Pemeriksaan Fisik

BAB 1
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
1.1. Pengertian
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien baik
secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan pasien secara
komprhensif untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan maupun kedokteran.
1.2. Tujuan
a) Untuk mencari masalah keperawatan
b) Untuk menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
c) Untuk membantu proses rencana keperawatan dan pengoatan
Tujuan pemeriksaan fisik bagi perawat :
a)
Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
b)
Menambah, menginformasikan atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat

keperawatan
c)
Mengonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan
d)
Membuat
penilaian
klinis
tentang
perubahan
status
kesehatan
klien
dan
penatalaksanaannya
e)
Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan
1.3. Tahap Pemeriksaan Fisik

Tahap-tahap pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan
dimulai dari bagian tubuh sebagai berikut:
a.
b.
c.
d.
Kulit, rambut dan kuku

Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut
Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP
Dada : jantung dan paru
Pemeriksaan Fisik/Widyawati/2013
e.
f.
g.
h.
Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam

Genetalia
Kekuatan otot /musculosekletal
Neurologi
1. 4. Materi Yang Harus Dikuasai

1. Tehnik komunikasi terapeutik
2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik
1.5. Alat dan Bahan

1. Klien dan status klien
2. Meja dorong atau baki
3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan
a. Tensimeter
b. Termometer
c. Stetoskop
d. Jam tangan
e. Lampu kepala
f. Lampu senter
g. Meteran
h. Garpu tala
i. Spekulum hidung
j. Snellen card
k. Spatel lidah
l. Sarung tangan
m. Bengkok
n. Timbangan
o. Reflek hammer
p. Botol 3 buah
q. Kertas tissue
r. Alat dan buku catatan perawat
1.6. Langkah-langkah Pemeriksaan Fisik

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri
anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :
1.
Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data
biografi klien.
2.
Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik
3.
Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
4.
Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :
1.6.1.Anamnese
Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien
dibawa ke Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi ;
a. P = Provokatif atau Paliatif
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya?, Apa
yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !
b. Q = Quality and Quantity
Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien
c. R = Regio or Radiation
Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?
d. S = Severity
Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan
e. Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau
bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?
Riwayat Penyakit Yang Lalu

Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit
yang diderita sekarang atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang,
riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi.
Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada
anggota keluarga yang meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?
1.6.2. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan
makanan?, Kesulitan menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan
yang dialami klien?
Pola Eliminasi
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan
BAK klien?, Upaya mengatasi masalah yang dialami klien ?
Pola istirahat tidur

Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur,
gangguan tidur, pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?
Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci
rambut, potong kuku?
Aktivitas Lain
Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?
1.6.3. Riwayat Psikologis

Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang
membahagiakan klien, stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.
Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau
lambat, apakah klien menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas,
apakah klien menggunakan bahasa isyarat.
Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif
atau pasif dalam berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.
Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya
Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.
1.6.4. Riwayat Sosial Ekonomi

Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami
klien, bagaimana ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai
teman dekat yang senantiasa siap membantu.
Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan
bagaimana mengatasinya
1.6.5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

a. Mengukur Tekanan Darah
Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :
- Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi,
terdengar tak-tek.( Suara sistol )
- Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar
tekss..,atau tekrd
- Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa
bising, terdengsr deg..deg
- Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah
- Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )
b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bila tidak
teraba nadi carotid atau apical, pada bayi nadi temporal.
c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di

dada amati pergerakan dinding dada klien
d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada
rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada
orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal
Keadaan Umum dan Tingkat Kesadaran
Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di
tempat tidur dengan terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan
sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.
TINGKAT KESADARAN
Kesadaran
Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Delirium
Sopor / semi koma

Koma
Tanda-tanda
Sadar sepenuhnya,
Dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya
Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan kehidupan sekitarnya
Sikap acuh tak acuh
Keadaan kesadaran yang mau tidur saja
Dapat dibangunkan dengan rangsangan nyeri tetapi
jatuh tidur lagi
Keadaan motorik yang sangat kacau,
Memberontak, berteriak-teriak
Tidak sadar terhadap orang lain, tempat dan waktu
Keadaan kesadaran yang menyerupai koma
Reaksi hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang nyeri
Keadaan kesadaran yang hilang sama sekali
Tidak dapat dibangunkan dengan rangsang apapun
PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI
Inspeksi, yaitu melihat dan mengevaluasi pasien secara visual dan merupakan metode
tertua yang digunakan untuk mengkaji/menilai pasien.
Proses observasi.
Perawat menginspeksi bagian tubuh untuk mendeteksi karakteristik normal atau tanda
fisik yang signifikan.
Rahasia inspeksi yg baik adalah perawat selalu memberikan perhatian pada klien.
PALPASI
Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua pada
pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui
inspeksi sebelumnya.
Pengkajian lebih lanjut terhadap bagian tubuh yang dilakukan melalui indera peraba.
Melalui palpasi tangan dapat dilakukan pengukuran yang lembut dan sensitif terhadap
tanda fisik termasuk posisi, ukuran, kekenyalan, kekasaran, tekstur dan mobilitas.
Jesnis Palpasi
1. Palpasi ringan : perawat memberikan tekanan perlahan, lembut dan hati2, sedalam kira2 1 cm
2. Palpasi dalam : untuk memeriksa kondisi organ, penekanan sedalam 2-4 cm
PERKUSI
Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh secara
ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan atau
udara di bawahnya.
Perkusi juga merupakan pengetukan tubuh dengan ujung2 jari guna mengevaluasi
ukuran, batasan dan konsistensi organ2 tubuh dan menemukan adanya cairan di dalam
rongga tubuh
Metode Perkusi
1. Perkusi langsung
Pengetukan permukaan tubuh secara langsung dengan satu atau dua jari tanpa perantara.
Perkusi langsung kepalan tangan melibatkan kepalan dari tangan yang dominan yang
kemudian mengetuk permukaan tubuh langsung
2. Perkusi tidak langsung

