PENGKAJIAN

Erna Julianti, S. Kep., Ns., M. Kep., Sp. Kep. An

 Langkah-Langkah dari Pengkajian

Pengumpulan
data secara Verifikasi data Organisasi data
sitematis

Pendokumentasian
Interpretasi data
data
 Hal yang harus diperhatikan dalam melakukan
pengkajian menurut American Nurse Association

• Pengkajian harus relevan dengan kebutuhan klien

• Dikumpulkan dari berbagai macam sumber
• Dikumpulkan dengan teknik yang baik
• Disusun secara sitematis
• Didokumentasikan dalam format yang baik dan benar
 JENIS-JENIS PENGKAJIAN
• Dilakukan dr awal pasien mendaftrakan diri ke pusat kesehatan
Pengkajian • Pemeriksaan pd semua sistem tubuh utk mengetahui kelaian
menyeluruh • Pemeriksaan ini akan menjadi data dasar jikasuatu saat pasien kembali utk
diperiksa

Pengkajian • Pengkajian Berfokus pd bagian yang mengalami kelainan

• Pengkajian hanya dilakukan pd area atau sistem jaringan yang
terfokus dikeluhkan oleh pasien

• Dilakukan saat perawat mengobservasi status perkembangan pasien

Pengkajian • Dilakukan di ruangan saat kondisi pasien mulai membaik atau saat
melakukan tindakan
lanjutan • Kegunaannya utk melengkapi data yg belum didapatkan dan menilai
perkembangan kondisi pasien
PENGUMPULAN DATA SECARA SISTEMATIS
Mendapatkan data yg dapat digunakan sebagai
informasi

Data tentang biopsikososial dan spiritual dr klien

Data yng berhubungan dgn masalah klien

Data tentang faktor-faktor yang mempengaruhi atau

berhubungan dgn klien seperti keluarga dan
lingkungan yg ada
 CARA PENGUMPULAN DATA
• Melalui komunikasi utk mendapatkan
Wawancara respon klien dgn tatap muka

• Mengadakan pengamatan secara visual

Observasi atau secara langsung kepada klien

• Melakukan konsultasi kpd ahli atau

Konsultasi spesialis bagian yg mengalmai gangguan

• Pemeriksaan fisik: inspeksi, palpasi,

Pemeriksaan perkusi, auskultasi
 FORMAT PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama : NRM:
Umur :
TTL :
Suku :
Agama :
Status perkawinan :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal masuk:
 KELUHAN UTAMA

Keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien

berobat atau keluhan atau gejala saat dilakukan
pengkajian pertama kali yang utama
• Untuk membantu klien menyampaikan keluhannya, ada baiknya
menggunakan “analisis gejala” PQRST
 P (provocative / palliative) : apa penyebab keluhan tersebut, faktor apa
saja yang memperberat/ mengurangi keluhan
 Q (Quality/Quantity) : bagaimana keluhan tersebut dirasakan? Apakah
terlihat, terdengar? Seberapa sering keluhan tersebut dirasakan?
 R (Region/Radiation) : dimana keluhan tersebut dirasakan? Apakah
menyebar?
S (Severity scale) : apakah keluhan tersebut mengganggu aktivitas?
Jika dibuat skala seberapa parahkah keluhan tersebut anda rasakan?
 T (Timing) : kapan keluhan tersebut mulai muncul? Seberapa sering
keluhan tersebut muncul? Apakah keluhan tersebut munculnya secara
tiba2 atau bertahap?
 RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanyakan faktor yang melatarbelakangi atau-atau hal-hal yg
mempengaruhi atau mendahului keluhan, bagaimana sifat terjadinya
gejala, (mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, atau berupa
serangan, hilang timbul atau berhubungan dengan waktu), lokalisasi
gejalanya dimana dan sifanya bagaimana, (menjalar, menyebar,
berpindah-pindah atau menetap), bagaimana berat ringannya
keluhan dan perkembangannya apakah menetap, cendrung
bertambah atau berkurang, lamanya keluhan berlangsung atau mulai
kapan serta upaya yg telah dilakukan apa saja dll.
2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
• Riwayat pemakaian jenis obat…jumlah dosis,…jumlah dosis
terakhir…pemakaiannya
• Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau
penyakit yang pernah dialami, atau riwayat masuk rumah
sakit atau riwayat kecelakaan
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Bagaimana riwayat kesehatan yang ada dimilki pada salah satu anggota
keluarga, apakah ada yang menderita penyakit seperti yang dialami
pasien atau mempunyai penyakit degenarif lainnya.

4. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Tanyakan keadaan lingkungan rumah, status rumah sehat atau tidak,
persyarakat rumah sehat apakah ada ventilasi, ada tempat pembuangan
sampah, kotoran dll
5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Tanyakan masalah-maslah psikologis yang dialami klien yg ada
hubungan dengan keadaan sosial masyarakat, atau keluarga

6. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (untuk

anak)
a. Riwayat Pertumbuhan  tinggi badan, berat badan, lingkar
kepala, lingkar lengan atas, lingkar dada
b. Riwayat perkembangan  tanyakan perkembangan motoric
halus, motoric kasar, bahasa, personal sosial mellaui DDST, KPSP)
7. RIWAYAT IMUNISASI (untuk anak)
Riwayat imunisasi dasar (BCG< DPT, Polio, Hepatitis, Campak)

8. RIWAYAT KEBIDANAN (untuk maternitas)

a. riwayat Haid
b. Riwayat perkawinan
c. Riwayat Kehamilan

9. Riwayat Persalinan (untuk maternitas)

AKTIVITAS HARIAN (ACTIVITY DAILY
LIVING)
1. NUTRISI DAN METABOLISME
diet yang dilakukan sebelum dan sesudah sakit, nafsu makan,
jumlah makanan, dan minuma serta cairan yg masuk, ada tidaknya
mual, muntah, stomatistis, berat badan 6 bulan terakhir naik turun,
adanya kesukaran menelan, penggunaan gigi palsu atau tidak
2. ELIMINASI
jumlah kebiasaan BAB per hari, ada tidaknya konstipasi, diare,
inontenasia, tipe ostomy yg dialami, Brp Kali BAK per hari, jumlah
urin, warna urin dlll
3. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
jumlah jam tidur pada malam hari, pagi, siang, merasa tenang setelah
tidur, maslaha selama tidur, adanya terbangun dini, insomnia atau
mimpi buruk)
4. POLA AKTIVITAS-LATIHAN
kemampuan dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya 0
berarti manidri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain,
3 = dibantu orang dan peralatan, 4= ketergantungan/tidak mampu,
yang dimaksud aktivitas sehari-hari seperti makan, mandi, berpakian,
toileting, tingat mobilitas di temapt tidur, berjalan, kekuatan otot dll)
5. Pola persepsi-pemeliharaan kesehatan
ditanyakan persepsi terhadap penyakit atau sakit, persepsi terhadap kesehatan,
persepsi terhadap penatalksanaan kesehatan sperti penggunaan tembakau, yang
dilakukan berpa pak per hari, jumlah pemakaiannya per hari, penggunaaan
alcohol seperti jumlahnya dan jenisnya, penggunaan obat-obatan terlalang, atau
juga ditanyakan adanya alergi

6. Persepsi diri/ konsep diri

perlu ditanyakan adalah persepsi tentang dirinya dari masalah yang ada seperti
perasaan kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai dari peran,
ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan identitas tentang diri

7. Pola Toleransi – koping stress

ditanyakan adanya koping mekanisme yg digunakan pd saat terjadinya maslah
atau kebiasaan menggunakan koping mekanisme serta tingkat toleransi stress yg
pernah atau dimilinya.
9. Pola Seksual- Reproduktif
ditanyakan periode mestruasi terakhir, masalah menstruasi,
masalah pap smear, pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap
bulan, dan masalah sesual yang berhubungan dengan penyakit

