JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Adalah …
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menjelaskan dan mempermudah dalam
pemahaman…
3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai
No…………………………. Tentang
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur /
Langkah - langkah
7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
 JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)
 PELACAKAN KASUS GIZI BURUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Rangkaian Kegiatan Penyidikan atau investigasi terhadap faktor resiko terjadinya
gizi buruk dan penemuan kasus gizi buruk lainnya di suatu wilayah kerja
2. Tujuan 1. Ditemukannya kasus balita gizi buruk, untuk dapat ditangani secara cepat dan
tepat
2. Terindentifikasinya faktor resiko gizi buruk di suatu wilayah sebagai bahan
informasi bagi sektor terkait dalam penentuan intervensi
3. Ditetapkannya rencana pencegahan dan penanggulangan gizi buruk secara
komperenshif

3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai No………………………….

Tentang
4. Referensi 1. Buku Pedoman Penanganan dan Pelacakan Kasus Balita Gizi Buruk, Depkes
RI 2009
2. Pedoman Tata Laksana Gizi Buruk, Depkes RI 2009
3. Buku Pegangan Kader, Kemenkes 2012
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a. Timbangan berat badan (akurasi 0,1 kg)
b. Alat ukur Panjang Badan dan Tinggi Badan
c. Alat Tulis
2. Bahan:
a. Tabel z.score BB/TB
b. Form Pelacakan Gizi Buruk
c. Buku KIA/KMS
d. Indikator status gizi (standar WHO.NCHS)
6. Prosedur / 1. Klarifikasi laporan gizi buruk
Langkah - 2. Konfirmasi status gizi buruk (dengan pengukuran antropometri) serta
langkah menginterprestasikan status gizi berdasarkan grafik BB menurut PB atau TB.
3. Konfirmasi gizi buruk melalui pemeriksaan fisik gejala klinis
Bersama petugas surveylans dan dokter puskesmas melakukan penyelidikan
kasus balita gizi buruk sesuai dengan form pelacakan kasus gizi buruk
(menimbang BB, mengukur TB dan memeriksa balita gizi buruk)
4. Pencatatan dan Pelaporan kasus balita gizi buruk
5. Membuat rencana tindak lanjut
 7. Diagram Alir
Laporan Kasus/Suspek Gizi

Hasil pemeriksaan di Hasil Penimbangan di Hasil laporan

fasislitas kesehatan Posyandu masyarakat

-Konfirmasi status gizi dgn BB/TB

-Pemeriksaan fisik gejala klinis

BB/TB<-3 SD, BB/TB > -3 SD BB/TB< -3 SD BB/TB > -3 SD- <-2SD

Gejala kilinis(+) Gejala klinis (+) Gejala klinis (-) Gejala klinis (-)

GIZI BURUK GIZI KURANG

Perlakuan KLB PMT Pemulihan

PELAPORAN PENYELIDIKAN KASUS

8. Unit Terkait 1. Bidan Desa
2. Petugas Surveilans
3. Dokter
4. Kader Posyandu
5. Petugas gizi

9. Hal hal yang

perlu
diperhatikan
10. Dokumen 1. Laporan Bulanan kasus gizi buruk
Terkait 2.Formulir Pelacakan Gizi Buruk

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
JUDUL
 No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK

Dinas Kesehatan Halaman : UPTD Puskesmas

Kab. Lampung Timur Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PEMBERIAN VITAMIN A BADA BALITA 6-59

BULAN
No. Dokumen :
No. Revisi :

Dinas Kesehatan SOP Tanggal Terbit :

Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas

Labuhan Maringgai
 Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian 1.Pemberian Kapsul Vitamin A pada Bayi (6-11 bl) /Biru

(100.000 IU) setiap bulan Februari dan Agustus
2.Pemberian Kapsul Vitamin A pada Anak Balita (12-59 bl)/
Merah (200.000 IU) setiap bulan Februari dan Agustus

2. Tujuan Mencegah Kekurangan Vitamin. A pada bayi (6-11 bl) dan anak balita (12-59 bl)

3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai No………………………….

