PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG LOE KECAMATAN UJUNG LOE
Jl : Poros Bira Nomor 39, Tlp (0413)2586216, Kec. Ujung Loe Kab, Bulukumba

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahman Tahir,SE,M.Kes

NIP : 19630515 198803 1 022
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujung Loe
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe

Menyatakan bahwa :
Nama : Arnidah Razak, SKM
NIP : 19880614 201001 2 012
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja Puskesmas Ujung Loe

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE, M.Kes

Nip. 19630515 198803 1 022
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Aslam, A.Md.AK

Tempat & Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 06 Februari 1988
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880206 201101 1 003
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Salassae

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program study/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/ usulan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Yang Membuat

Muhammad Aslam, A.Md.AK

Nip. 19880206 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Arnidah Razak, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 14 Juni 1988
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880614 201001 2 012
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Kesehatan Lingkungan
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 07 Desember 2016 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ujung Loe Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

Rahman Tahir, SE, M.Kes dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19630515 198803 1 022 Nip. 19580902 198603 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
Menyatakan bahwa :
Nama : Arnidah Razak, SKM
NIP : 19880614 201001 2 012
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja Puskesmas Ujung Loe

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19580902 198603 1 012
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arnidah Razak, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 14 Juni 1988
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880614 201001 2 012
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program study/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/ usulan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Yang Membuat

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid Arnidah Razak, SKM

Nip. 19580902 198603 1 012 Nip. 19880614 201001 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Asmilah, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 3 Maret 1981
Pangkat / Gol. : III.b
NIP : 19810303 200701 2 009
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Kesehatan Lingkungan
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 03 Januari 2017 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ujung Loe Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

Rahman Tahir, SE, M.Kes dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19630515 198803 1 022 Nip. 19580902 198603 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Asmilah, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Pinrang, 3 Maret 1981
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19810303 200701 2 009
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Kesehatan Lingkungan
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 30 Desember 2016 Mengetahui,

Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

Rukman, SKM dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19640703 198603 1 028 Nip. 19580902 198603 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
Menyatakan bahwa :
Nama : Asmilah, SKM
NIP : 19810303 200701 2 009
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19580902 198603 1 012
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmilah, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Pinrang, 3 Maret 1981
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19810303 200701 2 009
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program study/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/ usulan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Yang Membuat

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid Asmilah, SKM

Nip. 19580902 198603 1 012 Nip. 19810303 200701 2 009
 Bulukumba, Januari 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber daya Manusia
(BKPSDM) Kabupaten Bulukumba
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Arnidah Razak, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 14 Juni 1988
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880614 201001 2 012
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe

Dengan ini, saya mengajukan surat permohonan kepada Kepala BKDD Kabupaten Bulukumba,
untuk mengikuti seleksi Program Tugas Belajar SDM Kesehatan Angkatan tahun 2017.
Selanjutnya besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan sesuai yang dibutuhkan
dalam kegiatan tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan.Dalam surat Permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Izin mengikuti seleksi Program Tugas belajar SDM Kes dari Dinas Kesehatan Kab.
Bulukumba
2. Surat pernyataan dari kepala dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba.
3. Surat Pernyataan Pemohon.
4. Foto Copy SK CPNS
5. Foto Copy SK PNS
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai.

Demikian Permohonan ini saya buat kiranya dapat dipertimbangkan, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Arnidah Razak, SKM

Nip. 19880614 201001 2 012
 Bulukumba, Januari 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber daya Manusia
(BKPSDM) Kabupaten Bulukumba
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Fatimah, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bone, 14 Mei 1986
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19860514 201101 2 014
Jabatan : Penyuluh kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Puskesmas Herlang

Dengan ini, saya mengajukan surat permohonan kepada Kepala BKDD Kabupaten Bulukumba,
untuk mengikuti seleksi Program Tugas Belajar SDM Kesehatan Angkatan tahun 2017.
Selanjutnya besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan sesuai yang dibutuhkan
dalam kegiatan tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan.Dalam surat Permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Izin mengikuti seleksi Program Tugas belajar SDM Kes dari Dinas Kesehatan Kab.
Bulukumba
2. Surat pernyataan dari kepala dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba.
3. Surat Pernyataan Pemohon.
4. Foto Copy SK CPNS
5. Foto Copy SK PNS
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai.