10. Pola Hubungan dan Peran

ditanyakan adalah pekerjaan, status pekerjaan, kemampuan
bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, dan gangguan
terhadap peran yang dilakukan

11. Pola Nilai dan Keyakinan

yang ditanyakan adalah pantangan dalam agama selama sakit serta
kebutuhan adanya rohaniawan dan lain-lain
 4 CARA PEMERIKSAAN FISIK

• Menggunakan indra penglihatan, memerlukan pencahayaan

INSPEKSI
yg baik dan pengamatan yang teliti

• Menggunakan prinsip vibrasi dan getaran udara.

PERKUSI
• Mengetuk permukaan tubuh dengan tangan pemeriksa

• Menggunakn serabut saraf sensoris di permukaan telapak

PALPASI tangan utk mengetahui kelembapan, suhu, tekstur, adanya
massa, dan penonjolan, lokasi dan ukuran organ.

• Menggunakan indra pendengaran, menggunakan alat bantu

steteskop ataupun tidak.
AUKSULTASI
• Suara di dlm tubuh dihasilkan oleh gerakan udara (suara
nafas) atau gerakan organ (peristaltic usus)
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
meliputi kesan keadaan sakit termasuk ekspresi wajah, dan posisi
pasien, kesadaran yang dapat meliputi penilaian secara kuantitas
seperti kompos mentis, apatis, samnolen, spoor, koma dan delirium (
GCS (Gaslow Coma Scale)), status Gizi
PENILAIAN GCS

Kesimpulan:
Nilai GCS (15-14) : Composmentis
Nilai GCS (13-12) : Apatis
Nilai GCS (11-10) : Delirium
Nilai GCS (9-7) : Somnolen
Nilai GCS (6-5) : Sopor
Nilai GCS (4) : semi-coma
Nilai GCS (3) : Coma
 STATUS GIZI

• Berat badan :
• Tinggi Badan :
• Lingkar Lengan Atas :
• Lingkar perut :
• Lingkar Kepala (anak <2
tahun) :
• Iingkar Dada :

• Pd anak-anak penilaian status

gizi munggunakan grafik
WHO, Tabel Depkes, dan
NCHC
 PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan Darah
Tekanan darah  pengukran tekanan jantung untuk melawan
tahanan dinding pembuluh darah saat systole dan diastole.
Satuannya mmHg dan alatnya tensimeter (Sfigmomanometer). Ada
dua tahap saat darah dipompakan dan didengarkan saat pengukuran
tekanan darah:
a. Tahap sistole
Pengukuran tekanan saat otot miokard berkontraksi dan memompakan darah
dari dalam ventrikel. Sistoleh menggambarkan curah jantung
b. Tahap diastole
Periode relaksasi yg menggambarkan tekanan dalam pembuluh darah perifer
setelah darah dipompa.
 PROSEDUR PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
Persiapan Alat
1. Sfigmomanometer/aneroid tensimeter
2. Steteskop
3. Sarung tangan bersih
4. Kom utk tempat sarung tangan
5. Baki
6. Alas baki
7. Buku catatan