Tentang
4. Referensi 1. Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas.
2. Buku Pedoman Distribusi Vitamin A

5. Alat dan Bahan 1. Alat:

a. Gunting
b. Alat tulis
2. Bahan
a. Vitamin A Biru
b. Vitamin A Merah
6. Prosedur / 1. Menentukan umur balita
Langkah - 2. Kapsul vitamin A warna biru (100.000 SI) untuk usia 6-11 bulan
langkah 3. Kapsul vitamin A warna merah (200.000 SI) untuk usia 12-59
bulan
4. Gunting ujung kapsul dengan gunting yang bersih
5. Keluarkan isi kapsul dengan memencet kapsul sampai semua
isinya
masuk ke mulut anak (dan tidak membuang sedikitpun isi kapsul)
6.Untuk anak yang sudah bisa menelan dapat diberikan langsung
satu kapsul untuk diminum

7. Diagram Alir
Tentukan umur

Balita

Bayi (6-11 bulan) Anbal (12-59 bulan)

Berikan 1 kapsul Berikan 1 kapsul

vitamin A Biru Vitamin A merah
 Gunting ujung kapsul

Pencet kapsul, masukkan

kemulut balita

Catat

8. Unit Terkait 1. Kader Posyandu

2. Bidan desa
3. Lintas program (promkes, kesga, dll)

9. Hal hal yang Pemberian vitamin A diberikan dua kali setahun yaitu pada bulan
perlu Februari dan Agustus
diperhatikan
10. Dokumen 1.Buku bantu posyandu
Terkait 2.Buku KIA/KMS

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan

JUDUL
Dinas Kesehatan No. Dokumen :
Kab. Lampung Timur No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
 Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PEMBERIAN VITAMIN A PADA IBU NIFAS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka. dr. Budi Arifianto
UPTD 198301152010011005
 Puskesmas
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Pemberian Kapsul Vitamin A dosis Tinggi (200.000 IU) pada ibu nifas, satu kapsul
diminum setelah melahirkan dan satu kapsul diminum pada hari berikutnya paling
lambat pada hari ke 42 hari setelah melahirkan
2. Tujuan Mencegah Kekurangan Vitamin. A pada ibu nifas dan memberikan
kekebalan kepada ibu nifas dan bayi yang dilahirkan
3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai No………………………….
Tentang
4. Referensi 1. Panduan Manajemen suplementasiVitamin A ,Direktorat Bina Gizi Masyarakat
Departemen Kesehatan, 2009
2. Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, 2014
5. Alat dan 1. Alat:
Bahan a. Alat tulis
2.Bahan:
a. Vitamin A merah
6. Prosedur / Tanyakan pada ibu nifas apakah setelah melahirkan sudah
Langkah - menerima
langkah kapsul Vitamin A, jika belum :
Kapsul Vitamin A merah diberikan segera setelah melahirkan
dengan cara meminum langsung 1 (satu) kapsul, kemudian minum
1(satu) kapsul lagi 24 jam setelah pemberian kapsul pertama.
Petugas mencatat pemberian vitamin A pada rekam medis
7. Diagram
Alir Tanyakan pada ibu, apakah sudah dapat
vitamin A

Sudah Belum
Berikan 2 kapsul vitamin A, 1 kapsul
diminum langsung, 1 kapsul lagi 24
jam setelah kapsul pertama

Catat pada rekam medis

8. Unit 1.Rekam Medis
Terkait 2.Catatan pemberian Vit.A
9. Hal hal
yang perlu
diperhatika
n
10. Dokumen 1.Rekam Medis
Terkait 2.Catatan pemberian Vit.A
 9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai
 NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PEMANTAUAN GARAM IODIUM

TINGKAT MASYARAKAT
No. Dokumen :
No. Revisi :
Dinas Kesehatan SOP Tanggal Terbit :
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai
 1. Pengert Penanggulangan GAKY melalui konsumsi garam beryodium dengan
ian kandungan Iodium cukup .

