Kuesioner Puskesmas 2

KUESIONER PUSKESMAS
DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KINERJA

PENGELOLAAN SUMBER DAYA KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TA 2017 DAN 2018 (SEMESTER I)
INFORMASI PUSKESMAS
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS SEHATI

Jenis Puskesmas : Non BLUD
Kabupaten/Kota : MALINAU
Contact person
Nama : BERNAD MANALU,A.Md.Kep
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS
No. HP : 081350875878
A. Kuisioner Umum
Pertanyaan Jawaban *)
Gambaran Umum
Jam Kerja Puskesmas? Senin s.d Kamis : pukul 07.30 s.d 14.00
Jumat: pukul 01.30 s.d 11.30
Sabtu dan Minggu/hari libur: pukul 0730 s.d 12.30
Apa saja jenis pelayanan yang I. UKM : Esensial & Pengembangan
diberikan di Puskesmas? II. UKP : Pelayana Rawat Jalan dan Pelyanan
Gawat Darurat
Apakah Puskesmas memiliki ruang 2.Tidak Karena status puskesmas non rawat inap
rawat inap?
Bila jawaban sebelumnya “Ya”, 2.Tidak

apakah Puskesmas mempunyai
tenaga medis yang bertugas selama
24 jam menangani pasien.
Apakah Puskesmas memiliki tenaga 2.Tidak Puskesmas belum memiliki tenaga kesehatan sesuai
dokter, perawat, tenaga administrasi dengan permenkes no 75 thn 2014
dll sesuai standar ketenagaan
Puskesmas (Permenkes 75 tahun
2014) yang lengkap sesuai dengan
tipe/kelasnya
Ruangan yang dimiliki oleh Ada 12 ruangan. Terdiri dari ruanga Kepala Puskesmas,
Puskesmas Tata Usaha, Farmasi, Pemeriksaan umum, UGD,
Imunisasi, KIA&KB, Pelayanan Gigi, Promkes, P2M,
Laboratorium ( Lampirkan dengan data sarana prasarana
terbaru tahun 2017 dan 2018)
Alat Kesehatan yang ada di Lampirkan dengan data rekapitulasi alkes terbaru (2017
Puskesmas dan 2018)
Apakah alat Kesehatan yang ada di 2.Tidak Karena puskesmas belum memiliki tenaga ahli dalam
Puskesmas dilakukan diuji dan pengelolaan barang dan kalibrasi Alkes.
dikalibrasi secara berkala?
Apakah pernah dilakukan sosialisasi 2.Tidak

penggunaan dana kapitasi di
Puskesmas?
PERENCANAAN
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan bentuk perencanaan seperti apa?
perencanaan SDM minimal yang Apakah menggunakan Analisis Beban Kerja (ABK)?
dibutuhkan untuk pelayanan di
Puskesmas?
Jika “Tidak”, mengapa ?
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” bagaimana bentuk perencanaan yang
perencanaan untuk obat dan bahan dilakukan? (lampirkan dokumennya)
medis habis pakai dalam mendukung
pelayanan bagi pasien JKN?
Jika “Tidak”, Jelaskan
Jika jawaban sebelumnya “Ya”, 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, kapan periode penyampaian hasil perencanaan?
apakah menyampaikan hasil
perencanaan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten?
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya Jika “Ya” bagaimana bentuk perencanaan yang
perencanaan untuk sarana dan dilakukan? (lampirkan dokumennya)
prasarana (termasuk alat kesehatan)
dalam mendukung pelayanan bagi
pasien JKN?
Jika “Tidak”, Jelaskan
PELAYANAN KEFARMASIAN
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, Jelaskan
ketersediaan obat dan bahan medis
habis pakai (BMHP) yang
dibutuhkan pasien?
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan

kegiatan pemantauan ketersediaan
obat dan BMHP secara berkala?
Jika “Tidak”, mengapa

Apakah Puskesmas menerima 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan dilakukan oleh siapa?
keluhan atas pemberian obat dan
BMHP kepada pasien sesuai dengan
rekam medisnya? Jika “Tidak”, mengapa
Apakah terdapat biaya tambahan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, untuk pelayanan atau obat yang seperti apa
kepada pasien JKN atas obat dan
BMHP yang diberikan di
Puskesmas?
PELAYANAN KESEHATAN
Apakah Puskesmas pernah 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan
menolak pasien yang ingin
mendapatkan pelayanan di
Puskesmas?
Apakah pelayanan berjenjang 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan

(rujukan ke rumah sakit) berjalan
dengan efektif dari sisi
administratif dan medis?
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, jelaskan dengan bagan beserta jangka waktu
mekanisme alur pelayanan pasien masing – masing pelayanan yang ada
JKN?
Jika Tidak, mengapa?

Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, jelaskan dengan bagan beserta jangka waktu
mekanisme alur pelayanan pasien masing – masing pelayanan yang ada
Umum?
Jika Tidak, mengapa?
Apakah Puskesmas pernah 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” jelaskan

memberikan surat rujukan atas
permintaan pasien?
Apakah Puskesmas memberikan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” diperuntukkan untuk apa iur tambahan
tambahan iuran biaya atas tersebut?
pelayanan kesehatan kepada
pasien JKN?
Apakah resep yang diberikan oleh 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, untuk kasus yang seperti apa
dokter untuk pasien JKN selalu
sesuai dengan obat yang bisa
dijamin dalam program JKN?
Apakah ada pasien yang meminta 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, jelaskan
rujukan langsung ke RS tanpa mau
menerima penanganan dari
puskesmas
Apakah ada pasien JKN yang 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, siapa yang menanggung biaya transportasi?
mendapatkan rujukan ke FKRTL
luar kota?
PELAYANAN LABORATORIUM
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika ya, peralatan laboratorium apa saja jenisnya?
peralatan laboratorium (jika (lampirkan data sarana tahun 2017 dan 2018)
Puskesmas memiliki fasilitas
laboratorium) yang memadai dan
berfungsi dengan baik?
Jika “Tidak” jelaskan
Apakah terdapat pasien yang 1.Ya 2.Tidak

dirujuk ke Rumah Sakit/Klinik
Utama atas kebutuhan pelayanan
laboratorium yang tidak dapat
dipenuhi oleh Puskesmas?
Jika “Ya” apakah rujukan tersebut 1.Ya 2.Tidak Jika “tidak” Jelaskan
berjalan efektif?
Apakah Puskesmas memberikan 1.Ya 2.Tidak

tambahan iuran biaya atas
pelayanan laboratorium kepada
pasien JKN?
Jika “Ya” jenis pelayanan

laboratorium apa yang dikenakan
iuran tambahan tersebut? Apakah
jenis pelayanan tersebut tidak
tercakup dalam program JKN?
PELAYANAN PENGADUAN
Apakah Puskesmas pernah 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” jelaskan
menerima pengaduan dari pasien?
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” bagaimana bentuk mekanisme yang dilakukan?
mekanisme pengelolaan (lampirkan dokumennya)
pengaduan atas pelayanan
kesehatan di Puskesmas?
Jika ya, bagaimana mekanisme
pengaduan atas pelayanan
kesehatan di Puskesmas? (berupa
kotak pengaduan, hotline telepon,
sms pengaduan, dsb)
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” bagaimana bentuk laporan yang dilakukan?
laporan pemantauan penyelesaian (lampirkan dokumennya)
pengaduan dari pasien?
Jika ya, apakah dilaporkan ke Pelaporan secara berkala setiap......................

Dinas Kesehatan Kabupaten?
PENDANAAN
Apakah dropping dana JKN sesuai 1.Ya 2.Tidak Dana Kapitasi/non kapitasi JKN dikucurkan setiap ........
jadual?
Menurut Ibu/Bapak/Saudara apakah 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan

pembayaran klaim dan kapitasi JKN
oleh BPJS cukup memadai?
Jika “Tidak”, mengapa
Apakah dana kapitasi JKN harus 1.Ya 2.Tidak Bila “Ya”, Biaya jasa pelayanan diberikan ke Puskesmas
disetor ke Kas Daerah terlebih lagi dalam waktu ………bulan
dahulu?
Apakah terdapat sisa dana kapitasi 1. Ya 2.Tidak Bila “Ya”, sisa dana kapitasi sampai dengan saat ini
program JKN hingga saat ini? Rp....................................................
Adanya saldo dana kapitasi karena