Persiapan Pasien
8. Jelaskan pd pasien tujuan tindakan yg akan dilakukan
9. Atur lingkungan sekitar pasien
 PROSEDUR TINDAKAN
1. Alat2 didekaykan
2. Jelaskan pd pasien tujuan tindakan yg akan dilakukan
3. Beri posisi yg sesuai utk pengukuran tekanan darah (duduk atau berbaring)
4. Buka lengan baju atau gulung ke atas
5. Letakkan tensimeter sejajar dengan jantung
6. Pasang manset tensimeter pd lengan atas 2-3 sm diatas fossa cubiti dengan pipa
karetnya berada dibagian luar lengan. Manset tidak boleh terlalu kencang atau
longgar
7. Raba denyut jantung arteri brakialis lalu letakkan steteskop di daerah tersebut.
8. Tutup skrup balon karet dan buka pengunci raksa. Selanjutnya balon dipompa
sampai denyut arteri tidak terdengar lagi dan air raksa di dlm pipa gelas naik
9. Buka skrup balon perlahan-lahan sehingga air raksa turun perlahan-lahan.
Sambil memperhatikan turunya air raksa di dalam pipa gelas naik
10. Pasien dirapikan dan diberitahukan hasilnya
 Hasil Pengukuran Tekanan Darah
Usia Sistole (mmHg) Daistole (mmHg) Rata-rata
(mmHg)
Newborn 65-95 30-60 80/60
Infant 65-115 42-80 90/61
3 tahun 76-122 46-84 99/65
6 tahun 85-115 48-64 100/56
10 tahun 93-125 46-68 109/58
14 tahun 99-137 51-71 118/61
remaja 100-140 60-90 120/80
dewasa 100-160 60-90 130/80
 2. Nadi
• Nadi (pulse) getaran denyutan aliran darah pada arteri yg bias
dipalpasi pada bagian macam titik di tubh.
• Karakteristik dari nadi saat pemeriksaan:
1. Kualitas nadi: bagaimana rasa getaran nadi, ritme, dan kekuatannya
2. Kuantitas/ jumlah nadi adalah pengukaran tdk langsung curah
jantung. Nilai ini didapatkan dgn menghitung jumlah nadi apical pd
titik-titik nadi dalam satu menit.
a. Bradikardi adalah denyut nadi <60x/menit
b. Takikardi adalah denyut nadi >100x/menit
Next….
3. Ritme nadi adalah keteraturan denyutan nadi
a. Regular : teratur, jarak antar denyutan sama
b. Tidak regular/disritmia jarak antar denyutan tidak sama

4. Volume nadi adalah pengukuran amplitude atau kekuatan nadi yang

dihasilkan oleh ejeksi ventrikel
c. normal: nadi teraba kuat dan penuh
d. Lemah: teraba dangkal dan lemah
e. kuat
 PROSEDUR PEMERIKSAAN NADI ARTERI RADIALIS
Persiapan alat
1. Arloji
2. Jari perawat
3. Buku catatan
4. Kom utk sarung tangan
5. Baki
6. Alas baki
Persiapan pasien:
7. Jelaskan pd klien tujuan tindakan yg akan dilakukan
8. Atur lingkungan sekitar klien
Prosedur tindakan:
1. Cuci tangan
2. Dekatkan alat pd klien
3. Jelaskan prosedur yg akan dilaksanakan
4. Atur posisi klien dengan terlentang atau duduk
5. Anjurkan klien untuk rileks
6. Tempelkan tiga jari pada daerah arteri
7. Hitung denyut nadi selama satu menit sambal merasakan kedalaman dan
keteraturan
8. Catat hasil di buku pencatatan
9. Rapikan alat-alat
10. Posisi klien dikembalikan ke posisi semula
11. Cuci tangan
RENTAN NORMAL HASIL PENGUKURAN NADI

USIA FREKUENSI NADI PER MENIT

BAYI 120-160
TODLER 90-140
PRASEKOLAH 80-110
USIA SEKOLAH 75-100
REMAJA 60-90
DEWASA 60-100
 3. SUHU TUBUH

• Perbedaan antara panas yang dihasilkan tubuh dengan jumlah panas

yang dilepaskan ke lingkungan.
• Termoregulasi adalah fungsi fisiologis tubh utk mempertahankan agar
suhu tubuh tetap konstan.
• Suhu normal : 36,5- 37,5 °C
• Satuan utk suhu tubuh: derajat Celsius (…..°C)
 PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU
• Tempat utk memeriksa suhu tubuh yaitu:
1. Aksila (ketiak)
2. Rektal (anus)
3. Oral (mulut)
4. Timpani (telinga)
Persiapan alat
5. Termometer (aksila, rektal, oral, atau timpani)
6. Tiga wadah yg berisi savlon, air sabun, dan air bersih)
7. Tisu
8. Bangkok
9. Sarung tangga bersih
10. Kom
11. Baki
12. Alas baki
13. Spidol/pulpen merah biru
14. Buku utk mencatat
Persiapan Klien:
1. Jelaskan pada klien tentang tujuan tindakan yg akan dilakukan
2. Atur lingkungan sekitar klien