2. Tujuan Mencegah Kekurangan iodium

3. Kebija SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai No………………………….

kan Tentang
4. Refere 1. Buku Pedoman pemantauan garam yodium Tingkat Rumah Tangga, Depkes
nsi RI, 2007
2. Buku Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas, Kemenkes RI Direktorat
Jenderal Bina Gizi dan KIA, 2014

5. Alat 1. Alat:
dan a. Piring putih kecil (bukan transparan)
Bahan b. Sendok teh
c. Alat tulis
2. Bahan:
a. Garam (1/2 sendok teh)
b. Iodina Test
6. Prosed1. 1.Murid SD diharapkan membawa garam yang digunakan sehari-hari
ur / dirumah
Langkah –    2. Petugas mengambil ½ sendok teh garam setelah garam diaduk
langkah secara merata
   3.Taruh garam di piring kecil
   4.Petugas meneteskan 2 – 3 tetes yodium tes pada garam
5.Amati dan catat perubahan warna yang terjadi pada garam

7. Diagra
m Alir
Aduk garam Ambil garam ½ Taruh garam pada
sdt piring

Amati apakah Teteskan 2-3

ada perubahan tetes Iodina tes
warna pada garam

ungu pekat Ungu Pucat Putih (tidak berubah)

Mengandung Tidak Tidak

cukup iodium mengandung mengandung
cukup iodium iodium
 Catat hasil pemeriksaan

8. Unit 1. Kader posyandu

Terkait 2. Bidan Desa
3. Lintas Program
4. Guru UKS
9. Hal hal Garam yang diperiksa adalah garam yang digunakan sehari-hari
yang
perlu
diperha
tikan
10. Dokum 1.Rekam Medis
en 2.Catatan pemeriksaan garam beryodium
Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
 2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PEMBERIAN
TABLET TAMBAH DARAH
BAGI IBU HAMIL
No. Dokumen :
Dinas Kesehatan No. Revisi :
Kab. Lampung Timur SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Pemberian Tablet Tambah Darah (Fe) 90 tablet selama kehamilan

untuk mencegah anemia gizi besi
2. Tujuan Mencegah Anemia Gizi Besi pada ibu hamil
3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai No………………………….
 Tentang
4. Referensi Buku Pedoman Penatalaksanaan Pemberian Tablet Tambah Darah
(Kemenkes RI, 2015)
5. Alat dan Alat :
Bahan 1. Buku Pencatatan distribusi Fe
Bahan:
1. Tablet tambah darah
6. Prosedur / Persiapan
Langkah – 1.Menyiapkan data jumlah sasaran ibu hamil
langkah 2.Mengecek ketersediaan tablet tambah darah (Fe)
3. Menghitung kebutuhan
4. Mengajukan kebutuhan tablet tambah darah (Fe)
5. Membuat rencana distribusi

Pelaksanaan
1.Bekerjasama dengan petugas pengelola obat mendistribusikan
tablet
tambah darah ke bidan desa sesuai dengan kebutuhan setiap bulan
2.Mencatat hasil distribusi tablet Fe bersama bidan desa setiap bulan
berikut dengan stok/sisa ke dinas kesehatan setiap tanggal 5 bulan
berikutnya
7. Unit Petugas pengelola obat
Terkait Bidan Desa
8. Hal hal Garam yang diperiksa adalah garam yang digunakan sehari-hari
yang perlu
diperhatika
n
9. Dokumen Laporan distribusi Fe
Terkait

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
 2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PEMBERIAN
TABLET TAMBAH DARAH
PADA REMAJA PUTRI
No. Dokumen :
Dinas Kesehatan No. Revisi :
Kab. Lampung Timur SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

11. Pengertian Tablet Fe (Fero Sulfat) adalah suplemen gizi yang mengandung
senyawa besi yang setara dengan 60 mg besi elemental dan tingkat
 400 mcg asam folat untuk satu kali dosis per hari