......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Apakah pemberian dana kapitasi dan 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan
proses klaim untuk pelayanan (klaim
non kapitasi) JKN cukup mudah?
Apakah dana yang diperoleh dari 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan
program JKN cukup untuk
membiayai pelayanan kesehatan?
Adakah alokasi dana APBD untuk 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, sebesar Rp....................................
kegiatan preventif dan promotif?
untuk kegiatan apa saja?
Apakah Puskemas memiliki laporan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, berapa bulan sekali laporan dibuat (lampirkan
rekapitulasi jumlah klaim? dokumen pendukungnya)
MANAJEMEN PUSKESMAS
Apakah Puskesmas telah memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan
Struktur Organisasi sesuai
Permenkes 75 Tahun 2014?
Apakah berdasarkan Struktur 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan

Organisasi tersebut telah dilakukan
pembagian tugas/tanggung jawab?
Apakah Puskesmas telah memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan

sistem informasi yang mendukung
pelayanan kesehatan di Puskesmas?
Jika Tidak”, jelaskan

Apakah Puskesmas telah memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan
sistem pencatatan dan pelaporan
yang dikelola dengan baik?
Jika “Tidak”, jelaskan
Apakah terdapat bimbingan teknis 1.Ya 2.Tidak

secara terintegrasi atas program
kesehatan yang dilaksanakan di
Puskesmas?
Apakah terdapat bimbingan teknis 1.Ya 2.Tidak

untuk peningkatan kompetensi
tenaga Puskesmas?
MONITORING DAN EVALUASI

Apakah Puskesmas telah melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan
monitoring dan evaluasi atas mutu
pelayanan dengan menggunakan
sistem informasi Puskesmas?
Apakah Puskesmas menyampaikan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan

laporan pelaksanaan program JKN
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
(termasuk laporan penggunaan dana
kapitasi)?
Apakah Dinas Kesehatan melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan

monitoring dan evaluasi kinerja
Puskesmas secara berkala?

Apakah Puskesmas melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, lampirkan laporan monitoring
monitoring atas klaim yang diajukan
ke BPJS?
Jika Tidak, apa alat kontrol untuk mengetahui bahwa

klaim yang diajukan sudah cair sesuai dengan besaran
yang di klaim
Apakah Pemda melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, kapan dilakukan oleh pembinaan dan oleh siapa
pembinaan terhadap penyelenggaran (jangka waktu). Melibatkan organisasi profesi siapa?
puskesmas baik secara mandiri
maupun dengan melibatkan
organisasi profesi?
Apakah Puskesmas telah 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, lampirkan dokumen pendukung
menindaklanjuti hasil pembinaan
dan pengawasan yang dilakukan
oleh Pemda?
Jika Tidak, mengapa
Masukan dari Faskes dalam