Prosedur pengukuran suhu dengan thermometer aksila:

3. Cuci tangan
4. Dekatkan alat ke klien
5. Identifikasi klien
6. Jelaskan prosedur tindakan yg akan dilakukan
7. Periksa thermometer apakah air raksia tepat pd angka dibawah 35°C
8. Atur posisi pasien sesuai kondisi pasien
9. Buka baju lengan pasien (jika perlu) lalu keringkan ketiak dengan tisu
10. Jepitkan thermometer pd ketiak dan lengan klien dilipatkan ke dada (awasi dan
damping khusus pd penderita tdk sadar dan anak-anak)
11. Setelah 5-10 menit, thermometer diangkat dan langsung dibaca, kemudian dicatat
10. Bersihkan thermometer dengan cara:
a. Celupkan termometer pd botol yg berisi savlon atau cairan
disinfektan lainnya
b. Celupkan thermometer pd botol yg berisi sabun
c. Masukkan pd botol berisi air sabun
d. Keringkan dengan tisu
11. Air raksa diturunkan kembali dan thermometer dilettakan pd
tempatnya
12. Klien dikembalikan pd posisi semula
13. Rapikan alat
14. Cuci tangan
 4. PERNAFASAN (RR)
• Mekanisme yg dilakukan tubuh untuk mengeluarkan karbondioksida ke udara
dan mendapatkan oksigen dari udara untuk dibawa ke sel tubuh.
• Istilah-istilah:
1. eupnea: pernafasan normal sesuai usia
2. Bradipnea: frekuensi pernafasan dibawah normal
3. Takipnea : frekuensi pernafasan diatas normal
4. Dispnea: kesulitan bernafasa yg ditandai penggunaan otot bantu nafas (nafas
pendek)
5. Apnea : henti nafas
6. Ortopnea : kondisi dimana sesorang bernafas dengan mudah dlm posisi
tegak
7. Hiperventilasi: ditandai oleh pernaffasan yang dalam dan cepat
 Frekuensi pernafasan normal

Usia Rentan normal Rata-rata normal

(kali/menit) (kali/menit)
Bayi baru lahir 30-60 40
1 tahun 25-50 30
3 tahun 20-30 25
6 tahun 16-22 19
14 tahun 14-20 17
Dewasa 12-20 18
Prosedur pemeriksaan frekuensi pernafasan
• Persiapan alat:
1. Tengan perawat
2. Sarung tangan bersih
3. Jam tangan
4. Buku catatan
5. Kom utk tempat sarung tangan
6. Baki
7. Alas baki

Persiapan lingkungan :
jelaskan pd klien tentnag tindakan yg akan dilakukan
 Prosedur tindakan :
1. Letakkan tangan klien di atas perut, pegang dengan tangan
dominan anda untuk memeriksa
2. Perhatikan dinding dada dan diafragma klien. Satu kali respirasi
adalah satu inspirasi dan satu ekspirasi. Hitung frekuensi
pernapasan klien selam asatu menit.
3. Catat hasil penghitungan pd buku catatan tanda-tanda vital dan
catatan perkembangan keperawatan serta beritahukan hasil pd
klien. Bila ada kelainan segera laporkan kepada penanggung
jawab ruangan.
3. Pemeriksaan Kulit, Rambut, dan Kelenjar
Getah Bening
a. Pemeriksaan Kulit 
1. Inspeksi Warna kulit (pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema),

