Form Monitoring Program Pencegahan & Pengendalian

Cacingan
Tujuan utama dari template monitoring Program Pencegahan dan Pengendalian Cacingan ini adalah untuk
memfasilitasi Kementerian Kesehatan dan Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota dalam pelaksanaan upaya pencegahan
dan pengendalian Cacingan, dengan demikian dapat berkontribusi lebih untuk meningkatkan pengembangan program
secara keseluruhan. Template ini dapat digunakan juga sebagai alat monitoring outcome Program Pencegahan dan
Pengendalian Cacingan yang terstandardisasi secara nasional serta meningkatkan ketersediaan dan koordinasi data di
lintas kabupaten/kota dan provinsi di Indonesia.
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota diharapkan dapat
melengkapi formulir ini dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi program pencegahan dan pengendalian
Cacingan setiap tahunnya.

Monitoring dan Evaluasi Program Pencegahan dan Pengendalian Kecacingan (worksheets) :

PENGANTAR Lembar kerja ini berisi tata cara dalam melengkapi template monitoring dan evaluasi program
pencegahan dan pengendalian Cacingan
PRA Lembar kerja ini berisi lembar monitoring yang dapat digunakan oleh Kementerian dan Dinas Kesehatan
PELAKSANAAN dalam menilai kesiapan kabupaten/kota sebelum mengadakan POPM Cacingan. Hal-hal yang dapat
POPM dinilai meliputi persiapan beserta kebutuhan obat, kesiapan kelembagaan di tingkat kabupaten/kota,
dan kesiapan logistik selain obat yang dibutuhkan selama pelaksanaan POPM di kabupaten/kota

PELAKSANAAN Lembar kerja ini berisi lembar monitoring dan evaluasi yang dapat digunakan oleh Kementerian
POPM Kesehatan dan Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota dalam menilai pelaksanaan POPM di tingkat
kabupaten/kota dan proses pelaksanaan POPM hingga proses sweeping obat ke rumah penduduk yang
tidak dapat meminum obat di Sekolah/Posyandu/PAUD

PASCA POPM Lembar kerja ini berisi lembar monitoring dan evaluasi yang dapat digunakan oleh Kementerian
Kesehatan dan Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota dalam menilai pelaksanaan POPM di masing-masing
kabupaten/kota setelah POPM selesai diimplementasikan meliputi data penggunaan obat dan cakupan
minum obat serta hambatan-hambatan yang terjadi selama proses POPM berlangsung

SURVEILANS Lembar kerja ini berisi lembar monitoring dan evaluasi yang dapat digunakan oleh Kementerian
Kesehatan dan Dinas Kesehatan Prov/Kab/Kota dalam menilai upaya program pencegahan dan
pengendalian Cacingan lainnya di masing-masing kabupaten/kota

SIMPULAN Lembar kerja ini berisi ringkasan secara singkat isi dari lembar kerja-lembar kerja sebelumnya
 PRA PELAKSANAAN POPM CACINGAN

Informasi Umum
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Puskesmas :
Jmlh Populasi Target :
Kebutuhan Obat :
Ketersedian Obat :

Tempat Minum Obat dan Kebutuhan Obat

Jumlah Albendazole Tablet Albendazole Sirup

Jumlah
No Nama Puskesmas Jumlah SD/MI TK/PAUD/ Keterangan
Posyandu Sasaran
Tersedia Kebutuhan Gap Tersedia Kebutuhan Gap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
….
Total

Monitoring dan Evaluasi Pra POPM

PUTARAN I PUTARAN II
No Aktivitas/Kegiatan KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK
A Proses 1 : Kesiapan Kelembagaan/Stakeholder dan Informasi
1 Rapat Koordinasi dengan Diknas, Kemenag, dan Lintas Sektor lainnya
2 Rapat Koordinasi Teknis dengan Puskesmas
3 Pembuatan surat resmi terkait waktu dan tempat pelaksanaan POPM kepada
Diknas dan Kemenag
4 Integrasi dengan kegiatan lain, Sebutkan…...................
5 Penyebarluasan informasi terkait POPM Cacingan
a. Media elektronik (TV/Radio)
b. Media cetak (koran/majalah)
c. Media Sosial (Facebook, Instagram, twitter)
d. Media KIE
e. Lainnya, sebutkan …...........................
No Aktivitas/Kegiatan PUTARAN I PUTARAN II KETERANGAN
B Proses 2 : Persiapan Logistik
1 Ketersediaan obat
1.a Jumlah kebutuhan :
a. Albendazole Tablet
b. Albendazole syrup
1.b Jumlah ketersediaan
a. Albendazole Tablet
b. Albendazole syrup
1.c Tanggal expired
a. Albendazole Tablet
b. Albendazole syrup
1.d Produsen obat
a. Albendazole Tablet
b. Albendazole syrup
1.e Kondisi obat dalam keadaan baik :
1.f Kondisi obat dalam keadaan rusak :
2 Leaflet (Cukup/kurang/tidak ada) (Cukup/kurang/tidak ada)
3 Poster (Cukup/kurang/tidak ada) (Cukup/kurang/tidak ada)
4 Banners (Cukup/kurang/tidak ada) (Cukup/kurang/tidak ada)
6 Register Pemeriksaan dan pengobatan Cacingan (tersedia/tidak) (tersedia/tidak)
7 Form laporan untuk petugas (tersedia/tidak) (tersedia/tidak)
8 Penyediaan sediaan obat puyer minimal 1 hari sebelum pelaksanaan (Ya/tidak) (Ya/tidak)
 PELAKSANAAN POPM CACINGAN