pelaksanaan program JKN
B. Kuisioner Tenaga Kesehatan
Informasi Umum Untuk Mengisi Kuesioner
1. Kuesioner diisi oleh personil yang ditentukan oleh petunjuk huruf A, B, dan C pada setiap awal pertanyaan;
2. Kuesioner ditandatangani oleh pimpinan/kepala puskesmas;
3. Jawaban kuesioner menjadi tanggung jawab pejabat penanda tangan kuesioner; dan
4. Jawaban kuesioner harap diisi dengan benar karena akan diuji kebenaraanya melalui data-data pembanding.
Petunjuk pengisian
Pilihlah jawaban dengan melingkari jawaban yang sesuai
Sangat Tidak Setuju (STS), Tidak Setuju(TS), Netral (N), Setuju (S), Sangat Setuju (SS)
No Pertanyaan Jawaban
STS TS N S SS
A. Pertanyaan Kolektif (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Beberapa Tenaga Kesehatan
Puskesmas)
1. Saya merasa memiliki tanggung jawab secara langsung atau tidak
langsung atas keberhasilan Program JKN dan Program Indonesia
Sehat Pendekatan Keluarga
(Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan
dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
- Kepala Puskesmas STS TS N S SS
- Dokter STS TS N S SS
- Dokter Gigi STS TS N S SS
- Perawat STS TS N S SS
- Bidan STS TS N S SS
- Tenaga Kesehatan Masyarakat STS TS N S SS
- Tenaga Kesehatan Lingkungan STS TS N S SS
- ATLM STS TS N S SS
- Tenaga Gizi STS TS N S SS
- Tenaga Kefarmasian STS TS N S SS
2. Kehadiran dan keaktifan saya dalam kegiatan puskesmas yang
mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan
Keluarga penting bagi keberhasilan program tersebut
3. Bagi saya Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan
Keluarga adalah program yang menarik bagi saya dalam bekerja
STS TS N S SS
4. Saya ingin berpartisipasi dalam menyukseskan Program JKN dan
Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga karena dengan itu
saya ikut membangun bangsa
5. Dalam satu tahun saya telah memperoleh kesempatan mengukuti
pendidikan/pelatihan yang cukup untuk menyukseskan Program JKN dan
Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
6. Dinas Kesehatan atau Puskesmas tempat saya bekerja telah
menyediakan fasilitas yang cukup (buku, leaflet, literatur, internet, atau
kemudahan akses pengetahuan lainnya) untuk memahami Program JKN
dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
STS TS N S SS
7. Dana yang diberikan untuk pengembangan kompetensi saya untuk
menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga telah cukup
8. Penghasilan yang saya terima cukup bagi saya sehingga saya bisa
berkonsentrasi menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia
9. Penghasilan yang saya terima telah sesuai dengan UMR yang berlaku
10. Saya merasa Pemerintah Daerah telah menghargai saya selama bertugas
STS TS N S SS
11. Saya merassa masyarakat kurang menghargai keberadaan saya selama
bertugas
12. Saya merasa rekan kerja saya dalam puskesmas dapat bekerja sama
dalam menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga
13. Saya merasa alat kesehatan yang dimiliki puskesmas tidak mendukung
tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia
STS TS N S SS
14. Saya merasa ketersediaan listrik dan air yang dimiliki puskesmas tidak
mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program
Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
15. Saya merasa ketersediaan alat transportasi yang dimiliki puskesmas tidak
mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program
Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
16. Saya merasa gedung yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas
saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga
17. Saya merasa perlu adanya asuransi atas keselamatan kami dalam bekerja
STS TS N S SS
18. Saya merasa tidak ada kepastian saya terus dapat bekerja dalam karir
saya disini
19. Saya merasa Pemerintah telah memperhatikan keselamatan kami dalam
bekerja
20. Saya merasa perlu adanya rotasi berkala penempatan kerja (tukar
menukar tenaga medis daerah terpencil dengan wilayah perkotaan) untuk
meningkatkan kompetensi saya
STS TS N S SS
21. Saya merasa perlu adanya rotasi berkala penempatan kerja (tukar
menukar tenaga medis daerah terpencil dengan wilayah perkotaan) untuk
mengurangi tingkat kejenuhan dalam bekerja
22. Saya merasa Pemerintah Daerah telah cukup melakukan rotasi berkala
penempatan kerja
23. Saya merasa kecewa dengan pola rotasi berkala penempatan kerja
B. Pertanyaan Tunggal (Khusus Kepala/Pimpinan/Pihak Bertanggungjawab Puskesmas saja)
1. Saya merasa perlu adanya wewenang khusus bagi Kepala/Pimpinan STS TS N S SS
Puskesmas untuk mengadakan sendiri barang dan jasa di lingkungan
puskesmas
2. Menurut saya seharusnya terdapat kelonggaran dalam mekanisme STS TS N S SS
pengadaan barang dan jasa bagi puskesmas sehingga puskesmas lebih
mudah memenuhi kebutuhannya dalam mendukung Program JKN dan
STS TS N S SS
3. Peraturan terkait pengadaan barang dan jasa mempersulit kami dalam STS TS N S SS
merealisasikan BOK, Dana Kapitasi, dan lain-lain untuk menyukseskan
Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
4. Saya merasa mekasnisme E-Purchasing/E-Catalog akan mempermudah STS TS N S SS
saya memenuhi kebutuhan puskesmas apabila puskesmas diberi
kewenangan untuk melakukan pembelian pada E-Purchasing/E-Catalog
5. Saya merasa apabila pengadaan bisa dilaksankan di puskesmas akan STS TS N S SS
lebih efisien dan menghemat waktu daripada pengadaan dilakukan
terpusat pada Dinas/ULP
6. Saya memiliki kewenangan untuk menetapkan hukuman bagi tenaga STS TS N S SS
puskesmas yang tidak disiplin
7. Saya memiliki kewenangan untuk menetapkan hukuman bagi tenaga STS TS N S SS
puskesmas yang tidak memenuhi target kinerjanya
8. Saya memiliki kewenangan untuk memberikan penghargaan bagi tenaga STS TS N S SS
puskesmas yang berprestasi
9. Menurut saya adanya kewenangan bagi saya untuk memberikan STS TS N S SS
reward/punishment bagi pegawai puskesmas penting untuk mendukung
Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
10. Jumlah dan jenis tenaga kesehatan yang saya miliki telah sesuai dengan STS TS N S SS
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
11. Jumlah dan jenis tenaga kesehatan yang saya miliki telah sesuai dengan STS TS N S SS
beban kerja puskesmas yang saya pimpin
12. Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan kegitan STS TS N S SS
pendataan profil keluarga sesuai dengan Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga
13. Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan promosi STS TS N S SS
kesehatan terutama terkait Penyakit Diabetes Melitus bagi seluruh peserta
yang terdaftar dalam puskesmas saya
14. Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan deteksi STS TS N S SS