2. Periksa turgor kulit, kelembababan kulit, dan ada atau tidak nya
edema
b. Pemeriksaan Rambut 
dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain
c. Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening
dapat dinilai dari bentuk serta tanda-tanda radang yg dapat dinilai di
daerah servikal anterior, inguinal oksipital, dan retroaurikular
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Kepala
• Dapat dinilai bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubun-ubun
(fontanel),
• wajahnya asimetris atau ada/tidaknya pembengkakan
• mata dilihat visus, palpebral, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil,
lensa,
• pd bagian telinga dapat dinilai pd daun telinga, liang telinga, membrane tympani,
mastoid, ketajaman pendengaran
• Hidung dan mulut ada tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi,
ada tidaknya tanda radang, lidah, salivasi,
• Faring dan laring
b. Leher
Kaku kuduk, ada tidaknya massa dileher, dengan ditentukan ukuran, bentuk,
posisi, konsistensi, dan ada/tidaknya nyeri tekan
5. Pemeriksaan Dada
• Yang diperiksa pd pemeriksaan dada adalah organ Paru dan Jantung.
Paru
• Inspeksi bentuk dada, keadaan paru yg meliputi simetris apakah tidaknya, pergerakan nafas,
ada/tidaknya fremitus suara, krepitasi
• Perkusi didapatkan bunyi perkusinya bagaimana (hipersonor atau tympani apbila udara di paru
atau pleura bertambah, redup atau pekak apabila terjadi konsilidasi jaringan paru)
• Auskultasi paru dapat ditentukan suara nafas normal (vesikuler), atau suara tambahan (Ronki,
basah dan kering, krepitasi, bunyi gesekan dll pd daerah lobus kanan atas, lonus kiri bawah,
lobus kanan bawah, lobus kiri bawah, wheezing).
• Palpasi dada: letakkan tangan di atas kedua dinding dada. Rasakan kesimetrisan pengembangan
dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi, raba adanya massa dan krepitasi jika terjadi fraktur
• Lakukan pemeriksaan takti fremitus: letakkan tangan di atas dada klien, minta klien mengatakan
“tujuh puluh tujuh” atau Sembilan puluh Sembilan. Lakukan pemeriksaan pd semua lapang
paru. Prinsip pemeriksaan anatra lain:
a. Getaran suara merambat melalui udara yg ada dalam paru-paru
b. Saat bicara, getaran ini akan terasa di luar dinding dada
 PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi iktus kordis : denyutan jantung (saat kontraksi ventrikel ) atau iktus kordis dapat
dilihat dipermukaan dinding dada pd ICS 5 midklavikular garis sinistra
b. Palpasi icterus kordis pd ICS 5 midklavikualr garis sinistra
• Rasakan iktus kordisnya, hitung denyutan jantung yg teraba selama 1 menit penuh.
Bandingkan keteraturan dan frekuensi dengan nadi perifer
• Rasakan tingginya denyutan icterus kordis, hitung tinggi kordis normal tdk lebih dari 1 cm
c. Perkusi jantung
• Sepanjang ICS 3-5 toraks sinistra terdengan suara pekak
• Jika hasil perkusi terdengar pekak lebih dari batas tersebut, dikatakan kardiomegali
(pembesaran jantung)
d. Aukultasi Bunyi jantung
1. Mendengarkan bunyi kontraksi jantung
a. Bunyi jantung (S1)
- Katup mitralis terletak di ICS 5, dipotongkan dengan midklavikula garis dekstra
- Katup trikuspidalis terletak di ICS 4 garis sternal sinsitra
a. Bunyi jantung II (S2)
- Katup pulmonal terletak di ICS 2 sternal garis sinistra
