAGIAN 3: CHEKLIST (BERILAH TANDA (V) PADA JAWABAN TERPILIH)

NO URAIAN ADA/Y TIDAK KET

A
III. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI

1 Sistem Pendistribusian Rawat Inap (kecuali obat emergensi)

a Unit Dose Dispensing

b Kombinasi Unit Dose Dispensing dan Sistem resep perorangan

c Sistem resep perorangan

2 Kelengkapan Fasilitas (Alat dan ruang)

a Fasilitas Penyimpanan obat

b Fasilitas Penyimpanan Narkotik/Psikotropik

c Fasilitas Penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

d Fasilitas Penyimpanan gas medik

e Fasilitas Konseling

f Fasilitas Ruang PIO

g Fasilitas Produksi steril

h Fasilitas Produksi Non steril

i Fasilitas Dispensing

j Fasilitas Pengarsipan

k Fasilitas SIM IFRS

3 Fasilitas peralatan penyimpanan dingin

a Memenuhi kisaran temperatur yang dipersyaratkan (2 - 8 C)

b Divalidasi secara berkala sesuai jadwal, minimal 1 kali sehari

4 Suhu dan keamanan gudang utama

a memenuhi syarat temperatur

b memenuhi syarat keamanan

Tersedia fasilitas yang mencegah kesalahan penggunaan obat yang termasuk High
5
Alert
catt: Agar dilakukan pengecekan dokumentasi kegiatan Farmasi Klinik
BAGIAN 4: CHEKLIST (BERILAH TANDA (V) PADA JAWABAN TERPILIH)
NO URAIAN ADA/YA TIDA K KET
IV PELAYANAN KEFARMASIAN FARMASI KLINIK
1 Pelayanan informasi obat
Kegiatan Pelayanan informasi obat, meliputi:
a Pemberian informasi obat kepada pasien dan tenaga kesehatan
b Menjawab pertanyaan
c Menerbitkan buletin/leaflet/poster/news lettter
d Menyediakan informasi bagi KFT dalam penyusunan formularium RS
e Melakukan promosi kesehatan rumah sakit (PKRS)
f Mengadakan pembekalan bagi tenaga farmasi atau tenaga kesehatan lainnya
ctt : m erujuk pa da s ta nda r pela ya na n kefa rm a s ia n di RS
2 Konseling
Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien HIV AIDS / TB /
a
kronik ?
b Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien pulang?
3 Pengkajian resep
Apoteker melakukan pengkajian resep sesuai dengan :
a persyaratan administrasi
b persyaratan farmasetik
c persyaratan klinik
4 V isite
Apoteker melakukan visite bersama Tim
Apoteker melakukan visite bersama Mandiri
5 Pemantauan Terapi Obat
Apoteker melakukan pemantauan terapi obat yang terdokumentasi , yang
meliputi:
a Melakukan identifikasi masalah terkait obat
b Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat
c Melakukan pemantauan dan tindak lanjut
6 Dispe nsing Se diaan Khusus (Untuk RS tipe A & B)
a Rumah sakit telah melaksanakan penyiapan nutrisi parenteral
b Rumah sakit telah melaksanakan pencampuran obat suntik.
Rumah sakit telah melaksanakan penanganan sediaan sitostatik dengan
c
fasilitas yang menjamin keamanan petugas, lingkungan maupun sediaan
7 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO), meliputi :
a Evaluasi Penggunaan antibiotik
b Evaluasi Penggunaan generik
c Evaluasi rerata jumlah item obat per lembar resep
8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
a Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional

V EVALUASI MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian dilakukan secara berkala, meliputi:
a Mengukur tingkat kepuasan pelanggan
b Melakukan audit internal
c Melakukan tindak lanjut
d Mencatat Kesalahan pemberian obat

Harapan & Saran

Catatan Petugas Monitoring