STANDAR PELAYANAN HEMODIALISA

BULAN TAHUN
UNIT JENIS NO INDIKATOR STANDAR CAPAIAN KET
INPUT 1 Adanya dokter penanggung jawab 100%
HD
2 Adanya dokter pelaksana setiap waktu (shift) 100%
3 Semua pemberi pelayanan bersertifikat 100%
4 Tersedia fasilitas dan peralatan HD 100%

PROSES 1 Reaksi efek samping saat Hemodialisa 0

2 Kejadian tertukarnya dialiser 0
3 Kalibrasi alat/mesin HD setiap tahun 100%
4 Ketepatan
Respon time waktu pemeliharaan
teknisi mesin dalamalat
penanganan 100%
5 kerusakan < 15 menit 100%

OUTPUT 1 Anggka drop out 0

2 Meninggal saat hemodialisa 0
3 Kepuasan pasien >90%
REAKSI EFEK SAMPING SAAT HEMODIALISA
BULAN TAHUN
NO TANGGAL NAMA MR REAKSI KET

Cibinong,
Validator Pengumpul Data

_________________ ________________________
KEJADIAN SYOK SAAT HEMODIALISA
BULAN TAHUN
NO TANGGAL NAMA MR KONDISI SYOK KET

Cibinong,
Validator Pengumpul Data

_________________ ________________________
KEJADIAN TERTUKAR DIALISER RE-USE
BULAN TAHUN
NO TANGGAL NAMA MR DIALISER KET

Cibinong,
Validator Pengumpul Data

_________________ ________________________
ANGKA DROP OUT PASIEN HEMODIALISA
BULAN TAHUN
NO TANGGAL DO NAMA MR ALAMAT/ NO HP KET

Cibinong,
Validator Pengumpul Data

_________________ ________________________
PASIEN MENINGGAL SAAT HEMODIALISA
BULAN TAHUN
NO TANGGAL NAMA MR KEJADIAN MENINGGAL KET

Cibinong,
Validator Pengumpul Data

_________________ ________________________