dini Penyakit Diabetes Melitus bagi seluruh peserta yang terdaftar dalam
puskesmas saya
15. Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan tindakan STS TS N S SS
penanganan 144/155 diagnosa penyakit bagi seluruh peserta yang
terdaftar dalam puskesmas saya
16. Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan kegiatan STS TS N S SS
prolanis bagi seluruh peserta yang terdaftar dan tercatat sebagai pengidap
penyakit kronis dalam puskesmas saya
17. Puskesmas saya memiliki tenaga administratif yang cukup untuk STS TS N S SS
menunjang manajemen puskesmas
18. Tenaga administratif pada puskesmas saya saat ini dirangkap oleh STS TS N S SS
tenaga kesehatan
19. Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Kebijakan atau STS TS N S SS
Peraturan Menteri Kesehatan yang mendukung Program JKN dan
Peraturan Menteri Kesehatan terkait penyusunan Kebutuhan Tenaga
Kesehatan berdasarkan Analisis Beban Kerja Puskesmas
Peraturan Menteri Kesehatan terkait Penyusunan Perencanaan
Kebutuhan Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan Puskesmas
22. Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Juknis DAK Kesehatan STS TS N S SS
untuk Puskesmas
23. Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas pemanfaatan dana STS TS N S SS
kapitasi secara maksimal
24. Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas pemanfaatan BOK STS TS N S SS
secara maksimal
STS TS N S SS
24. Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait Program JKN dan Program STS TS N S SS
Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga telah cukup dan rutin
diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan
25. Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait yang menyuarakan aspirasi STS TS N S SS
puskesmas telah cukup diselenggarakan dinas kesehatan
26. Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait yang menyuarakan aspirasi STS TS N S SS
puskesmas telah cukup diselenggarakan Kementerian Kesehatan
27. Perubahan struktur pada Dinas Kesehatan mengganggu kegiatan STS TS N S SS
puskesmas
28. Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses STS TS N S SS
Jalan) dalam Penyampaian Laporan Puskesmas
Jalan) dalam Penyampaian Pendataan dan Pemetaan Profil Keluarga ke
Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
Jalan) dalam penyampaian perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan
berdasarkan ABK Puskesmas ke Dinas Kesehatan dan Kementerian
Kesehatan
Jalan) dalam penyampaian perencanaan dan pendataan Sarana
Prasarana dan Alat Kesehatan Puskesmas ke Dinas Kesehatan dan
Kementerian Kesehatan
Jalan) dalam penyampaian laporan dan klaim puskesmas ke BPJS
Kesehatan untuk mencairkan dana kapitasi/klaim non kapitasi
31. Menurut pengamatan saya BPJS Kesehatan merespon dan mencairkan STS TS N S SS
dana kapitasi dan klaim non kapitasi dengan cepat
32. Menurut pengamatan saya Dinas Kesehatan dan Kementerian STS TS N S SS
Kesehatan merespon data puskesmas tepat waktu
33. Saya dapat dengan mudah mengakses pemetaan tenaga kesehatan yang STS TS N S SS
disediakan oleh BPPSDM Kementerian Kesehatan
34. Saya dapat dengan mudah mengakses Aplikasi ASPAK yang disediakan STS TS N S SS
oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
35. Waktu yang disediakan untuk menyampaikan laporan, pendataan, STS TS N S SS
perencanaaan kebutuhan, klaim, dst telah cukup
C. Pertanyaan Kinerja Puskesmas yang akan dibandingkan dengan Laporan BPJS Kesehatan, Laporan
Dinas Kesehatan, dan Laporan Kementerian Kesehatan
Petunjuk :
- Isi Jawaban dengan melingkari huruf a, b, c, d, atau e.
- Khusus Diisi oleh Kepala/Pimpinan/Pihak Bertanggungjawab Puskesmas saja
1. Dalam menyusun/menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas .............. (Pilih salah satu)
a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas
b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas
c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas
d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas
e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas
2. Dalam menyusun dan menyampaikan data ASPAK Puskesmas.............. (Pilih salah satu)
a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan data ASPAK
b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
3. Dalam menyusun dan menyampaikan data ABK untuk Perencanaan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Puskesmas
.............. (Pilih salah satu)
a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan data ASPAK
b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
4. Ketepatan waktu saya dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas .... (Pilih salah satu)
a. Saya tidak pernah menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
5. Ketepatan waktu saya dalam menyusun dan menyampaikan data ASPAK Puskesmas .... (Pilih salah satu)
a. Saya tidak pernah menyampaikan data ASPAK Puskesmas
b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas
c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas
d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas
e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
6. Ketepatan waktu saya dalam menyusun dan menyampaikan data ABK untuk Perencanaan Kebutuhan Tenaga
Kesehatan Puskesmas .... (Pilih salah satu)
a. Saya tidak pernah menyampaikan data ABK Puskesmas
b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas
c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas
d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas
e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas
7. Dalam memanfaatkan seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan yang ada .... (Pilih salah satu)
a. Puskesmas tidak memanfaatkan sebagian besar sarana, prasarana, dan alat kesehatan
b. Puskesmas memanfaatkan sebagian kecil sarana, prasarana, dan alat kesehatan
c. Puskesmas cukup memanfaatkan sarana, prasarana, dan alat kesehatan
d. Puskesmas hampir seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan
e. Puskesmas seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan
8. Dalam pemeliharaan seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan yang ada .... (Pilih salah satu)
a. Puskesmas tidak melakukan pemeliharaan sebagian besar sarana, prasarana, dan alat kesehatan
b. Puskesmas melakukan pemeliharaan pada sebagian kecil sarana, prasarana, dan alat kesehatan
c. Puskesmas cukup melakukan pemeliharaan atas sarana, prasarana, dan alat kesehatan
d. Puskesmas melakukan pemeliharan pada hampir seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan
e. Puskesmas melakukan pemeliharaan pada seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan
9. Dalam memanfaatkan Dana Kapitasi .... (Pilih salah satu)