Dengan menempatkan jari tengah non dominan(disebut pleksimeter) di atas permukaan tubuh
dengan telapak tangan dan jari2 lain tidak berada di permukaan kulit
AUSKULTASI
Auskultasi adalah ketrampilan untuk mendengar suara tubuh pada paru-paru, jantung,
pembuluh darah dan bagian dalam/viscera abdomen.
Suara-suara penting yang terdengar saat auskultasi adalah suara gerakan udara dalam
paru-paru, terbentuk oleh thorax dan viscera abdomen, dan oleh aliran darah yang
melalui sistem kardiovaskular.
Auskultasi dilakukan dengan STETOSKOP
Manfaat KOmponen Stetostip
Stetoskop regular meneruskan suara melalui ujung alat (endpiece),tabung pipa (tubing),
dan bagian ujung yang ke telinga (earpiece), menghilangkan suara gangguan eksternal
dan demikian memisahkan dan meneruskan satu suara saja.
Bagian endpiece harus memiliki diafragma dan bel.
Diafragma digunakan untuk meningkatkan suara yang tinggi-pitch-nya., misalnya suara

nafas yang terdengar dari paru-paru dan suara usus melalui abdomen dan ketika
mendengarkan suara jantung yang teratur (S1 dan S2).
Bel dipergunakan khususnya untuk suara dengan pitch-rendah dan mengamplifikasi

suara-suara gemuruh murmur jantung, turbulensi arteri (bruits) atau vena (hums), dan
friksi organ.
PERHATIAN!!!
10
Ketika menggunakan stetoskop, kurangi suara-suara eksternal yang mengganggu dan suara
artefak. Tutup mulut anda dan, jika endpiece telah diletakkan pada permukaan tubuh, tutup mata
anda dan berkonsentrasilah.
11
BAB 2
PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1.1. Pemeriksaan Integument

1. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi :
Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.
Warna Kulit :
Coklat : deposit melanin
Biru : Hipoxia jaringan perifer
Merah : peningkatan oxihaemoglobin
Pucat : Anoxia jaringan kulit
Kuning : peningkatan bilirubin indirek dalam darah
b. Palpasi :
- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat
berapa?
Derajat 0 : Kembali spontan

Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik
Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk
Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
2. Identifikasi luka pada kulit

A. Tipe Primer
a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar
kurang dari 1 Cm, Patch : bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
12
b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque
lebih dari 1 Cm
c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada
papula ukuran 1-2 Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa,
diameter kurang dari 1 Cm, Bulla diameter lebih dari 1 Cm
B. Tipe Sekunder
a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah
b. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah
c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis
e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan
f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus
LESI PADA KULIT
Papula
Makula
Nodule
Vesikel
Bulla
Keloid
Ulkus
Fisura
Pustula
Kista
13
C. Kelainan- kelainan pada kulit :

a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas
( tahi lalat )
b. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain
( Cloasma Gravidarum )
c. Vitiligo / Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment
d. Tatto : Hiperpigmentasi buatan
e. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat
merupakan tumor jinak atau tahi lalat
f. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi
yang berlebihan dari pembuluh darah
g. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk
h. Aliran yang khasseperto kalajengking dan bila ditekan hilang
i. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akibat pelebaran kulit,
dapat ditemui pada ibu hamil
KELAINAN PADA KULIT
Bisul
Dermatitis
Ganggreng
Kudis
Kurap
Panu
Psoriasis
Scabies
Urtikaria
Vitiligo
14
VARIASI WARNA KULIT

Warna
Coklat
Proses
Deposisi melanin
Penyebab
Lokasi
Sinar matahari
Hamil
Penyakit Addison
Tumor Pituitari
Area terbuka
Muka
Putting susu
Areola
Linea Nigra
Vulva
Area terbuka
Genetalia
Jaringan parut
Menyeluruh
Kuku
Bibir
Mukosa mulut
Lidah
Kuku
Deposisi melanin hemosiderin

Hemakromatosis
Biru
(Sianosis )
Deoksi Hemoglobin
meningkat akibat hipoksia
Hemoglobin abnormal
Biru kemerahmerahan
Kombinasi akibat jumlah

total hemoglobin
meningkat
Peningatan hemoglobin
reduksi
Statis kapiler
Peningkatan visibilitas
oksihemoglobin krn
- Dilatasi atau peningkatan
jlh. pemb. darah
superficial / peningkatan
aliran darah
- Penggunaan oksigen di
kulit menurun
Merah
Kuning
Kadar bilirubin meningkat
Karotemia
Kadar karotin meningkat
Uremia kronis
Akibat retensi kromogen

urinaria
Penurunan kadar melanin :
- Kelainan bawaan karena
tidak dapat membentuk
Warna
berkurang
Anxietas
Dingin
Penyakit jantung
Penyakit paru-paru
Methemoglobinemia
dapat / congenital
Sulhemoglobinemia
Polisitemia
Demam
Alcohol
Peradangan local
Lingkungan yang dingin
Penyakit hati
Hemolisis sel darah
merah
Peningkatan asupan
karotin yang mengandung
sayur dan buah-buahan
Miksedemia
Hipotuitarisme
DM
Anoreksia nervosa
Penyakit ginjal kronik
Albinisme
Muka
Konjungtiva
Mulut
Tangan
Kaki
Muka
Dada
Daerah sekitar
peradangan
Area yang terkena
dingin
Konjungtiva
Sclera
Telapak tangan
Telapak kaki
Muka
Area terbuka
Kulit
15
melanin
- Kehilangan melanin
Kemunduran visibilitas
oksihemoglobin
- Aliran darah menurun
dalam aliran darah
superfisial
- Kadar oksihemoglobin
menurun
Edema
Vetiligo
Tinea versikolor ( infeksi
jamur yang umum )
Sinkop
Syok
Anemia
Nefrotik sindrom
Rambut
Mata
Area yang terbuka
Dada
Punggung atas
Leher
Muka
Konjungtiva
Mulut
Kuku
Konjungtiva
Mulut
Kuku
Area yang edema
2. 2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran, bau, rontok ,warna.
Distribusi, merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran
Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing,
polycistik ovarii, dan akromegali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada
penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna, putih sebelum waktunya terjadi pada penderita
anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.
KELAINAN PADA KEPALA DAN RAMBUT
Alopesia total
Alopesia sebagian
16
2.3. Pemeriksaan Kuku

a.Inspeksi dan palpasi
Warna ,bentuk, kebersihan
Bagian bagian kuku :
Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh
Lempeng kuku
Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku
Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium
KELAINAN PADA KUKU
CLUBBING
MELANOMA
ONIKOLISIS
PARONIKIA
PSORIASIS
17
BAB 3
PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
3.1. Pemeriksaan Kepala

a. Inspeksi :
Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan
pergerakan. Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.
b. Palpasi :
Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
3.2. Pemeriksaan Wajah