Remaja putri adalah perempuan yang sudah matang organ

reproduksinyayanh ditandai dengan menstruasi setiap bulannya
12. Tujuan 1. Meningkatkan pemahaman remaja putri untuk mengkonsumsi
tablet
FE
2. Meningkatkan pemahaman petugas tentang tahapan sosialisasi
tablet Fe pada remaja putri dalam rangka meningkatkan /menjaring
remaja putri terkhususnya remaja putri yang anemi
13. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai No………………………….
Tentang
14. Referensi Buku Pedoman Penatalaksanaan Pemberian Tablet Tambah Darah
(Kemenkes RI, 2015)
15. Alat dan Alat :
Bahan 1.Buku jumlah remaja putri
2.Buku Pencatatan distribusi Fe
Bahan:
1.Tablet tambah darah
16. Prosedur / 1. Petugas melakukan pendataan sasaran di sekolah SMP dan SMA
Langkah - 2.Petugas melakukan sosialisasi pemberian tablet Fe di sekolah
langkah 3.Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan program pemberian
tablet Fe
4. Petugas melakukan evaluasi program tablet Fe, apabila diperlukan
dilakukan pemeriksaan kadar HB
17. Unit Petugas pengelola obat
Terkait Petugas UKS
Ko.unit KIA
18. Hal hal Pemberian tablet Pada remaja putri diberikan 48 tablet pada setiap
yang perlu anak.
diperhatika Dengan aturan minum:
n - Tablet tambah darah diminum seminggu 1 kali selama 1 tahun

19. Dokumen Laporan distribusi Fe

Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
 JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
 1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PENCATATAN DAN PELAPORAN

BAYI USIA KURANG DARI 6 BULAN
YANG MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Dinas Kesehatan No. Dokumen :

Kab. Lampung Timur No. Revisi : UPTD Puskesmas
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Labuhan Maringgai

Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Bayi umur 0-6 bulan adalah seluruh bayi umur 0 bulan 1 hari
sampai 5 bulan 29 hari
 Bayi mendapat ASI Eksklusif 0-6 bulan adalah bayi 0-6 bulan
yang diberi ASI saja tanpa makanan atau caitan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24 jam
2. Tujuan 1. Mencatat jumlah bayi dibawah 6 bulan yang berada disuatu
wilayah
Dan periode tertentu
2.Mencatat jumlah bayi dibawah 6 bulan yang mendapat ASI
Eksklusif
3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai
No…………………………. Tentang
4. Referensi 1. Buku Petunjuk Pelaksanaan Surveilans Gizi
2. .............................................................
5. Alat dan Bahan Alat :
1. Formulir pelaporan F6 gizi
Bahan:
1. Buku KIA/KMS Balita
2. Register bayi
6. Prosedur / 1. Siapkan KMS balita dan hitung umur bayi pada saat
Langkah - langkah penimbangan
Bulanan. Umur bayi dihitung berdasarkan bulan penuh
artinya
Umur dihitung 1 bulan apabila telah genap 30 hari.
2. Tanyakan ibu bayi apakah bayi sehari sebelumnya sudah
diberikan
Makanan/minuman lain kecuali obat, vitamin, dan mineral,
Kemudian catat jawaban ibu ke dalam KMS balita pada
kolom
Pemberian Air Susu Ibu (ASI) Eksklusif 0,1,2,3,4,5 bulan
dengan
Memberikan tanda-tanda notasi atau simbol berikut:
√ = bayi masih diberi ASI saja
× = bayi sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
Kecuali obat, vitamin dan mineral
A= bayi tidak adatang penimbangan
3.Pindahkan catatan informasi ASI pada KMS sesuai dengan
Kode-kode atau simbol yang telah diisi ke dalam register
bayi.
4.Bidan di desa merekapitulasi jumlah masing-masing kode
atau
Simbol √, ×, dan A pada kunjungan terakhir (Februari atau
agustus)
Di posyandu kedalam formulir rekapitulasi didesa/kelurahan.
5.Tenaga Pelaksana Gizi (TPG) puskesmas merekapitulasi
jumlah
Kode atau simbol √,×,A kunjungan terakhir dari
desa/kelurahan ke
 Dalam formulir rekapitulasi di puskesmas.