No Daftar Pertanyaan Jawaban

Form Register Pemeriksaan dan pengobatan Cacingan terisi
1
dengan lengkap

Jika "tidak", harap sebutkan data yang tidak terisi 1

2 Apakah form registrasi terisi dengan tepat?

Jika "tidak", harap sebutkan data yang tidak terisi dengan

1
tepat

3 Apakah di lokasi terdapat :

a. Leaflet

b. Poster

c. Spanduk

4 Apakah diberikan penyuluhan sebelum minum obat?

Apakah sebelum pemberian obat anak dipastikan sudah

5
makan terlebih dahulu?
Apakah obat dikemas dengan baik sesuai dengan dosis per
6
usia target sasaran?

7 Apakah terdapat anak yang ditunda pemberian obatnya?

Jika "ya" apakah alasan penundaan pemberian obatnya?

a. alergi obat

b. sakit

c. gizi buruk

d. Lainnya

8 Apakah obat diminum di depan petugas?

Jika "tidak" harap tuliskan alasan masyarakat tidak minum

1
obat di depan petugas

9 Apakah obat terdistribusi dalam jumlah yang cukup?

10 Apakah ditemukan kejadian ikutan setelah minum obat?

a. Jika "Ya", harap sebutkan kejadian ikutan yang teramati

No Daftar Pertanyaan Jawaban
b. Jika "Ya", berapa waktu yang diperlukan saat timbulnya
kejadian ikutan setelah minum obat?

c. Jika "Ya", harap sebutkan respon dari petugas

d. Jika "Ya", harap jelaskan bagaimana pelaporannya

11 Sebutkan pesan yang disampaikan oleh petugas kesehatan
ketika pelaksanaan POPM kepada populasi target

12 Apakah dilakukan sweeping terhadap populasi target?

13 Sebutkan kendala/permasalahan yang terjadi pada

Pelaksanaan POPM
Informasi Umum
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Jumlah Puskesmas :
Jumlah Populasi Target :
Kebutuhan Obat :
Ketersediaan Obat :
Bulan Implementasi POPM :

Data Penggunaan Obat

No Nama Obat Jumlah yang Jumlah yang Sisa
Diterima Digunakan
1 Albendazole 10000 9,762 238

Cakupan Minum Obat I

Tempat Minum Obat (Posyandu, PAUD,TK) Tempat Minum Obat (SD/MI) Jumlah Sasaran Putaran I Jumlah Sasaran Mendapat Albendazole I

Cakupan
No Nama Desa Jumlah (Posyandu, POPM (%) Keterangan
Jumlah (Posyandu, Jumlah (SD/MI) yang
PAUD,TK)
PAUD, TK) yang Jumlah (SD/MI)
melaksanakan POPM 1-2 tahun 3-6 tahun 7-12 tahun Total 1-2 tahun 3-6 tahun 7-12 tahun Total
melaksanakan POPM

1 Desa Bumi Makmur 2 3 2 2 291 16 195 502 445 11 187 643 128%
2 Desa Sumber Sari 1 1 1 1 125 18 160 303 432 31 169 632 209%
3 Desa Tebing Tinggi 3 3 2 2 159 167 1 327 1430 148 933 2511 768%
4 Desa Jadi Mulya 1 1 2 2 55 17 40 112 501 50 197 748 668%
5 Kelurahan Karya Makmur 2 2 2 2 220 8 63 291 337 6 55 398 137%
6 Desa Sumber Makmur 2 2 2 2 33 93 200 326 29 87 183 299 92%
7 Desa Sri Jaya Makmur 4 4 3 3 207 47 589 843
8 Desa Kelumpang Jaya 1 1 1 1 89 28 202 319
9 Desa Jadi Mulya 1 1 1 1 1 101 93
10 Desa Krani Jaya 1 1 1 1 95 16 205
 11 Desa Mulya jaya 1 1 1 1 121 16 193
Total 19 17 15 15 1,179 394 3,023 3,174 333 1,724 5,231 173%

Cakupan Minum ObatPutaran II

Tempat Minum Obat (Posyandu, PAUD,TK) Tempat Minum Obat (SD/MI) Jumlah Sasaran Putaran II Jumlah Sasaran Mendapat Albendazole II

Cakupan
No Nama Puskesmas Jumlah (Posyandu, POPM (%) Keterangan
Jumlah (Posyandu, Jumlah (SD/MI) yang
PAUD,TK)
PAUD, TK) yang Jumlah (SD/MI)
melaksanakan POPM 1-2 tahun 3-6 tahun 7-12 tahun Total 1-2 tahun 3-6 tahun 7-12 tahun Total
melaksanakan POPM

