MONITORING PELAYANAN FARMASI KLINIK DI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT PELAYANAN KEFARMASIAN - DITJEN KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

BAGIAN 1

NO DATA

1 Nama Rumah Sakit :

Alamat :

Kab/Kota/Prop :

2 Kepemilikan Rumah Sakit :

3 Kelas Rumah Sakit : A / B / C / D

4 Terakreditasi : 5/12/16 Pelayanan

5 Jumlah tempat tidur : ............... Bed

6 Rata-rata BOR per Bulan : ............... %

7 Rata-rata pasien rawat inap perhari : ............... Orang

8 Rata-rata resep (rawat inap) perhari : ............... Lembar

9 Jumlah rata-rata resep pasien rawat jalan perhari : ............... Lembar

10 Rata-rata pertanyaan yang terjawab dibandingkan pertanyaan yang masuk ke PIO per hari dalam satu
bulan : ............... Orang

11 Rata-rata pasien rawat jalan yang dikonseling dalam satu bulan : ............... Orang

12 Rata-rata pasien rawat inap yang dikonseling dalam satu bulan : ............... Orang

13 Nama Ka.IFRS :

Telepon / Hp : ...............

No SIPA :

14 Jumlah Apoteker (termasuk S2) : ............... Orang

15 Jumlah Apoteker S2 Farmasi Rumah Sakit /Klinik: ............... Orang

16 Jumlah Apoteker S2lainnya : ............... Orang

17 Jumlah TTK (S1/D3/AA) : ............... Orang

18 Waktu tunggu obat racikan : ............... Menit

19 Waktu tunggu obat jadi : ............... Menit

BAGIAN 2 : ITEM SCORE (BERILAH TANDA (V) PADA HASIL OBSERVASI )

No KEGIATAN Hasil Observasi Skor

II. KEBIJAKAN

a. KEBIJAKAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1 Struktur organisasi IFRS:

a Ada, ditetapkan dengan SK Direktur

b Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur

c Tidak memiliki struktur organisasi

2 Komite Farmasi & Terapi (KFT) / Panitia Farmasi & Terapi (PFT):

Komite Farmasi dan Terapi (KFT)

a Ada, ditetapkan dengan SK Direktur

b Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur

c Tidak memiliki Komite Farmasi dan Terapi (KFT)

3 Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi

a Apoteker Instalasi Farmasi

b Apoteker di luar Instalasi Farmasi

c Bukan Apoteker

4 Frekuensi rapat Komite Farmasi dan Terapi dalam 1 (satu) tahun terakhir yang
disertai dengan dokumen rapat sebanyak:

a setiap 2 bulan sekali atau kurang , secara teratur

b lebih dari 2 - 12 bulan sekali

c Tidak pernah rapat

5 Formularium Rumah Sakit

a Ada, di revisi setiap 1 tahun

b Ada, di revisi lebih dari 1 tahun

c Tidak ada

6 IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan penggunaan formularium

a Ya, dilakukan setiap 1 tahun

b Ya, dilakukan lebih dari 1 tahun

c Tidak dilakukan
NO URAIAN ADA/YA TIDAK KET

b KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH SAKIT

1 Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan habis pakai di RS dilakukan oleh
IFRS melalui sistem satu pintu

2 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengelolaan sediaan farmasi meliputi:

a Pemilihan

b Perencanaan

c Pengadaan

d Penerimaan

e Penyimpanan

f Pendistribusian

g Pemusnahan

3 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan Farmasi Klinik meliputi:

a Pengkajian resep/ instruksi pengobatan

b Dispensing

c Penelusuran riwayat penggunaan obat

d Pemberian Informasi Obat (PIO)

e Konseling

f Visite

g Pemantauan Terapi Obat (PTO)

h Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)

i Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

j Penyuluhan

k Dispensing Sediaan Khusus

4 Peran Apoteker dalam Komite /Tim lain terkait penggunaan obat di Rumah Sakit

a Komite/Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS

b Komite/Tim Keselamatan Pasien di RS

c Komite/Tim Mutu Pelayanan Kesehatan RS

d Tim perawatan paliatif dan bebas nyeri

e Tim Pengendalian HIV/AIDS

f Tim DOTS

g Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba

h Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)