- Katub aorta terletak di ICS 2 garis sternal dektra
6. PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
• Inspeksi
1. Perhatikan bentuk abdomen klien, apakah bentuknya datar, cembung, atau cekung
ke dalam
2. Inspeksi warna kulit abdomen (kuning, hijau, kecoklatan). Warna hijau disekitar
umbilicus menunjukkan adanya kebocoran pd kandung empedu.
3. Perhatikan elastisitas kulit abdomen, jika kulit tampak keriput dan tidak elastis
maka klien mengalami dehidrasi
4. Lihat bentunya, apakah ada yg asimetris, apakah ada gerakan peristaltic usus yg
tampak dr luar, kesimetrisan bentuk abdomen, striae, massa, asites.
5. Inspeksi umbilicus. Umbilikus normalnya tidak menonjol, sedangkan jika
menonjol menunjukkan hernia umbilicus
6. Lihat apakah klien menggunakan tipe pernafasan abdomen
7. Perhatikan, apakah tampak gerakan peristaltic usus pd dinding abdomen.
 Aukultasi abdomen
1. Auskultasi dilakukan pd keempat kuadran abdomen. Dengarkan
peristaltic ususnya selama satu menit penuh. Peristaltik usus adalah
bunyi seperti orang berkumur, terjadi pergerakan udara dalam
saluran pencernaan
2. Bising usus normalnya terdengar 5-30x/menit. Jika kurang dr itu
atau tida ada sama sekali kemungkinan ada paralitik ileus,
konstipasi, peritonitis atau obstruksi
3. Jika peristaltic usus terdengar lebih dari normal, kemungkinan klien
mengalami diare
Perkusi abdomen
1. Lakukan perkusi pd kesembilan region abdomen
2. Jika perkusi terdengar timpani, berarti perkusi dilakukan di atas organ yg
berisi udara
3. Jika terdengar pekak, berarti perkusi mengenai organ padat
4. Bunyi normal perkusi abdomen adalah timpani, jika ada kelebihan udara
akan terdengar lebih nyaring disebut hipertimpani
5. Perkusi khusu: perkusi ginjal
a.Minta klien utk miring, cari batas akhir kosta, ikuti alurnya ke
belakang, lalu berhenti pd ujung vertebra (sudut costa vertebra)
b.Letakkan punggung tangan kiri pd area tersebut, lalu pukulkan
kepalan tangan kanan pad punggung tangan anda
c.Normalnya prosedur ini tdk akan menimbulakn nyeri pd klien
 6. Perkusi khusus: perkusi asites
a. Perkusi berpindah (shifting dullnes)
akan terdengar jika volume cairan asites >1500 cc. prinsipnya, perkusi
akan terdengar timpani pd area yg kosong (berisi udara) dan terdengar
pekak jika terisi cairan/ benda padat. minta klien utk miring ke salah satu
sisi, perkusi mulai dari sisi atas hingga bawah. Dengarkan baik-baik
peralihan dr bunyi timpani ke bunyi pekak, lalu minta klien berbaring
miring ke sisi yg lain dan lakukan prosedur yg sama. Jika ada perubahan
bunyi dari timpani ke pekak, aka hasilnya shifting dullness (+) klien
mengalami asites.
b. Pemantulan gelombang air (undulating fluid waves)
pemeriksaan dilakukan dgn cara meminta klien berbaring terlentang.
Letakkan tangan yg tidak dominan pd sisi terdekat dengan pemeriksa.
Tangan dominan memberi goncangan pd sisi yg lain. Jika ada asites,
gelombang cairan akan terasa memantul di tangan yg tidak dominan
Palpasi Abdomen
• Sebelum palpasi abdomen, lakukan palpasi ringan pd seluruh
lapang abdomen. Tanyakan apakah ada bagian yg terasa nyeri. jika
ada bagian yg terasa nyeri, lakukan palpasi terakhir pada daerah
tersebut.
1. Palpasi Hepar
1. Berdiri di samping kanan klien
2. Letakkan tangan kanan bawah tulang rusuk kanan
