KUESIONER MONITORING DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2022

NAMA KABUPATEN/KOTA:
HARI :
TGL :

NO PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN LANJUT USIA

STRATEGI 1: MENYUSUN DAN MENYOSIALISASIKAN KEBIJAKAN DAN REGULASI SERTA NORMA, STANDAR, PROSEDUR, KRITERIA
MENGENAI PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

A I PERATURAN PERUNDANGAN DAN NSPK LAIN

Apakah sudah menerima Permenkes tentang RAN Kesehatan Lanjut Usia Tahun 2020-2024
1 (baik soft copy atau hard copy)
1. Ya 2. Tidak

Jumlah %
2 Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

3 Jika YA, sebutkan

4 Apakah sudah menerima NSPK lain terkait kesehatan lansia (baik soft copy atau hard copy) 1. Ya 2. Tidak
5 Jika YA, sebutkan

6 Apakah terdapat peraturan bersama terkait kesehatan lansia? 1. Ya 2. Tidak

7 Jika YA, sebutkan

8 Jika YA, apakah terdapat kendala dalam implementasi peraturan bersama tersebut? 1. Ya 2. Tidak

9 Jika YA, sebutkan

B II SOSIALISASI

Jumlah %

Berapa Puskesmas yang telah mendapatkan sosialisasi Permenkes No. 79 Tahun 2014 dan
1 Permenkes No.67 Tahun 2015?

2 Apakah terdapat kendala dalam sosialisasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

3 Jika YA, sebutkan kendalanya

Jumlah %

4 Berapa RS yang mendapatkan sosialisasi dan advokasi Permenkes No. 79 tahun 2014?

5 Apakah terdapat kendala dalam sosialisasi dan implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

6 Jika YA, sebutkan kendalanya

Jumlah %
Apakah Kab/Kota sudah memiliki peraturan (seperti : Perda, Perbup, Perwal, SK Gubernur, SE,
7 dll) terkait kesehatan lansia ?

8 Apakah terdapat kendala dalam implementasi peraturan tersebut? 1. Ya 2. Tidak

9 Jika YA, sebutkan kendalanya

Jumlah %
Berapa Puskesmas yang sudah mendapatkan sosialisasi terkait Peraturan Menteri Kesehatan
10 No. 67 tahun 2015?

11 Jika belum semua puskesmas, sebutkan alasannya?

12 Apakah terdapat kendala dalam implementasi Permenkes tersebut? 1. Ya 2. Tidak

13 Jika YA, sebutkan kendalanya

STRATEGI 2: MENINGKATKAN KUANTITAS DAN KUALITAS FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG SANTUN LANJUT USIA
SERTA AKSES TERHADAP LAYANAN KESEHATAN YANG SANTUN LANJUT USIA DAN PERAWATAN JANGKA PANJANG

A I PELAYANAN KESEHATAN SANTUN LANSIA

Jumlah %

Berapa puskesmas yang telah mendapatkan pelatihan pelayanan kesehatan lansia dan geriatri
1 untuk petugas puskesmas?
2 Lampirkan nama-nama puskesmas, masing-masing jumlah dokter, perawat/bidan yang dilatih, dan nakes lain (sesuai form terlampir)

3 Apakah terdapat kendala ? 1. Ya 2. Tidak

4 Jika YA, sebutkan kendalanya

Jumlah %

5 Berapa Puskemas yang melakukan pemetaan sasaran lansia di wilayah kerjanya?

6 Berapa lansia yang terdata dan masuk pemetaan oleh puskesmas?

7 Berapa Lansia yang tidak mempunyai masalah kesehatan?

8 Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan?

9 Berapa Lansia yang mempunyai masalah kesehatan yang sudah diatasi/terkontrol?

10 Berapa Lansia yang mempunyai tingkat kemandirian:

11 A. (Mandiri) : ………….. Orang

12 B. (Ketergantungan ringan) : ………….. Orang

13 C. (Ketergantungan sedang) : ………….. Orang

14 D. (Ketergantungan berat) : ………….. Orang

15 E. (Ketergantungan total) : ……….…. Orang

Berapa lansia yang rutin (terus menerus sesuai pola kegiatan masing-masing) mengikuti
16
kegiatan sosial di lingkungannya?

17 Berapa lansia yang mengikuti kegiatan pemberdayaan lansia?

Berapa lansia produktif (baik secara ekonomi maupun non ekonomi) dan berkarya di lingkungan
18
keluarga dan masyarakat?
Apakah Puskesmas sudah menyelenggarakan pelayanan skrining kesehatan lansia sesuai
19
standar (SPM)?
1. Ya 2. Tidak

20 Jika YA, sebutkan skrining apa saja yang dilakukan?

21 Jika TIDAK, sebutkan kendalanya

Jumlah %
Berapa Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai standar?
22
(Lampirkan sesuai form terlampir)
Berapa Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai standar strata
23
pratama?
Berapa Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai standar strata
24
madya?