a. Puskesmas tidak memanfaatkan Dana Kapitasi
b. Puskesmas memanfaatkan salah satu dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional
c. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional namun masih terdapat
sisa yang tidak dapat dimanfaatkan
d. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional dan tidak terdapat sisa
dana kapitasi
e. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional, telah melakukan
efisiensi, dan atas efisiensi tersebut dimanfaatkan seluruhnya untuk peningkatkan kualitas layanan
sehingga tidak terdapat sisa dana kapitasi
10. Dalam memanfaatkan BOK .... (Pilih salah satu)

a. Puskesmas tidak memanfaatkan dana BOK
b. Puskesmas memanfaatkan dana BOK namun masih terdapat sisa
c. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK
d. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK, melakukan efisiensi, dan sisa atas efisiensi tidak
dimanfaatkan
e. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK, melakukan efisiensi, dan sisa atas efisiensi dimanfaatkan
untuk peningkatan kualitas layanan sehingga tidak lagi terdapat sisa dana BOK
11. Dalam mempertanggungjawabakan Dana Kapitasi dan BOK .... (Pilih salah satu)
a. Puskesmas tidak membuat dokumen pertanggungjawaban
b. Puskesmas tidak lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban
c. Puskesmas cukup lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban
d. Puskesmas telah lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban
e. Puskesmas sangat lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban sehingga berfungsi untuk
perencanaan selanjutnya
12. Norma Kapitasi tiap peserta terdaftar yang diterima puskesmas ... (posisi bulan Juni 2018)
a. Kurang dari Rp4.000
b. Rp4.000 s.d. Rp4.500
c. Rp4.501 s.d. Rp5.000
d. Rp5.001 s.d. Rp5.500
e. Rp5.501 s.d. Rp6.000
13. Kemampuan puskesmas dalam menangani (diagnosa) penyakit.... (sesuai kesepakatan terakhir dengan BPJS
Kesehatan)
a. Kurang dari 50 Jenis Penyakit
b. 50 s.d. 79 Jenis Penyakit
c. 80 s.d. 109 Jenis Penyakit
d. 110 s.d. 143 Jenis Penyakit
e. 144 Jenis Penyakit
14. Nilai Angka Kontak Puskesmas.... (Posisi Juni 2018)