Demikian Permohonan ini saya buat kiranya dapat dipertimbangkan, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Fatimah, SKM
Nip. 19860514 201101 2 014
 Bulukumba, Januari 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber daya Manusia
(BKPSDM) Kabupaten Bulukumba
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Aslam, Amd. AK
Tempat & Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 6 Februari 1988
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880206 201101 1 003
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Salassae

Dengan ini, saya mengajukan surat permohonan kepada Kepala BKDD Kabupaten Bulukumba,
untuk mengikuti seleksi Program Tugas Belajar SDM Kesehatan Angkatan tahun 2017.
Selanjutnya besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan sesuai yang dibutuhkan
dalam kegiatan tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan.Dalam surat Permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Izin mengikuti seleksi Program Tugas belajar SDM Kes dari Dinas Kesehatan Kab.
Bulukumba
2. Surat pernyataan dari kepala dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba.
3. Surat Pernyataan Pemohon.
4. Foto Copy SK CPNS
5. Foto Copy SK PNS
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai

Demikian Permohonan ini saya buat kiranya dapat dipertimbangkan, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Muhammad Aslam, Amd. AK

Nip. 19880206 201101 1 003
 Bulukumba, Januari 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber daya Manusia
(BKPSDM) Kabupaten Bulukumba
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Asmilah, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Pinrang, 3 Maret 1981
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19810303 200701 2 009
Jabatan : Staf Seksi Penyehatan Lingkungan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dengan ini, saya mengajukan surat permohonan kepada Kepala BKDD Kabupaten Bulukumba,
untuk mengikuti seleksi Program Tugas Belajar SDM Kesehatan Angkatan tahun 2017.
Selanjutnya besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan sesuai yang dibutuhkan
dalam kegiatan tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan.Dalam surat Permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Izin mengikuti seleksi Program Tugas belajar SDM Kes dari Dinas Kesehatan Kab.
Bulukumba
2. Surat pernyataan dari kepala dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba.
3. Surat Pernyataan Pemohon.
4. Foto Copy SK CPNS
5. Foto Copy SK PNS
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai

Demikian Permohonan ini saya buat kiranya dapat dipertimbangkan, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Asmilah, SKM
Nip. 19810303 200701 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PONRE KECAMATAN GANTARANG
Alamat : Bt. Malengo Lingk. Sapiri Kel. Jalanjang Kecamatan Gantarang

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : St. Dahariah, SKM.M.Kes

NIP : 19780304 200604 2 025
Pangkat / Gol. : Penata/
Jabatan : Kepala Puskesmas Ponre
Unit Kerja : Puskesmas Ponre

Menyatakan bahwa :
Nama : Hijrah, SKM
NIP : 19800501 200701 2 008
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ponre
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja Puskesmas Ponre

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 9 Januari 2017

Kepala Puskesmas Ponre

St. Dahariah, SKM.M.Kes

Nip. 19780304 200604 2 025
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hijrah, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 01 Mei 1980
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19800501 200701 2 008
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ponre

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program study/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/ usulan awal

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 9 Januari 2017

Yang Membuat

Hijrah, SKM
Nip. 19800501 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Hijrah, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 01 Mei 1980
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19800501 200701 2 008
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ponre

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Kesehatan Lingkungan
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 9 Januari 2017 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ponre Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

St. Dahariah, SKM.M.Kes dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19780304 200604 2 025 Nip. 19580902 198603 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
Menyatakan bahwa :
Nama : Hijrah, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 01 Mei 1980
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19800501 200701 2 008
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ponre
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja Puskesmas Ponre

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 9 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19580902 198603 1 012
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hijrah, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 01 Mei 1980
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19800501 200701 2 008
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ponre

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program study/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/ usulan awal

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 9 Januari 2017

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Yang Membuat

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid Hijrah, SKM

Nip. 19580902 198603 1 012 Nip. 19800501 200701 2 008
 Bulukumba, 9 Januari 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber daya Manusia
(BKPSDM) Kabupaten Bulukumba
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Hijrah, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 01 Mei 1980
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I/ III.b
NIP : 19800501 200701 2 008
Jabatan : Sanitarian Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Ponre