7. Unit Terkait 1. Bidan Desa

2. Petugas Surveilans
3. Kader Posyandu
8. Dokumen Terkait Laporan sigizi 6 bulanan

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
 1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PENCATATAN DAN PELAPORAN

IBU HAMIL KURANG ENERGI KRONIK
(KEK) YANG MENDAPAT
MAKANAN TAMBAHAN
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur No. Dokumen : UPTD Puskesmas
No. Revisi : Labuhan Maringgai
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan Lingkar Lengan Atas
(LILA) ‹ 23,5 cm
 Makanan Tambahan adalah makanan yang dikonsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan tambahan bahan
pangan lokal yang diberikan minimal selama 90 Hari Makan
Ibu (HMI) berturut-turut.
2. Tujuan 1.Mencatat jumlah kasus ibu hamil KEK yang ditemukan pada
bulan
Ini.
2.Mencatat kasus ibu hamil KEK yang diberikan makanan
tambahan
Pada bulan ini.

3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai

4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur /
Langkah - langkah
7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait
No…………………………. Tentang
Panduan Penyelenggaraan PMT Pemulihan Bagi Balita Gizi
Kurang Dan Ibu Hamil KEK.
-Alat : Pengukur LILA
Buku register
LPT
-Bahan : PMT berupa makanan kudapan dengan bahan bahan sbg:
Minyak goreng,tepung terigu,tepung beras,kacang hijau,gula
pasir,gula putih,mentega,telor,
1. Petugas Bersama kader melakukan kunjungan rumah kerumah
sasaran
2. Petugas memastikan status gizi sasaran dengan cara mengukur
LILA ibu hamil
3. Petugas memberikan penyuluhan tentang cara mebuat makanan
kudapan
4. Petugas menjelaskan Hari Makan Bumil( HMB ) adalah jumlah
hari makan ibu hamil yang mendapat makanan tambahan
pemulihan berbasis makanan lokal yakni sekali sehari selama 90
hari.

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
 JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
 5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)

PEMBERIAN PMT PADA BALITA GIZI KURANG

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Balita gizi kurang adalah balita dengan status gizi kurang
berdasarkan indikator BB/U dengan nilai z-score : -2SD
sampai dengan < -3SD
Makanan tambahan pemulihan bagi balita adalah makanan
bergizi yang diperuntukkan bagi balita usia 6-59bln sebagai
makanan tambahan untuk pemulihan gizi.Makanan tambahan
diberikan sekali sehari selama 90 hari.
2. Tujuan Memberikan makanan tinggi protein,tinggi energi,dan cukup

3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Prosedur /
Langkah - langkah
7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait
vitamin mineral secara bertahapguna mencapai status gizi yang
optimal.
SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai
No…………………………. Tentang
Buku panduan penyelenggaraan Pemberian Makanan
Tambahan Pemulihan Bagi Balita Gizi Kurang( ditjen bina gizi
dan kesehatan Ibu Dan Anak Kemenkes RI 2011)
Peralatan
1. Buku panduan pemberian PMT Pemulihan balita giruk
2. LPT dan bukti kunjungan
Bahan
1. Makanan kudapan
2. Bahan makanan mentah –tepung beras,tepung
terigu,gula,minyak goreng,margarin,kacang
hijau,telor,gula
1. Pendistribusian PMT pada sasaran dilakukan oleh
bidan desa dngan cara kunjungan rumah ke rumah
balita sasaran
2. Sebelum memberikan PMT petugas menjelaskan cara
mengolah makanan pada keluarga
3. Petugas membuat contoh menu makanan olahan dari
PMT
4. Petugas membuat jadwal kunjungan ulang
5. Membuat dokumentasi(mengisi LPT )
.

