Kop Surat Rsud

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI

Jl. Raya Cileungsi - Jonggol KM.10 Cileungsi Kabupaten Bogor 16820
Telp./ Fax (021) 89934666 & (021) 89934668 Email: rsudcileungsi@bogorkab.go.id KARS
NOTA DINAS
KepadaYth : Direktur RSUD Cileungsi

Tanggal : 23 April 2019
Perihal : Perbaikan ruang isolasi airbone gladiol
Lampiran :-
Dengan hormat,
Sehubungan dengan peningkatan mutu pelayanan dan standar ruang isolasi airbone
bahwa standar ruangannya harus bertekanan negative yaitu dengan alat hepafilter yang sudah
terpasang di ruang kamar 03 dan 05 sesuai standar Akreditasi SNAR di RSUD Cileungsi. Maka
dengan ini kami mengajukan:
1. Pemasangan tralis pada alat hepafilter di kamar 03 dan 05
2. Pemasangan seal pada sela- sela udara pintu jendela di ruang 03 dan 05
3. Pemasangan doorcloser di pintu 03 dan 05
4. Penguncian jendela ruang 03 dan 05
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Kepala Instalasi Rawat Inap
Dr. Apidian Nusantari

NOTA DINAS
KepadaYth : Kasie Pelayanan dan PengembanganMedik
Dari : InstalasiHemodialisa
Tanggal : 17 September 2018
Perihal :Permintaanmesin Reuse
Dalamrangkamenunjangpenyelenggaraanpelayanan dan
kinerja di InstalasiHemodialisa kami mengajukan1 unitmesin
reusedenganalasansebagaiberikut:
1. Reuse denganmesinsangatkonsisten dan

tidakterlalutergantungdaripetugasdialisis
2. Reuse denganmesin,
penularanpenyakitsangatkecilkarnasemua proses di
kerjakansecaraotomatis oleh mesin
3. Tekanan air stabilkarnaterdapatalatpengukurtekanan
air
4. Waktu pembilasankonsistentepat
5. Penggunaanakuratkarnatercampur di
dalammesindenganpenghitungan yang tepat
6. Tidakperlumenggunakancairanpemutih
7. Sebelumpenggunaanmesinselalumelakukankalibrasis
ehingga,reprocing reuse dapatterkontroldengantepat.
Demikiandisampaikan, atasperhatiannya kami

ucapkanterimakasih.
KepalaInstalasiHemodialisa
dr.RatihIsfandiaty,Sp.PD
SURAT PENGANTAR HEMODIALISA
Cileungsi
Kepada
Yth,
Dengan Hormat
Bersama surat ini kami menerangkan:
Nama :
TTL :
Alamat :
Benar berpenyakit gagal ginjal kronik.Dengan Hasil Laborratorium :
Ureum :
Creatinin :
USG :
Dengan ini direkomendasikan menjalani hemodialisa kronik.
Terima Kasih
Hormat Saya
NOTA DINAS
KepadaYth :Direktur RSUD Cileungsi

Tanggal : 28 Agustus 2018
Perihal : Printer EPSON LX 310 (DOT METRIX)
Dalamrangkamenunjangpenyelenggaraanpelayanan dan
kinerja di InstalasiHemodialisadenganini kami mengajukan printer
EPSON LX 310 (DOT METRIX),untukadministrasipencetakan SEP
di InstalasiHemodialisa.
Demikianatasperhatian dan kerjasama, kami

ucapkanterimakasih.
KepalaInstalasiHemodialisa
dr.RatihIsfandiaty,Sp.PD
NIP. 197106202000122002
Tembusan :
1. KepalaSubbag Program Pelaporan
FORMULIR
TRAVELLING DIALISIS
Bagian :Hemodialisa
Rev. : 00
Nama :……………………………………………………… TanggalLahir:…………….............

Alamat :……………………………………………………… Telepon : ……………….……..
Diagnosa :………………………………………………………………………………………………………………………………
AwalDialisis :……………………………………………… TekananDarah :…….……………………………………………..
Alergi :……………………………………………… Berat Badan :……………kg.
Hasil Lab Terakhir :…………………………………………………………………………………………..……………….…………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……...
HbsAg : …………….. Anti HbsAg : ….………. Anti HCV : ……………………. Anti HIV : ….….….
TerapiObat : ………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diet :………………………………………………………………………….………………………………………………….
FrekuensiTindakanDiallilis : ……………………………………………………………….………….…….………….………………………….
Dialyser :………………………………………………………………………………………….………………………………….
Komposisi :………………………………………………………………………….……….…………………………………..…….
Anti Koagulan : Heparin / LMWH :………………………………………………………………….………………………….……………….
Acces Vascular :……………………………………………………..…………………………………………………….…………………
KomplikasiSelamaTindakanDialisis : ………………………………….…………………………………..………………………………….
……………………………………………………………………………………….……………………………………….…………………………………..
……………………………………………………………………………….…………………………………….……………………………………………..
………, ………. 20…..
Dokter Yang Merawat
( ……………………………..)
Internist - Nefrologist
NOTA DINAS
KepadaYth : Kasubag Umum dan Kepegawaian RSUD Cileungsi

Tanggal : 28 Januari 2019
Perihal : Permintaan Uji SWAB Dialiser Reuse 1-7
Dalam rangka pencegahan infeksi di Instalasi Hemodialisa dengan ini kami Instalasi
Hemodialisa mengajukan untuk dilakukan Uji SWAB dialiser yang dilakukan reuse dari mulai
dialiser reuse pertama sampai dengan dialiser reuse ke 7.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,
Kepala Instalasi Hemodialisa
NOTA DINAS
KepadaYth : Kasubag Umum dan Kepegawaian RSUD Cileungsi

Tanggal : 8 April 2019
Perihal : Permintaan Uji Baku Mutu Air RO
Dalam rangka pencegahan infeksi, peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Instalasi
Hemodialisis dengan ini kami mengajukan untuk dilakukan Uji Baku Mutu Air RO untuk
hemodialisis berdasar standar American National Standart Institute (ANSI) dan Association for
the Advancement of Medical Instrument (AAMI).
Uji baku mutu air RO meliputi:
1. Baku mutu kimia air
2. Baku mutu kualitas biologis air
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat Kami,
Kepala Instalasi Hemodialisis
dr. Ratih Isfandiaty, SpPD

NIP. 197106202000122002

Kop Surat Rsud

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kop Surat Rsud

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILEUNGSI

KepadaYth : Direktur RSUD Cileungsi

dengan ini kami mengajukan:

1. Pemasangan tralis pada alat hepafilter di kamar 03 dan 05

3. Pemasangan doorcloser di pintu 03 dan 05

4. Penguncian jendela ruang 03 dan 05

Dr. Apidian Nusantari

1. Reuse denganmesinsangatkonsisten dan

Demikiandisampaikan, atasperhatiannya kami

Bersama surat ini kami menerangkan:

Benar berpenyakit gagal ginjal kronik.Dengan Hasil Laborratorium :

Dengan ini direkomendasikan menjalani hemodialisa kronik.

KepadaYth :Direktur RSUD Cileungsi

Demikianatasperhatian dan kerjasama, kami

Nama :……………………………………………………… TanggalLahir:…………….............

KepadaYth : Kasubag Umum dan Kepegawaian RSUD Cileungsi

KepadaYth : Kasubag Umum dan Kepegawaian RSUD Cileungsi

dr. Ratih Isfandiaty, SpPD

Anda mungkin juga menyukai