Dengan ini, saya mengajukan surat permohonan kepada Kepala BKPSDM Kabupaten
Bulukumba, untuk mengikuti seleksi Program Tugas Belajar SDM Kesehatan Angkatan tahun 2017.
Selanjutnya besar harapan saya agar permohonan ini dapat dikabulkan sesuai yang dibutuhkan
dalam kegiatan tersebut, dan sebagai bahan pertimbangan.Dalam surat Permohonan ini saya lampirkan :
1. Surat Izin mengikuti seleksi Program Tugas belajar SDM Kes dari Dinas Kesehatan Kab.
Bulukumba
2. Surat pernyataan dari kepala dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba.
3. Surat Pernyataan Pemohon.
4. Foto Copy SK CPNS
5. Foto Copy SK PNS
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai

Demikian Permohonan ini saya buat kiranya dapat dipertimbangkan, atas perhatian Bapak/Ibu saya
ucapkan terima kasih.

Bulukumba, 9 Januari 2017

Yang Membuat

Hijrah, SKM
Nip. 19800501 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG LOE KECAMATAN UJUNG LOE
Jl : Poros Bira Nomor 39, Tlp (0413)2586216, Kec. Ujung Loe Kab, Bulukumba

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Wahyuni, AS, Mars

NIP : 19641121 199803 2 022
Pangkat / Gol. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :
Nama : Randy Asmara.Ns, AMAK
NIP : 19870824 201001 1 004
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
Unit Kerja : RSUD. H. Andi Sulthan Dg Radja
Adalah benar :
7. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
8. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
9. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
10. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
11. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
12. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja Puskesmas Ujung Loe

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Kepala Puskesmas Ujung Loe

Rahman Tahir, SE, M.Kes

Nip. 19630515 198803 1 022
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Aslam, A.Md.AK

Tempat & Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 06 Februari 1988
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880206 201101 1 003
Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Salassae

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

4. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar
5. Bersedia kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan)
6. Tidak akan pindah program study/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/ usulan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Yang Membuat

Muhammad Aslam, A.Md.AK

Nip. 19880206 201101 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Arnidah Razak, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 14 Juni 1988
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880614 201001 2 012
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan sumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Hasanuddin

Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Peminatan : Kesehatan Lingkungan
Jenjang Pendidikan : Magister

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Bulukumba, 07 Desember 2016 Mengetahui,

Kepala Puskesmas Ujung Loe Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba

Rahman Tahir, SE, M.Kes dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19630515 198803 1 022 Nip. 19580902 198603 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dr. Sutomo No 2 Telp. (0413) 81080 Fax. (0413) 84646 Bulukumba

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Abd Gaffar, M. Epid

NIP : 19580902 198603 1 012
Pangkat / Gol. : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba
Menyatakan bahwa :
Nama : Arnidah Razak, SKM
NIP : 19880614 201001 2 012
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Sanitarian Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe
Adalah benar :
7. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.
8. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya.
9. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
10. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
11. Program studi/ peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar.
12. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM Kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu Unit Kerja Puskesmas Ujung Loe

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid

Nip. 19580902 198603 1 012
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arnidah Razak, SKM

Tempat & Tanggal Lahir : Bulukumba, 14 Juni 1988
Pangkat / Gol. : Pengatur Tk.I/ II.d
NIP : 19880614 201001 2 012
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Ujung Loe

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

4. Bersedia dibebaskan sementara dari jabatan fungsional bagi yang menduduki jabatan
fungsional selama tugas belajar
5. Bersedia kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan dengan
ketentuan 2N (N = masa pendidikan)
6. Tidak akan pindah program study/ peminatan dan/ atau institusi pendidikan sesuai
dengan pengajuan seleksi administrasi/ usulan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Bulukumba, Desember 2016

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba Yang Membuat

dr. H. Abd. Gaffar, M. Epid Arnidah Razak, SKM

Nip. 19580902 198603 1 012 Nip. 19880614 201001 2 012