FORMULIR 4

KUESIONER PEMANTAUAN DAN EVALUASI PENERAPAN

FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) DI FKRTL

Cara mengisi pertanyaan:

a. Jawaban terbuka (isian), diisi dengan uraian jelas.

b. Jawaban pilihan Ya / Tidak, contreng (√) pada kolom jawaban yang

sesuai.

Keterangan :

7) Jumlah Item Obat adalah jumlah zat aktif yang tersedia di Rumah
Sakit

8) Penggunaan obat sesuai Fornas adalah penggunaan obat yang

mengacu pada Fornas dan sesuai dengan ketentuan yang tercantum
didalamnya, yaitu indikasi, ketentuan restriksi, peresepan maksimal
dan ketentuan tingkat faskes.

9) Nama Obat : Nama Obat diisi dengan nama zat aktif diikuti dengan
kekuatan dan bentuk sediaan

BAGIAN I. DATA UMUM

IDENTITAS RESPONDEN

• Nama Responden : …………………………………………….

• Jabatan : …………………………………………….

• No HP : …………………………………………….

• e-mail : …………………………………………….

DATA UMUM

• Nama Rumah Sakit : …………………………………………….

• Alamat Rumah Sakit : …………………………………………….

…………………………………………….

• Kepemilikan Rumah Sakit : …………………………………………….

• Kelas Rumah Sakit : A/B/C/D *coret yang tidak perlu

: Ya : KARS/JCI
• Terakreditasi
Belum

• Telp & Faks : …………………………………………….

 FORMULIR 4

• Kabupaten/Kota : …………………………………………….

• Provinsi : …………………………………………….

• Jumlah Tenaga Kefarmasian : 1) S2 Kefarmasian : ................org

2) Apoteker : ................org

3) S1 Farmasi : ................org

4) D3 Farmasi : ................org

5) SMF : ................org

BAGIAN II. EVALUASI PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

1. Apakah tersedia
buku :

-DOEN
□ Ya □ Tidak
-Fornas
□ Ya □ Tidak

2. Apakah ada Komite □ Ya □ Tidak

Farmasi Terapi
(KFT)/Tim Farmasi
Terapi (TFT)?

3. Apakah tersedia □ Ya □ Tidak

Formularium RS
(FRS)?

4. Apakah Fornas □ Ya □ Tidak

sudah digunakan
sebagai acuan
dalam penyusunan
Formularium

Rumah Sakit
(FRS)?

5. Berapa jumlah …………. item obat dalam ...... bentuk

semua item obat
sediaan/kekuatan
yang tersedia di
rumah sakit
untuk
pelayanan JKN?
 FORMULIR 4

6. Berapa jumlah item …………… item obat dalam . ...... bentuk

obat yang tersedia
sediaan/kekuatan
di rumah sakit
untuk pelayanan
JKN yang sesuai
dengan Fornas?

7. Apakah tersedia □ Ya □ Tidak

item obat Non
…………. item obat dalam …… bentuk
Fornas untuk
sediaan/kekuatan
pelayanan JKN?
Jika ada, berapa No Nama Obat Alasan
jumlahnya?
1.
Sebutkan.
2.

3.

4.

dst

8. Berapa jumlah item …………… item obat dalam ....... bentuk

Antibiotik di luar
sediaan/kekuatan
Fornas, sebutkan

No Nama Obat Alasan

1.

2.

3.

dst.

9. Kendala apa saja

dalam penerapan
penggunaan obat
yang sesuai dengan
Fornas?

10. Apakah FKRTL □ Ya □ Tidak

telah
melaksanakan
Rujuk Balik?
Apabila belum,
sebutkan
kendalanya?

......................................................................
 FORMULIR 4

11. Beri urutan nomor

pada daftar
□ DM □ Hipertensi □ Stroke
penyakit kronis
disebelah ini □ Jantung □ Asma □ PPOK
dimulai dari
□ Epilepsi □ Schizophrenia □ SLE
penyakit yang
paling banyak di

rujuk balik.

12. Apakah penyerahan □ Ya □ Tidak

obat kronis sesuai Jika tidak, jelaskan kendala:
dengan ketentuan
…………………………………………………………
Permenkes (7 hari di
RS dan 23 hari di ………………………………………………………..
Apotek)

Jika tidak, kendala

apa yang ditemukan

13. Sebutkan 5 Penyakit 1. …………………., Rp. …………

kronis dengan klaim
2. …………………., Rp. …………
obat terbesar,
dengan jumlah nilai 3. …………………., Rp. …………
total klaim selama 1
4. …………………., Rp. …………
tahun
5. …………………., Rp. …………

14. Apakah penetapan □ Ya □ Tidak

restriksi obat
………………………………………………………..
Fornas diterapkan?
…………………………………………………………
Apakah ada kendala
dalam penggunaan
obat ketika restriksi
diterapkan?
 FORMULIR 4

15. Adakah usulan a. Sosialisasi

untuk perbaikan
penerapan Fornas? b. Pengadaan/Ketersediaan

………………………………………………………

c. Penggunaan (terkait retriksi)

………………………………………………………

d. Lain-lain:

..................................................................

BAGIAN III. HARAPAN DAN SARAN

Tuliskan harapan dan saran Anda mengenai upaya peningkatan
penerapan Fornas di Rumah Sakit :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…..........., ………………20...

Kepala Rumah Sakit

(ttd)

Nama : ……………………