a. Kurang 30 permil
b. 30 s.d. 69 permil
c. 70 s.d. 109 permil
d. 110 s.d. 150 permil
e. Lebih dari 150 permil
15. Nilai Rasio Rasio Rujukan Non Spesialistik (RNNS) Puskesmas.... (Posisi Juni 2018)
a. Lebih dari 5 %
b. 2 % s.d. 4,99 %
c. 1 % s.d. 1,99 %
d. 0,01% s.d. 0,99%
e. 0 %
16. Nilai Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung (RPPRB) Puskesmas.... (Posisi Juni 2018)
a. 0 s.d. 19,99%
b. 20 % s.d. 29,99 %
c. 30 % s.d. 39,99 %
d. 40% s.d. 49,99%
e. 50% atau Lebih
17. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pelayanan promosi kesehatan dalam mendukung Progam
Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga ....
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Rutin
18. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit dalam mendukung Progam
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Rutin
19. Frekuensi puskesmas dalam mendayagunakan kader puskesmas dalam mendukung Progam Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga ....
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Rutin
20. Frekuensi puskesmas dalam melaksankaan pelayanan kesehatan lingkungan dalam mendukung Progam
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Rutin
21. Frekuensi puskesmas dalam melakanakan pelayanan gizi dalam mendukung Progam Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga ....
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Rutin
22. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pemetaaan profil kesehatan keluarga dalam mendukung Progam
a. Tidak Pernah
b. Jarang
c. Kadang-Kadang
d. Sering
e. Rutin
Kepala Puskesmas
Bernad Manalu,A.Md.Kep
NIP. 19750127 200312 1 003

Kuesioner Puskesmas 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner Puskesmas 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUESIONER PUSKESMAS

DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KINERJA

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS SEHATI

Bila jawaban sebelumnya “Ya”, 2.Tidak

Apakah pernah dilakukan sosialisasi 2.Tidak

Jika “Tidak”, mengapa ?

Jika “Tidak”, Jelaskan

Jika “Tidak”, Jelaskan

Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan

Jika “Tidak”, mengapa

Apakah pelayanan berjenjang 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan

Jika Tidak, mengapa?

Jika Tidak, mengapa?

Apakah Puskesmas pernah 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” jelaskan

Jika “Tidak” jelaskan

Apakah terdapat pasien yang 1.Ya 2.Tidak

Apakah Puskesmas memberikan 1.Ya 2.Tidak

Jika “Ya” jenis pelayanan

Jika “Tidak” jelaskan

Jika ya, apakah dilaporkan ke Pelaporan secara berkala setiap......................

Menurut Ibu/Bapak/Saudara apakah 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan

Jika “Tidak”, mengapa

Adanya saldo dana kapitasi karena

Apakah berdasarkan Struktur 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan

Apakah Puskesmas telah memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan

Jika Tidak”, jelaskan

Jika “Tidak”, jelaskan

Apakah terdapat bimbingan teknis 1.Ya 2.Tidak

Apakah terdapat bimbingan teknis 1.Ya 2.Tidak

MONITORING DAN EVALUASI

Jika “Tidak”, jelaskan

Apakah Puskesmas menyampaikan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan

Jika “Tidak”, jelaskan

Apakah Dinas Kesehatan melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan

Jika “Tidak”, jelaskan

Jika Tidak, apa alat kontrol untuk mengetahui bahwa

Jika Tidak, mengapa

Masukan dari Faskes dalam

9. Dalam memanfaatkan Dana Kapitasi .... (Pilih salah satu)

10. Dalam memanfaatkan BOK .... (Pilih salah satu)

14. Nilai Angka Kontak Puskesmas.... (Posisi Juni 2018)

Anda mungkin juga menyukai