PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)

PENGISIAN ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Kolom Cara mengisi

Label identitas Label identitas tempel disini

Unit yang Dituju Beri tanda centang yang sesuai
Riwayat Alergi Obat dan Beri tanda centang yang sesuai
Makanan
Riwayat Pengobatan Diisi bila ada obat yang dikonsumsi dalam satu bulan
terakhir
Assesmen Keperatawan
Keluhan utama Diisi dengan keluhan utama yang dirasakan pasien
Keadaan Umum Isi sesuai kondisi pasiennya
Status Psikologis Beri tanda centang yang sesuai, bila ada sebutkan
sesuai riwayat penyakit pasien
Status Sosial Ekonomi Beri tanda centang yang sesuai
dan Budaya
Status Fungsional Beri tanda centang yang sesuai
Status Kehamilan Beri tanda centang yang sesuai
Status Nutrisi Beri tanda centang yang sesuai, Beri Skoring
Resiko Dekubitus Beri tanda centang yang sesuai
Resiko Jatuh Beri tanda centang yang sesuai
Nyeri Beri tanda centang yang sesuai, Beri Skoring
Diagnosa Keperawatan Beri tanda centang yang sesuai
Intervensi Beri tanda centang yang sesuai
Implementasi Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Evaluasi Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Assesmen Dokter
Anamnesis Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Diagnosis Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Penatalaksanaan/Terapi Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Tindak Lanjut Beri tanda centang yang sesuai
Tanda Tangan Dokter Diisi tanda tangan dan nama terang
 PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)
PENGISIAN ASSESMEN AWAL KANDUNGAN DAN KEBIDANAN RAWAT
JALAN

Kolom Cara mengisi

Label identitas Label identitas tempel disini

Unit yang Dituju Beri tanda centang yang sesuai
Riwayat Alergi Obat dan Beri tanda centang yang sesuai
Makanan
Riwayat Pengobatan Diisi bila ada obat yang dikonsumsi dalam satu bulan
terakhir
Assesmen Keperatawan
Keluhan utama Diisi dengan keluhan utama yang dirasakan pasien
Keadaan Umum Isi sesuai kondisi pasiennya
Status Psikologis Beri tanda centang yang sesuai, bila ada sebutkan
sesuai riwayat penyakit pasien
Status Sosial Ekonomi Beri tanda centang yang sesuai
dan Budaya
Status Fungsional Beri tanda centang yang sesuai
Status Kehamilan Beri tanda centang yang sesuai
Status Nutrisi Beri tanda centang yang sesuai, Beri Skoring
Resiko Dekubitus Beri tanda centang yang sesuai
Resiko Jatuh Beri tanda centang yang sesuai
Nyeri Beri tanda centang yang sesuai, Beri Skoring
Diagnosa Keperawatan Beri tanda centang yang sesuai
Intervensi Beri tanda centang yang sesuai
Implementasi Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Evaluasi Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan
Assesmen Dokter
Anamnesis Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Diagnosis Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Penatalaksanaan/Terapi Diisi Sesuai dengan hasil pemeriksaan
Tindak Lanjut Beri tanda centang yang sesuai
Tanda Tangan Dokter Diisi tanda tangan dan nama terang
Pemeriksaan status nutrisi (MUST) dilakukan pada pasien dewasa
Skor IMT Beri tanda centang yang sesuai, pada pengukuran
lengan atas pasien (sesuai pedoman gizi)
Persentasi kehilangan Beri tanda centang yang sesuai pengkajian
berat badan tak terencana
(dalam 3 – 6 bulan
terakhir)
Efek akut akibat penyakit Beri tanda centang yang sesuai
Total skor Beri tanda centang yang sesuai setelah dilakukan
pemeriksaan status nutrisi
Pemeriksaan Beri tanda centang yang sesuai
genitourinaria
Pemeriksaan Ginekologi Beri tanda centang yang sesuai
Pemeriksaan Neurologi Beri tanda centang yang sesuai
Glasgow Coma Scale
Mata Dinilai sesuai pengkajian pasien
Verbal Dinilai sesuai pengkajian pasien
Gerak Dinilai sesuai pengkajian pasien
Total Nilai Diisi total nilai GCS
Pemeriksaan Muskuloskeletal dan kulit
Mobilitas Beri tanda centang yang sesuai
Fungsi sendi Beri tanda centang yang sesuai
Warna kulit Beri tanda centang yang sesuai
Turgor Beri tanda centang yang sesuai
Bila terdapat fraktur dan Diisi sesuai pengkajian kondisi pasien
edema
Pemeriksaan Norton Scale
Kondisi fisik Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Kondisi mental Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Aktifitas Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Mobilitas Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Inkontinensia Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Total skor Diisi total skor pemeriksaan Norton Scale
Pemeriksaan aktifitas harian
Makan/ Minum Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Mandi Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Memakai baju Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
BAB/ BAK (Kemampuan Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
pergi ke toilet)
Naik turun tempat tidur Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Kemampuan menahan Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
BAB/ BAK
Total skor Diisi total skor pemeriksaan aktifitas harian
Pemeriksaan resiko jatuh
Riwayat jatuh Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Diagnosa sekunder Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Alat bantu Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Terpasang infus Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Gaya berjalan Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Status mental Beri tanda centang yang sesuai pada kondisi pasien
Total skor Diisi total skor pemeriksaan resiko jatuh
Kriteria resiko jatuh Beri tanda centang yang sesuai setelah diperoleh skor
Pemeriksaan Nyeri
Lokasi nyeri Diisi bagian tubuh yang dirasakan nyeri
Penjalaran Diisi area tubuh yang mengalami nyeri juga
Skala nyeri Diisi skala nyeri sesuai kondisi pasien
Kualitas Beri tanda centang yang sesuai
Kuantitas Beri tanda centang yang sesuai
Faktor pemberat Beri tanda centang yang sesuai
Faktor peringan Beri tanda centang yang sesuai
Kapan keluhan mulai Beri tanda centang yang sesuai
dirasakan
Diagnosa keperawatan Diisi sesuai data pengkajian pasien yang ditemukan
(lingkari yang menjadi prioritas)
Kebutuhan informasi
Jam selesai pengkajian Diisi waktu pengkajian
Nama Diisi nama perawat/ bidan yang mengkaji
Tanda tangan perawat/ Diisi tanda tangan perawat/ bidn yang mengkaji
bidan