3.2.1.Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata
b. Adakah eksoftalmus ( mata menonjol ), atau Enofthalmus (mata tenggelam )
c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.
f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar,
pin point / kecil sekali, nomalnya isokor / pupil sama besar.
g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi
kornea ( arcus senilis ), warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,
Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata
Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial
18
Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.

h. Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5-6 M dengan snellen card periksa visus OD / OS
5/5 atau 6/6 = normal
OD (Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat
dilihat/dibaca pada jarak 5 m
OS (Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di
baca pada jarak 2 m.
i. Pemeriksaan lapang pandang
Haemianoxia : klien tidak dapat melihat separoh dari medan penglihatan
Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya
nyeri tekan atau konsistensi bola mata.
k. P emeriks aan dengan O ftalmos kop
Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi
interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur
lubang cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi
kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien.
Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang
besar, dan filter bebas-merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak
berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi; dan filter bebas-merah
menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta
19
perdarahan. Dengan filter ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih,
makula kuning, dan darah tampak berwarna hitam
Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di de p a n mata kanan pemeriksa,
untuk memeriksa mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan
dan mata terfiksasi pada sasaran yang jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca
mata, maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina dengan lebih baik.
Lampu oftalmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil.
Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak
menggunakan kaca mata. Pemeriksa yang miopia harus memulai dengan lensa
"minus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah; pemeriksa yang
hiperopia akan memerlukan lensa "plus", yang ditunjukkan oleh angka-angka
berwarna hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur
fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari kiri
pemeriksa mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala
pemeriksa harus berfungsi sebagai satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui
oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh sekitar 15 inci pada
sudut 20 lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar. Cahaya harus
menyinari pupil. Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada
pupil. Pemeriksa harus memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20 yang sama, pemeriksa akan mulai
melihat pembuluh darah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien,
membawa lengan yang memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien.
20
Jika sudah terjadi kontak dengan pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus atau
pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik dari lensa
untuk sinar cahaya divergen atau konvergen.
Pemeriksaan dengan menggunakan Oftalmoskop

KELAINAN PADA MATA
Alergi Mata
Astigmatisme
Conjungtivitis
Glaucoma
Esotropia
(juling)
Ptosis
Retinoblastoma
Scleritis
blepharitis
Katarak
radang kelopak
mata
3.2.2.Pemeriksaan Telinga
21
a. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk, ukuran, warna, lesi, nyeri tekan, adakah
peradangan, penumpukan serumen.
Dengan otoskop periksa amati, warna, bentuk, transparansi, perdarahan, dan perforasi.
b. Uji kemampuan kepekaan telinga :

-
dengan bisikan pada jarak 4,5 6 m untuk menguji kemampuan pendengaran

telinga kiri dan kanan
dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga

kanan dan kiri
dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara
yang didengar klien, normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri
dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan

pendengaran antara konduksi tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu
mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara setelah suara dari kondusi
tulang
22
dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan

hantaran konduksi udara antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran
pemeriksa normal.
3.2.3.Pemeriksaan Hidung
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi ( adakah pembengkokan atau tudak )
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah
pembesaran ( polip )
3.2.4.Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
-
Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau
labiopalatoseisis ), warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu,
gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.

Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
Adakah pembesaran tonsil,
T : 0, Sudah dioperasi,
T : 1, Ukuran normal
T : 2, Pembesaran tonsil tidak sampai garis tengah
T : 3, Pembesaran sampai garis tengah
T : 4 , Pembesaran melewati garis tengah
Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
23
3.2.5.Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah
klien, sembab atau tidak, ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
3.3. Pemeriksaan Leher

Inspeksi dan palpasi :
a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus ditemukan pada orang dengan gizi
jelek, atau TBC, sedangkan endomorf ditemukan pada klien obesitas, adakah
peradangan, jaringan parut, perubahan warna, dan massa
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat
klien menelan, normalnya tidak teraba kecuali pada orang kurus
Palpasi Kelenjar Tiroid
Hipertiroid
c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada
supraclavikula kemudian tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil
24
melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak vertical permukaan atas

kolom darah terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di
bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 a
Cm,( bila di bawah bidang horizontal )
JVP = 5 a CmHg ( bila di atas bidang horizontal)
normalnya JVP = 5 2 CmHgz3
Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan
cateter pada vena ,tekanan normal CVP = 5 15 CmHg
Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan
posisi trakea. Pembesaran kelenjar limfe leher (Adenopati limfe) menandakan adanya
peradangan pada daerah kepala, orofaring, infeksi TBC, atau syphilis. Pembesaran
tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium. Perhatikan posisi trakea, bila bergeser
atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis pada paru atau
mediastinum
BAB 4
PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK
a. Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya
melingkar dan simetris dengan ukuran kecil, sedang atau besar.
Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
25
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.

Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
b. Palpasi
Adakah secret dari putting, adakah nyeri tekan, dan kekenyalan.
Adakah benjolan massa atau tidak
BAB 5
PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu
1.
Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternal ke

bawah
26
2.
Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke

bawah
3.
Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke

bawah
4.
Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke

bawah
5.
Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke

bawah
a.
Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
Barrel chest : diameter anteroposteriol sama denga proximodistal
Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan
Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping
Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang
Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 24 X per-menit ), retraksi
intercosta, retraksi
suprasternal, pernafasan cuping hidung.
Bentuk dada
Macam-macam pola pernafasan :
27
1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal

2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap lebih cepat dan dalam, dan melambat
diseligi pereode apnea
6. Biots : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan
kiri, dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien dank
lien diminta mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan
bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama.
Palpasi dinding dada
c.
Perkusi
28
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan
yang satunya, normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor
menandakan adanya pemadatan jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding torak
( pnemotorak )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru dengan intensitas suara rendah ,lembut dan
bersih.
Bronchial : di atas manubrium sterni, suara tinggi, keras dan bersih.
Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih
Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih
2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop
dengarkan pada area torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
Kelainan yang dapat ditemuka :
Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain
Egophoni : Suara bergema ( sengau )
Pectoriloqy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas
3. Suara tambahan
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi
Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi
Rales tidak hilang dengan batuk
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
29
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi akibat penyempitan bronkus

Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak
BAB 6
30
PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak,
normalnya pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang
gemuk.
b. Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :
ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )
ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )
ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c. Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas
jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. Auskultasi
31
Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid
Clavicula / Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral
da tricuspidalis.
Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aorta, dan ICS II atai III linea
sternalis kiri BJ II aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta dan pulmonal.
Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUBDUB-EE, BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ
III pada orang dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada
klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran karena
derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari
getaran jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi darah.
Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
4 : Keras
5 : Sangat keras
6
: Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar
BAB 7
32
PEMERIKSAAN ABDOMEN / PERUT
Khusus untuk pemeriksaan abdomen urutannya adalah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi ,karena palpasi dan perkusi dapat meningkatkan peristakltik usus.
Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran dan 9 Regio :
a. Inspeksi
Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana bentuknya
Kesimetrisan bentuk abdomen
Amati adnya bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat pada bagian atas abdomen dan
mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau tampak
pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior,
normalnya bila terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke
atas atau ke bawah, dan tidak terlihat terlalu menonjol.
a. Gambaran normal
b. Gambaran Hipertensi portal
c. Gambaran obstruksi vena cava inferior
b. Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit,
normalnya 5 35 kali per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi
biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus) pada klien
ileus paralitik.
c.
Palpasi
33
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

Palpasi Hepar :
Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costai 12, pada
saat isnpirasi lakukan palpasi dan diskripsikan :
Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan
keras atau lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam.
Normalnya hepar tidak teraba.
Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang, buatlah garis bayangan Schuffner ari midclavikula kiri ke arcus
costae- melalui umbilicus berakhir pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di
bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi hepar
Palpasi Appendik :
34
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney
yaitu dengan cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian.
Tekan pada sepertiga luar titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri
menjalar kontralateral berarti ada peradangan pada appendik.
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timoani ke dullnes merupakan
batas cairan acites
Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri, adanya cairan acites
akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/ dullness
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior,
tangan kanan diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan
adakah nyeri tekan, bentuk dan ukuran.
Normalnya ginjal tidak teraba.
Palpasi ginjal
BAB 8
35
PEMERIKSAAN GENETALIA
9.1. Genetalia Pria

a. Inspeksi :
Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan
Lubang uretra adkah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah ( Hipospadia )
lubang uretra pada batang penis ( Epispadia )
b. Palpasi
Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
Scrotum dan testis : Adakah beniolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya
teraba elastis, licin dan tidak ada benjolan.
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
-
Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada
tunika vaginalis.
Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum
Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada

tubulus/ saluran sperma.
Epididmal Mass / Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benaign atau

maligna, syphilis ,atau tuberculosis.
Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau

Mycobacterium tuberculosis.
Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma
diakibatkan infarktion pada testis.
36
Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya

tidak nyeri.
Inspeksi dan palpasi Hernia :

Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan
klien berdiri dengan sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan
jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila
cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini hernia inguinalis akan
teraba.
9.2. Genetalia Wanita

a. Inspeksi
Rambut pubis ; distribusi, jumlah
Kulit dan area pubis ; lesi, eritema
Labia mayora, labia minora, klitoris dan meatus uretra ; pembengkakan, ulkus, keluaran
Servik ; ukuran, massa, keluaran, warna
b. Palpasi
Servik ; posisi, ukuran, konsistensi, mobilitas dan nyeri tekan
Uterus : ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas
Ovarium : ukuran, mobilitas, bentuk, ukuran, konsistensi dan nyeri tekan
37
BAB 9
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
1.Inspeksi
Otot lengan dan paha ; atropi, hipertropi
Tulang ; pembengkakan
Persendian
2 .Palpasi
Otot ; istirahat dan bergerak ; kelemahan
Tulang ; edema
Persendian ; nyeri tekan, gerakan, bengkak, nodula
3. Uji Kekuatan Otot

Tingkat gradasi kekuatan otot
Skala
0
1
2
3
4
Kenormalan
kekuatan (%)
0
10
25
50
75
100
Ciri-ciri
Paralisis total
Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot
Gerakan penuh menentang gravitasi dengan sokongan
Gerakan normal menentang gravitasi
Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
sedikit penahanan
Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan
penahanan penuh
38
BAB 10
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
10.1. Pemeriksaan Kesadaran

Fungsi :
a. Ketanggapan
Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
b. Kewaspadaan
Memberikan rangsangan verbal : menyapa, memberikan pertanyaan atau memerintah
Memberikan rangsangan nyeri
Uji GCS ( Glasgow Coma Scale ) : untuk pasien yang mengalami cedera berat,
Skala Koma Glasgow ( GCS )

Parameter
Mata ( Eye )
Verbal
Gerakan ( Motorik )
Tanda
Membuka secara spontan
Membuka terhadap suara
Membuka terhadap nyeri
Tidak berespon
Orientasi baik
Bingung
Kata-kata tidak jelas
Bunyi tidak jelas
Mengikuti perintah
Gerakan lokal
Fleksi menarik
Fleksi abnormal
Ekstensi abnormal
Tidak ada
Nilai
4
3
2
1
5
4
3
2
6
5
4
3
2
1
39
10.2. Pemeriksaan Mentasi

Segala aktivitas yang memerlukan integrasi perhatian, memori dan proses berpikir
Fungsi :
a. Perhatian ( atensi ) : mengatakan bilangan urutan kedepan dan kebelakang atan
beberapa kata
b. Mengingat : menjelaskan kejadian masa lalu
c. Perasaaan ( afektif ) : Observasi, pernyataan verbal tentang perasaannya
d. Bahasa : bicara spontan, menyebut nama, menjawab pertanyaan, membaca, mengeja
e. Berpikir : pengetahun, kesadaran social, keputusan, membuat kesimpulan
f. Persepsi spasial : melakukan aksi gerakan dengan cara meniru gambar
10.3. Pemeriksaan Pergerakan