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
 JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor
 (……………………………………………………)

PENYULUHAN ASI EKSKLUSIF

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Asi Eksklusif adalah bayi hanya diberi ASI selama 6 bulan
tanpa makanan tambahan kecuali vitamin,mineral,dan obat.
2. Tujuan 1. Setelah mengikuti penyuluhan asi eksklusif diharapkan sasaran
mampu memahami tentang ASI EKSKLUSIF.
3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai
No…………………………. Tentang
4. Referensi
5. Alat dan Bahan LCD
Leptop
Flesdisk
6. Prosedur / 1. Pendahuluan
Langkah - langkah
-memberikan salam,perkenalan,menjelaskan kontrak
penyuluhan
2. Penyajian
 -menjelaskan materi penyuluhan
3. Penutup
-membuka pertanyaan,menyimpulkan hasil penyuluhan,

7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan

JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor
 (……………………………………………………)

PEMBERIAN PMT PEMULIHAN BALITA GIZI

BURUK
No. Dokumen
No. Revisi :
Dinas Kesehatan SOP Tanggal Terbit :
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Balita dengan status gizi buruk berdasarkan indeks berat badan
menurut umur standar WHO 2005,Z skornya menunjukkan <
-3SD atau ada tanda klinis marasmus,kwarsiarkor
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) adalah kegiatan
pemberian makanan kepada balita dalam bentuk kudapan yang
aman dan bermutu.PMT pemulihan balita gizi buruk adalah
sebagai tambahan makanan seharihari bukan sebagai makanan
penggantimakanan utama.Pemberian PMT selama 90 hari.
2. Tujuan Memberikan makanan tinggi protein,tinggi energi,dan cukup
vitamin mineral secara bertahapguna mencapai status gizi yang
optimal.
3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai
No…………………………. Tentang
4. Referensi Buku bagan tatalaksana anak gizi buruk(kemenkes RI ,2011)
5. Alat dan Bahan Peralatan
 3. Buku panduan pemberian PMT Pemulihan balita giruk
4. LPT dan bukti kunjungan
Bahan
3. Makanan kudapan
4. Bahan makanan mentah –tepung beras,tepung
terigu,gula,minyak goreng,margarin,kacang
hijau,telor,gula
6. Prosedur / 6. Pendistribusian PMT pada sasaran dilakukan oleh
Langkah - langkah
bidan desa dngan cara kunjungan rumah ke rumah
balita sasaran
7. Sebelum memberikan PMT petugas menjelaskan cara
mengolah makanan pada keluarga
8. Petugas membuat contoh menu makanan olahan dari
PMT
9. Petugas membuat jadwal kunjungan ulang
10. Membuat dokumentasi(mengisi LPT )
.
7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
 JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)
 PEMANTAUAN STATUS GIZI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

1. Pengertian Kegiatan pemantauan status gizi secara periodik untuk menilai

perkembangan status gizi balita yang berkaitan dengan
masalah kurang energi protein dan zat gizi mikro
2. Tujuan 1. Memperoleh gambarn status gizi balita di wilayah
2. Memantau dan mengamati perkembangan status gizi di
wilayah
3. Menentukan prioritas wilayah pembinaan
3. Kebijakan SK Ka. UPTD Puskesmas Labuhan Maringgai
No…………………………. Tentang
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1. Persiapan alat ukur
2. Menyiapkan format pencatatan dan pelaporn
3. Menetapkan jadwal pelaksanaan
4. Menyiapkan standar bku
5. Koordinasi lintas program
6. Prosedur / 1. Penimbangan berat badan,pengukuran TB/PB
Langkah - langkah
2. Pencatatan hasil pengukuran
3. Pengolahan data hasil penimbangan dan pengukuran
 4. Pelaporan hasil pengolahan data
7. Unit Terkait
8. Dokumen Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

Diberlakukan
 JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Dinas Kesehatan
Kab. Lampung Timur Halaman : UPTD Puskesmas
Labuhan Maringgai
Ditetapkan Ka.
UPTD dr. Budi Arifianto
Puskesmas 198301152010011005
Labuhan Maringgai

NO Langakah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
Apakah...?
1
2
3
4
5

CR :……………………………………….%
Labuhan Maringgai,………………………………….
Pelaksana/ Auditor

(……………………………………………………)