1 Desa Bumi Makmur 2 3 2 2 510 13 195 718 445 11 187 643 90%
2 Desa Sumber Sari 1 1 1 1 503 34 174 711 432 31 169 632 89%
3 Desa Tebing Tinggi 3 3 2 2 1,472 167 952 2,591 1430 148 933 2511 97%
4 Desa Jadi Mulya 1 1 2 2 538 51 221 810 501 50 197 748 92%
5 Kelurahan Karya Makmur 2 2 2 2 378 8 63 449 337 6 55 398 89%
6 Desa Sumber Makmur 2 2 2 2 33 93 200 326 29 87 183 299 92%
7 Desa Sri Jaya Makmur 4 4 3 3
8 Desa Kelumpang Jaya 1 1 1 1
9 Desa Jadi Mulya 1 1 1 1 1
10 Desa Krani Jaya 1 1 1 1
11 Desa Mulya jaya 1 1 1 1
Total 19 17 15 15 3,434 366 1,805 5,605 3,174 333 1,724 5,231 93%

Harap Menjawab Pertanyaan-Pertanyaan Berikut :

Apakah terjadi kekurangan obat? (Ya/Tidak)
Jika "Ya" apakah obat yang mengalami kekurangan? (Tablet/Sirup))
Jika "Ya" berapa lama terjadinya? (mis: 1 hari/2 hari)?
Jika "Ya" Bagaimana cara mengatasinya? (Contoh : Mendapat kiriman obat dari kec. terdekat)

Cakupan Geografis Provinsi

Jumlah Kab/Kota Dengan POPM Jumlah Seluruh Angka Cakupan
Cacingan Kab/Kota Kab/Kota

Cakupan POPM Cacingan

Angka Pencapaian Pengobatan
Jumlah Seluruh
Jumlah Sasaran Yang Minum Obat Di
Propinsi Penduduk Sasaran Di Angka Cakupan
Propinsi

Anak Sekolah
Jumlah Seluruh Anak
Jumlah Anak Usia Sekolah Yang
Minum Obat Di Kab/Kota Usia Sekolah Di Angka Cakupan
Kab/Kota

Anak Pra Sekolah

Jumlah Seluruh Anak

Jumlah Anak Usia Pra Sekolah Yang
Minum Obat Di Kab/Kota Usia Pra Sekolah Di Angka Cakupan
Kab/Kota

Anak Balita

Jumlah Anak Balita Yang Minum Obat Jumlah Seluruh Anak

Di Kab/Kota Balita Di Kab/Kota Angka Cakupan
 SURVEILANS

No Daftar Pertanyaan Jawaban

1 Apakah daerah endemis Filariasis?

a. jika iya, Tahun ini tahun ke berapa POPM Cacingan terintegrasi POPM
Filariasis?
b. berapa cakupan POPM setiap tahunnya?

2 Pelaksanaan POPM cacingan saja pertama kali sejak tahun berapa?

a. jika iya, pelaksanaannya parsial atau tidak?

Tahun ini tahun ke berapa POPM Cacingan?

b. berapa cakupan POPM setiap tahunnya?

3 Berapa jumlah analis yang ada di Kab/Kota?

Berapa Jumlah Puskesmas mampu laksana pemeriksaan cacingan?

4
(ketersediaan tenaga, alat, dan bahan)
Berapa Jumlah Puskesmas yang tidak mampu melaksanakan pemeriksaan
cacingan? Sebutkan alasannya …..

5 Apakah pernah dilaksanakan pegobatan selektif Cacingan?

Dalam 1 tahun berapa Jumlah pasien diperiksa Cacingan? (diluar survei

6 prevalensi)

a. Berapa hasil positif Cacingan?

b. Jika positif , apakah ditatalaksana dengan obat Cacing?

c. Apa obat cacing yang diberikan?

d. Darimana pengadaan obatnya?

Apakah dilaksanakan pemeriksaan Cacingan pada ibu hamil dengan
7
anemia? Jika tidak sebutkan alasannya.
8 Dalam 1 tahun berapa Jumlah Ibu Hamil diperiksa Cacingan?

a. Berapa hasil positif Cacingan?

b. Jika positif apakah diberikan obat Cacing?

c. Apa obat cacing yang diberikan?

d. Darimana pengadaan obatnya?

e. Apa Kendala dalam pemeriksaan?

9 Apakah pernah dilaporkan infeksi berat Cacingan?

10 Apakah Kab/Kota pernah melakukan survei prevalensi Cacingan

a. Jika "Ya" darimana anggaran kegiatan tersebut?

b. Jika "Ya" kapan tanggal pelaksanaan?

c. Jika "Ya" siapa/lembaga yang melaksanakan?

d. Jika "Ya" metode yang digunakan? Langsung? Kato katz? lainnya?

e. Jika "Ya" berapa jumlah sampel?

f. Jika "Ya" apa hasilnya?

g. Jika "Ya" apa tindak lanjut yang diberikan?