Fungsi :
a.
Melihat : gerakan ekstrakuler, respon, pupil, membuka dan menutup mata
b.
Berbicara : artikulasi
c.
Makan : mengunyah, menelan
d.
Bergerak : gerakan bicara, koordinasi, kekuatan otot, kesimetrisan gerakan
e.
Berjalan : postur, ketegapan, gaya jalan, keseimbangan, koordinasi
10.4. Pemeriksaan Sensasi

Fungsi :
a.Perasa : sentuhan, nyeri, suhu, tekanan
b.Pembauan : persepsi terhadap substansi yang tidak mengiritasi
c. Penglihatan : tajam penglihatan
d.Pendengaran : ketajaman
e. Pengecap : persepsi terhadap rasa
40
10.5. Pemeriksaan. Regulasi Integrasi

Fungsi :
a.
Pernafasan : kecepatan, irama, bunyi nafas
b.
Sirkulasi : kecepatan jantung, ritme, takanan darah, warna ektremitas
c.
Ingesti-Digesti :mengunyah, menelan, bunyi usus, selera makan, pola makan, BB
d.
Eliminasi : bak dan bab
e.
Respon seksual : fungsi seksual
Pemeriksaan syaraf cranial

Syaraf Kranial
I ( Olfaktorius )
II (Optikus)
III (Okulomotorius)
IV (Troklear)
V (Trigeminus)
VI (Abdusen )
VII (Fasial)
VIII (Vestibuloklearis)
IX ( Glosofaringeal )
X (Vagus)
XI (Assesori)
XII (Hipoglosal
Pemeriksaan
Uji indera penciuman pada masing-masing sisi
Kaji ketajaman penglihatan
Periksa lapang pandang
Uji reaksi pupil terhadap cahaya
Uji reaksi pupil terhadap cahaya
Kaji gerakan ekstraokuler
Kaji gerakan ekstraokuler
Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringn pada wajah di zona
oftalmik, maksilaris dan mandibular
Palpasi kontraksi otot temporalis dan maseter
Periksa reflex kornea
Kaji gerakan ektraokular
Anjurkan pasien mengangkat kedua alis matanya, cemberut,
menutup ,ata dengan rapat, memperlihatkan giginya,
tersenyum, mengembungkan pipinya
Kaji pendengaran
Amati setiap kesulitan menelan
Dengarkan suara pasien
Perhatikan naiknya palatumdurum dengan ucapan ah
Uji reflex muntah
Amati setiap kesulitan menelan
Dengarkan suara pasien
Perhatikan naiknya palatumdurum dengan ucapan ah
Uji reflex muntah
Kaji otot terhadap massa, gerakan involunter dan kekuatan
mengangkat bahu
Kaji kekeuatan dengan memalingkan kepala melawan
tangan anda
Dengarkan artikulasi pasien
Inspeksi seluruh lidah yang dijulurkan
41
Fungsi 12 Syaraf Kranial

Syaraf Kranial
Fungsi
I ( Olfaktorius )
II (Optikus)
III (Okulomotorius)
IV (Troklear)
V (Trigeminus)
VI (Abdusen )
VII (Fasial)
VIII (Vestibuloklearis)
IX ( Glosofaringeal )
X (Vagus)
Indera penciuman
Penglihatan
Kontriksi pupil, membuka mata
Gerakan sadar bola mata
Pengunyah
Memutar mata
Gerakan wajah, indera perasa
Pendengaran dan keseimbangan
Menelan dan respon sensori rasa pahit
Mempersayarafi faring, laring, trakea, ke toraks dan
abdomen
Memberikan informasi ke otot laring dan faring
Pergerakan lidah
XI (Assesori)
XII (Hipoglosal
10.6. Pemeriksaan reflex:

1.
Refleks Bisep
a. Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan
pronasi (menghadap ke bawah)
b. Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan
2.
3.
4.
5.
jari-jari lain diatas tendon bisep

c. Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks
Refleks Trisep
a. Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
b. Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi
c. Meminta pasien untuk merilekkan lengan
d. Raba terisep untuk mmeastikan otot tidak teggang
e. Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek
Refleks Patella
a. Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi
b. Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
c. Pukul tendo patella, kaji refleks
Refleks Brakhioradialis
a. Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa
b. Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
c. Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar harmmer,
catat reflex.
Reflex Achilles
42
a. Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada
6.
pemeriksaan patella
b. Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa
c. Pukul tendo Achilles, kaji reflek
Reflex Plantar (babinsky)
a. Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung
stick harmmer
b. Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki
sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif
7.
a)
b)
c)
telapak kaki akan tertarik ke dalam.

Refleks Kutaneus
Gluteal
a. Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
b. Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
c. Reflek positif spingter ani berkontraksi
Abdominal
a. Minta klien berdiri/berbaring
b. Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji
gerakkan reflek otot abdominal
c. Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
Kremasterik/pada pria
a. Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
b. Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang diransang
43
BAB 11
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
Tanda-tanda vital seorang manusia antara lain:

1.
Suhu Tubuh / temperature
2.
Nadi / pols
3.
Pernapasan
4.
Tekanan darah
SUHU TUBUH
Prinsip Pengaturan Suhu Tubuh
Konsep Core temperature yaitu dianggap merupakan dua bagian dalam soal pengaturan suhu
yaitu :Bagian dalam inti suhu tubuh, yang benar- benar mempunyai suhu rata-rata 370 C,
yaitu diukur pada daerah (mulut, otot, membrane tympani, vagina, esophagus.(Tr)
a). Organ Pengatur Suhu Tubuh
44
Pusat pengatur panas dalam tubuh adalah Hypothalamus, Hipothalamus ini dikenal sebagai
thermostat yang berada dibawah otak.Hipothalamus anterior berfungsi mengatur pembuangan
panasHipothalamus posterior berfungsi mengatur upaya penyimpanan panas.
b). Mekanisme pengaturan suhu