3. Letakkan tangan kiri pd dinding toraks posterior kira-kira pd kosta ke 11 dan ke-
12. tekan tangan kiri ke atasa sehingga sedikit mengagngkat dinding dada
4. Minta klien utk menarik nafas dlm sebanyak 2-3 kali
5. Saat klien menghembuskan nafas, tekan dengan tangan kiri ke arah atas sedalam
4-5 cm
6. Rasakan batas hepar bergerak menentang tangan anda
7. Normlanya hepar tidak teraba
8. Jika ada tahanan yg terasa di telapak tangan anda, ulangi prosedur dgn posisi
tangan lebih ke bawah. Jika sudah terasa batas terbawah hepar, tahan tangan
kanan pd batas tersebut. dengan menggunakan tangan kiri, ukur perbesarannya
hingga sebatas kosta ke-12. dokumentasikan: terdapat pembesaran hepar tiga jari
di bawah kosta (8cm)
 2. Palpasi Titik McBurney
a. Titik McBurney berada pd batas sepertiga
luar dan dua pertiga dalam dari garris
imajiner yg menghubungkan umbilicus
dengan SIAS (spina iliaca anterior
superior) kanan. Perhatikan ekspresi
wajah klien saat penekanan maupun saat
mendadak dilepas
b. Minta klien menarik napas dalam, tekan
sedalam kurang dr 4-5 cm saat klien
menghembuskan napas. Lepaskan tangan
anda setelah melakukan palpasi
c. Jika klien mengeluh nyeri saat di tekan
dan ditemukan rebound tenderness (nyeri
hebat saat palpasi dilepaskan), maka
kemungkinan klien menderita apendesitis.
3. Palpasi Pankreas
• Lakukan palpasi abdomen sebelah kiri atas. Rasakan adanya massa yg
membesar saat tangan menekan abdomen. Jika teraba pd organ yg
mengeras dan bengkak, maka berarti pembesaran pancreas. Tarik garis
imajiner mulai dr tepi bawah kosta hingga umbilicus, bagi menjadi
empat ruas. Ukur sejauh mana pembesaran pancreas.
7. Pemeriksaan genitalia
• Pemeriksaan pada daerah anus, rectum, serta genitalianya: apakah
ada hemoroid atau tidak, terpasang kateter atau tida, Bagaimana BAK
dan BAB nya
8. Pemeriksaan anggota gerak dan Neurologis
• Diperiksa adanya rentang gerak,
keseimbangan dan gaya berjalan,
genggaman tangan, otot kaki, dan lain-lain.
• Data yg dikumpulkan pd pemeriksaan
neurologis antara lain: adanya tanda
gangguan neurologis seperti kejang, tremor,
danparalisis, pemeriksaan reflek superfisial,
reflek tendon dalam, refleks patologis, tanda
rangsang meningeal, kaku kuduk,
pemeriksaan brudzinski, dan tanda kernig,
uji kekuatan otot dan tonus, pemeriksaan
syaraf otak dll.
 Langkah lanjutan dr pengkajian
• Verifikasi data  proses validasi saat data didapatkan (dipastikan
kebenarannya)
• Organisasi Data  setelah data didapatkan, data dikelompokkan menurut
kebutuhan.
• Interpretasi data  data yg sudah didapatkan akan disusun sedemikian rupa
sehingga perawat menemukan bukti yg akurat utk menegakkan diagnosis
keperawatan sebelum melakukan intervensi utk mengatasi masalah yang
muncul
• Pendokumentasiaan data data yg sudah didapatkan hrs didokumentasikan
dgn baik karena akan menjadi bahan komunikasi dgn tim kesehatan
lainnyaatau antar perawat.
 JENIS DATA

DATA • Data yg disampaikan oleh pasien dari hasil

wawancara.
SUBJEKTIF • ex: pasien mengatakan mual, pusing

• Data yg diukur dan diobservasi didapatkan dari

DATA hasil pengukuran saat pemeriksaan fisik,
laboratorium, dll
OBJEKTIF • Ex: suhu 37 °C, RR 20 x/menit, konjungtiva
anemis
 Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
(ETIOLOGI) KEPERAWATAN
DS:

DO:
TERIMA KASIH