Berapa Puskesmas yang menyelenggarakan pelayanan santun lansia sesuai standar strata
25
paripurna?

26 Sebutkan kendala dalam penyelenggaraan pelayanan santun lansia?

Jumlah %

27 Berapa lansia yang mendapat pelayanan kesehatan?

28 Berapa lansia yang mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar?

29 Berapa lansia yang mendapat Vaksinasi Covid-19?

30 Berapa Rumah sakit yang telah mendapat pelatihan pelayanan geriatri dengan tim terpadu?

31 Lampirkan nama RS, jumlah dokter, perawat/bidan yang dilatih, nakes lain, kepemilikan (sesuai form terlampir)

32 Berapa rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan geriatri dengan tim terpadu?

33 A. Strata Sederhana : ...…………...… RS

34 B. Strata Lengkap : ...…………...… RS

 35 C. Strata Sempurna : ...…………...… RS

35 D. Strata Paripurna : ...…………...… RS

36 Apakah terdapat kendala dalam implementasi pelayanan geriatri dengan Tim terpadu di RS ? 1. Ya 2. Tidak

37 Jika YA, sebutkan kendalanya

B II AKSES TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN MENGGUNAKAN TEKNOLOGI INFORMASI

Jumlah %

Berapa fasilitas pelayanan kesehatan yang menggunakan teknologi informasi dalam pelayanan
1
kesehatan lansia?

2 Sebutkan jenis-jenis layanannya

Berapa penyedia layanan non-fasilitas pelayanan kesehatan (aplikasi, website, dan lain-lain)
3 yang menyediakan informasi dan layanan terkait kesehatan lansia dengan menggunakan
teknologi informasi?
Apakah ada koordinasi (forum, workshop) peningkatan akses layanan kesehatan lansia di
4 tingkat pusat?
1. Ya 2. Tidak

5 Jika TIDAK, apa alasannya?

6 Apakah terdapat kendala dalam koordinasi tersebut? 1. Ya 2. Tidak

Jika YA, sebutkan kendalanya

C III PERAWATAN JANGKA PANJANG (PJP)

Apakah Kab/Kota yang telah mendapatkan atau melakukan orientasi PJP bagi lansia ke
1
Puskesmas ?
1. Ya 2. Tidak

Jumlah %
2 Berapa puskesmas yang telah mendapatkan orientasi PJP bagi lansia?

Berapa puskesmas yang telah melakukan pembentukan jejaring FKTP, FKRTL, dan komunitas
3
dalam pelayanan PJP?

4 Berapa puskesmas yang mendapatkan orientasi PJP bagi lansia?

5 Berapa puskesmas yang telah mengembangkan model PJP bagi lansia?

6 Berapa puskesmas yang telah melakukan penguatan care giver informal melalui pelatihan?

STRATEGI 3: MEMBANGUN DAN MENGEMBANGKAN KEMITRAAN DAN JEJARING PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN LANSIA,
MELIBATKAN LINTAS PROGRAM, LINTAS SEKTOR, TP PKK, ORGANISASI PROFESI, LEMBAGA PENDIDIKAN, LEMBAGA PENELITIAN,
LSM , DUNIA USAHA, MEDIA MASSA, DAN PIHAK TERKAIT LAIN

A I KEMITRAAN DAN JEJARING

Jumlah %

Apakah kab/kota memiliki forum kemitraan dalam pembinaan kesehatan lansia?

1

Jumlah %

Apakah kab/kota mengadakan kerjasama dengan media dalam penyebarluasan informasi yang
2
mendukung peningkatan kepedulian terkait kesehatan lansia?

Berapa puskesmas yang telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan lintas
3
program?

Berapa puskesmas yang telah membina posyandu lansia yang terintegrasi dengan lintas
4
program dan lintas sektor?

B II KEMITRAAN DENGAN PIHAK SWASTA

Jumlah %
 Apakah kab/kota memiliki kerjasama dengan dunia usaha dalam pembinaan kesehatan lansia
1
melalui CSR

Jumlah %

Berapa puskesmas yang telah memiliki kerjasama dengan dunia usaha dalam pembinaan
2
kesehatan lansia melalui CSR?