Kulit > Reseptor ferifer > hipotalamus (posterior dan anterior) > Preoptika hypotalamus
> Nervus eferent > kehilangan/pembentukan panas
Sumber Panas
1). Metabolisme
Kegiatan metabolisme tubuh adalah sumber utama dan pembentukan/pemberian panas
tubuh. Pembentukan panas dari metabolisme dalam keadaan basal (BMR) + 70 kcal/jam
sedang pada waktu kerja (kegiatan otot) naik sampai 20%.
2). Bila dalam keadaan dingin seseorang menggigil maka produksi panas akan bertambah 5
kalinya
Pelepasan Panas
1) Penguapan (evaporasi)
Penguapan dari tubuh merupakan salah satu jalan melepaskan panas. Walau tidak
berkeringat, melalui kulit selalu ada air berdifusi sehingga penguapan dari permukaan
tubuh kita selalu terjadi disebut inspiration perspiration (berkeringat tidak terasa) atau
biasa disebut IWL (insensible water loss).Inspiration perspiration melepaskan panas + 10
kcal/jam dari permukaan kulit. Dari jalan pernafasan + 7 kcal/jampanas dari
metabolisme dikeluarkan dengan cara evaporasi 20 - 25%.
45
2). Radiasi
Bila suhuPermukaan tubuh disekitar lebih panas dari badan akan menerima panas, bila
disekitar dingin akan terjadi dalam bentuk gelombang elektromagnetikmelepaskan
panas. Proses ini dengan kecepatan seperti cahaya radiasi.
3). Konduksi
Perpindahan panas dari atom ke atom/ molekul ke molekul dengan jalan pemindahan
berturut turut dari energi kinetic. Pertukaran panas dari jalan ini dari tubuh terjadi sedikit
sekali (kecuali menyiram dengan air)
4). Konveksi
Perpindahan panas dengan perantaraan gerakan molekul, gas atau cairan. Misalnya pada
waktu dingin udara pada tubuh akan dipanaskan (dengan melalui konduksiyang
diikat/dilekat menjadi dan radiasi) kurang padat, naik dan diganti udara yang lebih
dingin. Biasanya ini kurang berperan dalam pertukaran panas
Pengaturan Suhu Tubuh Pada Keadaan dingin
Ada dua mekanisme tubuh untuk keadaan dingin yaitu :
1.
Secara fisik (prinsif-prinsif ilmu alam) Yaitu pengaturan atau reaksi yang terdiri dari
perubahan sirkulasi dan tegaknya bulu-bulu badan (piloerektion) > erector villi
Secara kimia yaitu terdiri dari penambahan panas metabolisme
Pengaturan secara fisik Dilakukan dengan dua cara :

a) Vasokontriksi pembuluh darah (cutaneus vasokontriksi)Pada reaksi dingin aliran darah
pada jari-jari ini bias berkurang + 1% dari pada dalam keadaan panas. Sehingga dengan
mekanisme vasokontriksi maka panas yang keluar dikurangi atau penambahan isolator
yang sama dengan memakai 1 rangkap pakaian lagi.
b) Limit blood flow slufts (Perubahan aliran darah)Pada prinsifnya yaitu panas/temperature
inti tubuh terutama akan lebih dihemat (dipertahankan) bila seluruh anggota badan
didinginkan
46
2. Pengaturan secara kimia

Pada keadaan dingin, penambahan panas dengan metabolisme akan terjadi baik secara sengaja
dengan melakukan kegiatan otot-otot ataupun dengan cara menggigil. Menggigil adalah
kontraksi otot secara kuat dan lalu lemah bergantian, secara synkron terjadi kontraksi pada
group-group kecil motor unit alau seluruh otot. Pada menggigil kadang terjadi kontraksi
secara simultan sehingga seluruh badan kaku dan terjadi spasme. Menggigil efektif untuk
pembentukan panas, dengan menggigil pada suhu 5Cselama 60 menit produksi panas
meningkat 2 kali dari basal, dengan batas maximal 5 kali.
Pengaturan Suhu Tubuh Dalam Keadaan Panas