No KEGIATAN Hasil Observasi Skor

c SUMBER DAYA MANUSIA IFRS

Kepala IFRS

1 Pendidikan Terakhir:

a Apoteker

b TTK

c Nakes Lainnya

2 Pengalaman Kerja di IFRS

a ≥ 3 tahun

b < 3 tahun

c Belum berpengalaman

3 Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat Bina

Pelayanan Kefarmasian

a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

4 Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan

selain oleh Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian

a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

Staf Apoteker

5 Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh Direktorat Bina

Pelayanan Kefarmasian

a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang dilaksanakan

6
selain oleh Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian

a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali

b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali

c Belum pernah mengikuti pelatihan

BAGIAN 3: CHEKLIST (BERILAH TANDA (V) PADA JAWABAN TERPILIH)

NO URAIAN ADA/YA TIDAK KET

III. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI

1 Sistem Pendistribusian Rawat Inap (kecuali obat emergensi)

a Unit Dose Dispensing

b Kombinasi Unit Dose Dispensing dan Sistem resep perorangan

c Sistem resep perorangan

2 Kelengkapan Fasilitas (Alat dan ruang)

a Fasilitas Penyimpanan obat

b Fasilitas Penyimpanan Narkotik/Psikotropik

c Fasilitas Penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar

d Fasilitas Penyimpanan gas medik

e Fasilitas Konseling

f Fasilitas Ruang PIO

g Fasilitas Produksi steril

h Fasilitas Produksi Non steril

i Fasilitas Dispensing

j Fasilitas Pengarsipan

k Fasilitas SIM IFRS

3 Fasilitas peralatan penyimpanan dingin

a Memenuhi kisaran temperatur yang dipersyaratkan (2 - 8 C)

b Divalidasi secara berkala sesuai jadwal, minimal 1 kali sehari

4 Suhu dan keamanan gudang utama

a memenuhi syarat temperatur

b memenuhi syarat keamanan

5 Tersedia fasilitas yang mencegah kesalahan penggunaan obat yang termasuk High Alert

catt: Agar dilakukan pengecekan dokumentasi kegiatan Farmasi Klinik

BAGIAN 4: CHEKLIST (BERILAH TANDA (V) PADA JAWABAN TERPILIH)

NO URAIAN ADA/YA TIDAK KET

IV PELAYANAN KEFARMASIAN FARMASI KLINIK

1 Pelayanan informasi obat

Kegiatan Pelayanan informasi obat, meliputi:

a Pemberian informasi obat kepada pasien dan tenaga kesehatan

b Menjawab pertanyaan

c Menerbitkan buletin/leaflet/poster/news lettter

d Menyediakan informasi bagi KFT dalam penyusunan formularium RS

e Melakukan promosi kesehatan rumah sakit (PKRS)

f Mengadakan pembekalan bagi tenaga farmasi atau tenaga kesehatan lainnya

ctt: merujuk pada standar pelayanan kefarmasian di RS

2 Konseling

a Apakah
kronik ?
Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien HIV AIDS / TB /

b Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien pulang?

3 Pengkajian resep

Apoteker melakukan pengkajian resep sesuai dengan :

a persyaratan administrasi

b persyaratan farmasetik

c persyaratan klinik

4 Visite

Apoteker melakukan visite bersama Tim

Apoteker melakukan visite bersama Mandiri

5 Pemantauan Terapi Obat

Apoteker melakukan pemantauan terapi obat yang terdokumentasi , yang meliputi:

a Melakukan identifikasi masalah terkait obat

b Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat

c Melakukan pemantauan dan tindak lanjut

6 Dispensing Sediaan Khusus (Untuk RS tipe A & B)

a Rumah sakit telah melaksanakan penyiapan nutrisi parenteral

b Rumah sakit telah melaksanakan pencampuran obat suntik.

c Rumah sakit telah melaksanakan penanganan sediaan sitostatik dengan fasilitas

yang menjamin keamanan petugas, lingkungan maupun sediaan
7 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO), meliputi :

a Evaluasi Penggunaan antibiotik

b Evaluasi Penggunaan generik

c Evaluasi rerata jumlah item obat per lembar resep

8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)

a Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat

b Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional

V EVALUASI MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian dilakukan secara berkala, meliputi:

a Mengukur tingkat kepuasan pelanggan

b Melakukan audit internal

c Melakukan tindak lanjut

d Mencatat Kesalahan pemberian obat

Harapan & Saran

Catatan Petugas Monitoring

Kepala Instalasi Farmasi Mengetahui Petugas Monitoring

RSU .................................. Direktur Rumah Sakit Dinkes Kab/ Kota

......................................... ……………………………………………. ……………………………

Petugas Monitoring Petugas Monitoring Pusat

Dinkes Provinsi
......................................... ……………………………………… ……………………………………….