STRATEGI 4: MENINGKATKAN KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI BIDANG KESEHATAN LANSIA

A I SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

Jumlah %

Apakah kab/kota tersedia data kondisi lansia sesuai instrumen baku?

1

B II PENELITIAN

1 Apakah ada kerjasama penelitian kab/kota dengan PT setempat ? 1. Ya 2. Tidak

2 Jika Ya, Sebutkan nama Instansi /Perguruan Tinggi

3 Sebutkan judul penelitian….

4 Apakah ada perencanaan kerjasama penelitian di tingkat tingkat kab/kota? 1. Ya 2. Tidak

5 Sebutkan judul penelitian dan sumber pendanaannya

Apakah ada perencanaan kerjasama penelitian di tingkat provinsi maupun di tingkat kab/kota
6
terkait dengan kebutuhan data RAN?
1. Ya 2. Tidak

7 Sebutkan judul penelitian sumber pendanaan

Apakah tersedia data tentang penanganan kesehatan jiwa termasuk demensia pada lansia dan
8
pelayanan PJP bersumber penelitian berkolaborasi dengan PT, dan institusi lain
1. Ya 2. Tidak

STRATEGI 5: MENINGKATKAN PERAN SERTA DAN PEMBERDAYAAN KELUARGA, MASYARAKAT, DAN LANSIA DALAM UPAYA
PENINGKATAN KESEHATAN LANSIA

A I PEMBERDAYAAN KELUARGA DAN LANSIA

Jumlah %

Berapa puskesmas yang telah melakukan pengembangan dan peningkatan peran keluarga dan
1
lansia dalam menyiapkan masa lansia dan mendampingi lansia?

Berapa puskesmas yang menyelenggarakan orientasi dalam rangka peningkatan pengetahuan

2
keluarga dan lansia tentang pencegahan dan penanganan kesehatan jiwa termasuk demensia?

B II PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Jumlah %

1 Berapa puskesmas dengan posyandu lansia aktif di ≥ 50% desa / kelurahannya?

Berapa lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik secara virtual
2
maupun klasikal)?
Berapa pra lansia yang mengikuti kegiatan kelompok lansia/posyandu lansia (Baik secara
3
virtual maupun klasikal)?
Berapa puskesmas yang melakukan upaya peningkatan pemahaman dalam pencegahan dan
4
penanganan kesehatan jiwa termasuk demensia di masyarakat?

STRATEGI 6: MENINGKATKAN PERAN SERTA LANSIA DALAM UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN KELUARGA DAN MASYARAKAT

A I PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBERDAYAAN LANSIA

Jumlah %

Apakah kab/kota telah mendapatkan orientasi pemberdayaan lansia dalam meningkatkan

1
kesehatan keluarga dan masyarakat secara berjenjang?

Berapa puskesmas yang telah mendapatkan orientasi pemberdayaan lansia dalam

2
meningkatkan kesehatan keluarga dan masyarakat secara berjenjang?
 Apakah kab/kota telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam meningkatkan kesehatan
3
keluarga dan masyarakat

Berapa puskesmas yang telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam meningkatkan

4
kesehatan keluarga?
Berapa puskesmas yang telah mengembangkan pemberdayaan lansia dalam meningkatkan
5
kesehatan masyarakat?

B II PENGANGGARAN PROGRAM KESEHATAN LANSIA DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS JUMLAH

Dinas Kesehatan
1. Apakah ada dana untuk pembinaan pelayanan kesehatan lansia di Dinas Kesehatan? 1. ya 2. Tidak
2. Besar dana yang tersedia :
a. Rp. 0 ; b. 1 juta s/d < Rp. 250.000.000 ; c. ≥ Rp. 250.000.000
3 Sumber Dana
a. APBD
b. APBN
c. BOK
d. DAK
4. Bila ada dana, Kegiatan yang mendapat dana adalah….
1……………………………………………….

2……………………………………………….

3. dst.

Puskesmas
1. Apakah ada dana untuk pembinaan pelayanan kesehatan lansia di Puskesmas? 1. Ya 2. Tidak
2. Besar dana yang tersedia :
a. Rp. 0 ; b. 1 juta s/d < Rp. 25.000.000 ; c. ≥ Rp. 25.000.000
3 Sumber Dana
a. APBD
b. APBN
c. BOK
d. DAK

4. Bila ada dana, Kegiatan yang mendapat dana adalah….

1……………………………………………….

2……………………………………………….
3. dst.

Jika isian, silakan isi kolom yang sudah tersedia

Mengetahui : Pelaksana Monitoring Evaluasi

Kepala Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…………………………………… Provinsi Sumatera Utara,

Nama Nama
NIP NIP