Nama :

LEMBAR OBSERVASI
No Reg :
EARLY WARNING SCORE (EWS) Umur :
Jenis Kelamin :
Pencatatan observasi menggunakan National Early Warning System (NEWS) untuk usia >1 7 th

Tanda – tanda Tanggal

Vital Jam Pengkajian
Awal
Parameter Score
EWS
≥25 3
21-24 2
Pernafasan 12-10 0
9-11 1
≤8 3
≥ 96 0
Saturasi 94-95 1
Oksigen 92-93 2
≤91 3
Penggunaan Ya 2
Alat Bantu O2 Tidak 0
≥39.1 2
38.1-39.0 1
Suhu 36.1-38.0 0
35.1-36.0 1
≤35 3
≥131 3
111-130 2
Denyut 91-110 1
Jantung 51-90 0
41-50 1
≤40 3
≥220 3
Tekanan 111-219 0
Darah Sistolik 101-110 1
91-100 2
≤90 3
Kesadaran A 0
P,V,U 3
Total Score
TTD Petugas

Nama :
LEMBAR OBSERVASI No Reg :
Umur :
Jenis Kelamin :
446/FORM/MR/445/18/00
 EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan Pediatric Early Warning System (PEWS) untuk usia < 1 7 th

Tanda – tanda Tanggal

Vital Jam Pengkajian Awal
Parameter Score
EWS
Pernafasan 3
(berdasar usia 2
pasien) 1
0
1
3
Normal 0
Retraksi Ringan 1
dinding dada Sedang 2
Parah 3
≥94 0
Saturasi 90-93 1
Oksigen 86-89 2
≤85 3
CRT ≤2 0
>2 3
Penggunaan >2L 2
Alat Bantu O2 ≤2L 1
Tidak 0
>38.5 3
Suhu 36-37 0
≤35 3
Denyut 3
Jantung 2
(berdasar usia 1
pasien) 0
1
3
Tekanan Darah 3
Sistolik 2
(berdasar usia 1
pasien) 0
1
3
Kesadaran A 0
V 1
P, U 3
Total Score
TTD Petugas

Nama :
LEMBAR OBSERVASI No Reg :
Umur :
Jenis Kelamin :
446/FORM/MR/445/18/00
 EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan Modified Obstetric Early Warning System (MOEWS)

Tanda – tanda Tanggal

Vital Jam Pengkajian Awal
Parameter Score
EWS
≥25 3
Pernafasan 21-25 2
12-20 0
≤12 3
Saturasi >95 0
Oksigen 92-95 2
≤92 3
Penggunaan Tidak 0
Alat Bantu O2 Ya 2
>37.7 3
Suhu 37,5-37,7 2
36,1-37,4 0
≤36 3
≥120 3
111-120 2
Denyut 101-110 1
Jantung 61-100 0
50-60 2
≤50 3
>160 3
Tekanan Darah 151-160 2
Sistolik 141-150 1
90-140 0
<90 3
Nyeri Abnorma 3
l
Normal 0
Lochia/ Abnorma 3
Pengeluaran l
Normal 0
Protein Urin ≥++ 3
+ 2
Kesadaran V, P, U 3
A 0
Total Score
TTD Petugas

446/FORM/MR/445/18/00
446/FORM/MR/445/18/00