INSTRUMEN PROGRAM ISPA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KOTA BEKASI

PROPINSI :

KOTA / KABUPATEN :

PUSKESMAS :

TANGGAL SUPERVISI :

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

a) TTD & STEMPEL :

PUSKESMAS

NAMA PENANGGUNG :
JAWAB PROGRAM ISPA
a) TTD

DATA DASAR
1. Jumlah Penduduk :

2. Luas Wilayah Kerja :

3. Jumlah RS :
Pemerintah
4. Jumlah RS Swasta :

5 Jumlah Klinik :

6 Jumlah dokter praktik :

mandiri
7 Jumlah Bidan Praktik :
sendiri

PERTANYAAN / OBSERVASI
A. KEPALA PUSKESMAS

1. Apakah tersedia anggaran untuk kegiatan ISPA saat ini ? Y/T

Bila ya , sebutkan sumber anggaran (APBD/BOK/JKN)
Sebutkan jumlah pagu anggaran ISPA

2. Apakah ada perencanaan untuk program ISPA di tahun Y/T

depan (N+1)?
Jumlah pagu
3. Apakah ada kegiatan evaluasi program ISPA ? Y/T
Bila ya, berapa kali dalam setahun
4 Apakah ada kegiatan sinergitas dengan lintas program pada Y/T
tahun ini?
Bila ya, sebutkan

5 Apakah ada kegiatan sinergitas dengan lintas sektor pada Y/T

tahun ini?
Bila ya, sebutkan

4. Apa saja Upaya yang telah dilaksanakan dalam peningkatan

cakupan program ISPA?
Promotif :

Preventif :

Kuratif :

B. TIM LAYANAN KONSELING TEST/TIM LAYANAN PDP

1. Apakah ada SK Penugasan Penanggung Jawab Program dan Y/T
di tandatangan Kepala Puskesmas?
Bila ya, lampirkan foto copi sk beserta uraian tugas

2 Apakah ada SOP Layanan ISPA? Y/T

Bila ya, lampirkan foto copi SOP

3. Apakah ada Alur layanan ISPA? Y/T

Bila ya, lampirkan foto copi
a) Alur layanan
b) Alur rujukan
c) Alur permintaan logistik

4 Berapa target orang yang berisiko ISPA di wilayah anda

pada tahun ini?
5 Berapa jumlah orang yang berisiko ISPA di wilayah anda
terdiagnosa ISPA pada tahun ini?
Sebutkan berdasarkan :
a) Usia
b) Jenis kelamin
6 Berapa jumlah bayi yang berisiko ISPA di wilayah anda
terdiagnosa Pneumonia pada tahun ini?
Sebutkan berdasarkan :
a) Usia
b) Jenis kelamin
7 Berapa jumlah balita ISPA terdiagnosa Pneumonia
ditatalaksana dengan standar pada tahun ini?
Sebutkan berdasarkan :
a) Usia
b) Jenis kelamin
8 Berapa jumlah kematian balita terdiagnosa Pneumonia pada
tahun ini?
Sebutkan berdasarkan :
a) Usia
b) Jenis kelamin
9 Sebutkan stok awal logistik ISPA pada tahun ini?

10 Sebutkan Pemakaian logistic ISPA pada tahun ini?

11 Sebutkan sisa logistik pada tahun ini? Dan expired date

12 Apakah tersedia grafik capaian ISPA dan logistic? Y/T
Bila ya, lampirkan fotocopi grafik
13 Apakah SDM yang berhubungan dengan Program ISPA di Y/T
layanan saudara pernah mengikuti pelatihan
/lokakarya/workshop/sosialisasi program ISPA?
Jika Ya sebutkan

Mendapatkan sertifikat? Y/T

14 Apakah ada kader yang membantu dalam layanan program Y/T
ISPA ?
Bila ya, berapa jumlahnya

15 Kendala:

16. Solusi :

Bekasi, ……………………………………………

Petugas pelaksana Bimbingan Teknis

1. ……………………………………………