(1). Fisik
a. Penambahan aliran darah permukaan tubuh
b. Terjadi aliran darah maximum pada anggota badan
c. Perubahan (shift) dari venus return ke vena permukaanProses ini terutama efektif pada
keadaan temperature kurang/dibawah 34C. penambahan penambahan konduktivitas
panas aliran darah konduktivit (thermal)
(2). Keringat
a. Pada temperature diatas 34C, pengaturan sirkulasi panas tidak cukup dengan radiasi,
dimana pada kondisi ini tubuh mendapat panas dari radiasi. mekanisme panas yang
dipakai (evaporasi).dalam keadaan ini dengan cara penguapan
b. Gerakan kontraksi periodic memompa tetesanpada kelenjar keringat, berfungsi secara
keringat cairan keringat dari lumen permukaan kulit merupakan mekanisme pendingin
yang paling efektif
47
Mekanisme Demam
Demam adalah peningkatan titik patokan (set-point) suhu di hipotalamus. Dengan
meningkatkan titik patokan tersebut, maka hipotalamus mengirim sinyal untuk mningkatkan
suhu tubuh. Tubuh berespons dengan menggigil dan meningkatkan metabolisme basal. Demam
timbul sebagai respons terhadap pembentukan interleukin-1, yang disebut pirogen endogen.
Interleukin-1 dibebaskan oleh neutrofil aktif, makrofag, dan sel-sel yang mengalami cedera.
Interlekin-1 tampaknya menyebabkan panas dengan menghasilkan prostaglandin yang
merangsang hipotalamus
Suhu Tubuh Manusia
Suhu tubuh normal seseorang sesungguhnya bervariasi tergantung pada waktu
pengukuran (pagi, siang atau malam), tempat pengukuran (dalam rongga mulut, di ketiak, atau
dalam dubur), faktor usia serta tingkat metabolisme (sebelum atau sesudah makan, sebelum atau
setelah melakukan aktivitas fisik). Pengukuran suhu dengan termometer lewat rongga mulut atau
dubur akan lebih tepat daripada lewat ketiak (Depkes, 2007). Suhu tubuh paling rendah pada
pagi hari (pukul 5.00 - 6.00) dan paling tinggi senja hingga malam hari. Perbedaan antara suhu
terendah dan tertinggi bervariasi, sekitar 0,3 C-1,5 C. Semula perbedaan itu diduga hanya
karena perbedaan cuaca, suhu serta kelembapan saja, ternyata juga karena faktor irama diurnal
(saat tidur dan melek) yang berkembang sejak usia 1 - 2 tahun dan berlangsung terus seumur
hidup.
Suhu tubuh rata-rata orang dewasa di bawah 37 C. Seorang peneliti, Horvath SM dkk.
pernah meneliti 54 orang dewasa muda (usia 23 tahun) selama beberapa bulan dengan
kesimpulan, nilai rata-rata suhu rongga mulut pada pagi hari 36,5C dan malam hari 36,8C.
Peneliti lain, Dinarello dan Wolff dari Inggris melaporkan, hasil penelitian pada sembilan
orang dewasa mudah (22 tahun), dalam seharinya rata-rata suhu badan mereka 36,6 C dengan
nilai terendah 36,4 C dan tertinggi 36,8 C. Suhu rata-rata rongga mulut orang tua lebih rendah
daripada orang muda, tetapi suhu duburnya sama (Depkes, 2007). Padahal suhu anus biasanya
48
lebih tinggi daripada suhu rongga mulut. Perbedaan ini sangat bervariasi. Pada orang muda, suhu
lubang keluaran itu rata-rata 0,56 C lebih tinggi daripada suhu rongga mulut (Depkes, 2007).
Pada anak usia kurang dari 12 tahun, suhu tubuh waktu malam hari sering lebih tinggi,
rata-rata 37,4 C. Sebagai pedoman kasar, suhu tubuh anak yang tidak melebihi 38 C (antara 36
C - 38C) tidak perlu dirisaukan karena belum merupakan indikasi untuk diberi obat penurun
panas. Karena sebenarnya suhu yang agak panas malah diperlukan untuk pertumbuhan dan
sebagai salah satu mekanisme untuk mempertahankan tubuh dari serangan infeksi atau masuknya
benda asing ke dalam tubuh .
Telapak tangan sebagai alat pengukur panas sebenarnya bersifat sangat subyektif.
Artinya, ia tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk menggolongkan apakah suhu seseorang
panas, normal, atau dingin.
Seseorang dengan metabolisme tubuh rendah atau menderita anemia di mana suhu tangannya
lebih dingin, akan lebih peka bila meraba seseorang yang suhu tubuhnya tinggi dibandingkan
dengan mereka yang metabolisme tubuhnya normal dan suhu tangannya lebih hangat. Karena
tingkat metabolisme dan mekanisme sirkulasi darah tiap individu bervariasi, sudah tentu
mengukur suhu badan seseorang dengan punggung telapak tangan tidaklah tepat .
Kelainan pada Suhu Tubuh Manusia
(a). Penurunan Suhu Tubuh
Hypothermia, merupakan suatu keadaan dimana suhu tubuh mengalami penurunan dari
batas normal
(b). Kenaikan Suhu Tubuh
Hyperthermia, merupakan suatu keadaan dimana suhu tubuh meningkat melebihi batas
normal
Demam atau peningkatan suhu tubuh diatas suhu normal adalah suatu gejala penyakit.
Suhu tubuh normal biasanya adalah sekitar 37o Celcius.
Demam dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi, ganguan metabolisme ataupun
oleh terjadinya kerusakan jaringan tubuh. Kuman atau mikroorganisme yang biasanya
49
menyebabkan penyakit yang disertai demam antara lain adalah bakteri, virus atau
protozoa.
Demam yang disebabkan oleh gangguan metabolisme contohnya adalah demam karena
hyperthyroid.
Demam yang disebabkan oleh kerusakan jaringan yang luas contohnya adalah pada
penyakit kanker. Penyakit karena virus yang disertai dengan gejala demam contohnya
adalah penyakit flu burung, sars, demam berdarah dengue, campak dsb. Virus penyebab
penyakit flu burung adalah Avian Influenza, virus penyebab penyakit demam berdarah
adalah virus dengue dan virus penyakit campak adalah virus morbili. Penyakit yang
disebabkan oleh bakteri yang bergejala demam antara lain adalah penyakit demam tifoid
yang disebabkan oleh bakteri Salmonela typhosa. Penyakit bakterial lainnya antara lain
radang tenggorok karena bakteri, radang paru-paru (pneumonia) karena bakteri dsb.
Protozoa penyebab penyakit yang bergejala demam contohnya adalah plasmodium,
penyebab penyakit malaria.
Tempat untuk mengukur suhu badan seseorang adalah:

- Ketiak/ axilea, pada area ini termometer didiamkan sekitar 10 - 15 menit
- Anus/ dubur/ rectal, pada area ini termometer didiamkan sekitar 3 - 5 menit
- Mulut/oral, pada area ini termometer didiamkan sekitar 2 - 3 menit
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36oC 37,5oC
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jika suhu tubuhnya < 36oC
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika:
- Demam : Jika bersuhu 37,5 oC - 38oC
- Febris : Jika bersuhu 38oC - 39oC
- Hypertermia : Jika bersuhu > 40oC
50
Pengukuran suhu tubuh merupakan bagian rutin pada hampir semua penilaian klinis, karena
dapat menggambarkan tingkat keparahan penyakit (misalnya, infeksi). Suhu tubuh dapat dicatat
dalam derajat Celcius atau derajat Fahrenheit, dan berikut ini adalah konversi
antara keduanya:
C = 5/9 x (F 32)
F = (9/5 x C) + 32
Sebagai contoh:
37C = (9/5 x 37) + 32
= 66,6 + 32
= 98,6 F
Suhu tubuh dapat diukur dengan berbagai alat thermometer (thermometer gelas, elektronik,
timpani) dan berbagai rute (per oral, rectal, axilla, tympani). menunjukkan beberapa termometer.
Karena faktor lingkungan polusi merkuri, kebanyakan termometer dan sfigmomanometer yang
menggunakan merkuri diganti dengan peralatan elektronik.
Pengukuran suhu tubuh
51
Jenis-jenis termometer
Rute oral
Rute ini merupakan rute pengukuran suhu tubuh yang akurat dan mudah dilakukan pada pasien
yang sadar. Temperatur tubuh pada dewasa yang diukur melalui rute oral adalah 37C (98,6 F).
Untuk mengukur suhu tubuh menggunakan cara oral:
o
Letakkan ujung termometer ke bawah lidah pasien pada sebelah kiri atau kanan sublingual
posterior, bukan pada bagian depan lidah (cek bahwa probe plastic disposable terpasang
pada ujung termometer)
Kemudian instruksikan pada pasien untuk tetap menutup bibirnya
Jaga agar termometer tetap pada tempatnya sampai termometer berbunyi (termometer
elektronik biasanya dapat mengukur suhu dalam waktu 20-30 detik)
Kemudian ambil termometer dari mulut pasien dan baca berapa angkanya.
Rute rectal
Rute rektal merupakan rute pilihan untuk pasien-pasien yang bingung, koma, atau tidak dapat
menutup mulut karena intubasi, mandibulanya dikawat, bedah facial, dan sebagainya. Rute rektal
juga umum dipakai untuk mengetahui temperatur tubuh bayi
52
Rute rektal merupakan cara paling akurat untuk mengukur temperatur tubuh. Dengan cara ini,
suhu tubuh dewasa yang terukur normalnya adalah 37,5C (99,5 F), 0,5C (1F) lebih tinggi
daripada rute oral.
Untuk mengukur suhu tubuh menggunakan rute rektal:
Bantu pasien pada posisi lateral dengan kaki bagian atas tertekuk
Gunakan sarung tangan
Lubrikasi termometer rektal
Masukkan termometer 2-3 cm (1 inci) ke dalam rektum
Biarkan selama 2 menit
Kemudian tarik dan baca angkanya.
Rute axilla
Rute axilla digunakan hanya jika rute oral dan rectal tidak dapat dilakukan, rute axilla ini aman
dan akurat untuk pasien bayi dan anak-anak. Suhu tubuh dewasa yang diukur melalui rute axilla
adalah 36,5C (97,7F), yang berarti 0,5C lebih renadak daripada rute oral.
Untuk mengukur suhu tubuh dengan rute axilla:
Letakkan termometer di ketiak di tengah axilla.
Termometer dijepit di bwah lengan pasien.
Lipat lengan pasien ke dadanya agar termometer tetap di tempatnya.
Biarkan termometer selama 5 menit pada anak-anak dan 10 menit pada pasien dewasa.
Rute timpani
Termometer untuk rute timpani mempunyai ujung probe yang diletakkan ke dalam telingan.
Termometer ini memiliki sensor inframerah yang mendeteksi suhu darah yang mengalir melalui
gendang telinga. Metode ini tidak invasif, cepat dan efisien.
53
Untuk mengukur suhu tubuh melalui rute timpani ini:

Pasang penutup disposable yang baru pada ujung probe
Letakkan probe ke dalam kanal telinga pasien (Gambar 5-5)
Hati-hati jangan memaksa probe dan jangan menutup kanal.
Hidupkan alat dengan memencet tombol.
Baca angka yang muncul dalam 2-3 detik.
Pengukuran suhu tubuh melalui telinga
DENYUT NADI
Ketika jantung berdenyut. jantung memompa darah melalui aorta dan pembuluh darah
perifer. Pemompaan ini menyebabkan darah menekan dinding arteri, menciptakan gelombang
tekanan seiring dengan denyut jantung yang pada perifer terasa sebagai denyut/detak nadi.
Denyut nadi ini dapat diraba/palpasi untuk menilai kecepatan jantung, ritme dan fungsinya.
Karena mudah diakses, nadi pada radial tangan adalah metode yang paling banyak digunakan
untuk mengukur kecepatan jantung; dipalpasi melalui arteri tangan (radial) pada pergelangan
tangan anterior.
54
Pengukuran denyut nadi radial
Untuk mengukur nadi radial:

o
Letakkan jari pertama dan kedua pada pergelangan tangan pasien antara tulang medial dan
radius
Tekan sampai nadi dapat teraba, tetapi hati-hati jangan samapi mengoklusi arteri (denyut
nadi tidak akan teraba).
Hitung jumlah denyut dalam 30 detik, dan jika ritmenya teratur, kalikan dua jumlah tadi.
Hindari menghitung nadi hanya dalam 15 detik, karena kesalahan 1-2 denyut saja akan
mengakibatkan kesalahan 4-8 kali kesalahan pada evaluasi kecepatan detak janutng. Juga,
lebih mudah mengalikan dua daripada mengalikan denyut jantung empat kali.
Jika ritme tidak teratur, hitung denyut nadi dalam 1 menit. Catat temuan dalam denyut per
menit (beats per minute/bpm).
Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

- Bayi baru lahir
: 140 kali per menit
- Umur di bawah umur 1 bulan
- Umur 1 - 6 bulan
- Umur 6 - 12 bulan
- Umur 1 - 2 tahun
55
- Umur 2 - 6 tahun
- Umur 6 - 10 tahun
: 95 kali per menit
- Umur 10 - 14 tahun
: 85 kali per menit
- Umur 14 - 18 tahun
: 82 kali per menit
- Umur di atas 18 tahun
: 60 - 100 kali per menit
- Usia Lanjut
: 60 -70 kali per menit
Jika jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, maka disebut bradicardi.
Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi.
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:
- Ateri radalis
: Pada pergelangan tangan
- Arteri temporalis
: Pada tulang pelipis
- Arteri caratis
: Pada leher
- Arteri femoralis
: Pada lipatan paha
- Arteri dorsalis pedis : Pada punggung kaki

- Arteri politela
: pada lipatan lutut
- Arteri bracialis
: Pada lipatan siku
- Ictus cordis
: pada dinding iga, 5 7
Usia Kecepatan jantung (BPM)
Bayi baru lahir (newborn)
: 70170
16 tahun
: 75160
612 tahun
: 80120
Dewasa
: 60100
Usia Lanjut
: 60100
Atlet yang terkondisi baik
: 50100
56
Kekuatan setiap kontraksi jantung, yang dinyatakan sebagai volume stroke jantung, dapat
dievaluasi dengan cara meraba/palpasi nadi. Biasanya, nadi yang normal dapat dengan mudah
dipalpasi, tidak muncul lalu hilang, dan tidak mudah terobstruksi.
Kekuatan nadi ini dapat digambarkan secara subyektif menggunakan 4 skala berikut:
0 Absen/tidak ada
1+ Lemah
2+ Normal
3+ Penuh
PERNAFASAN
Inspeksi dilakukan untuk mengevaluasi kecepatan pernafasan pasien. Karena kebanyakan
orang tidak menyadari pernafasannya dan mendadak menjadi waspada terhadap pernafasannya
dapat mengubah pola pernafasan normalnya, maka jangan memberitahu pasien ketika mengukur
kecepatan pernafasannya.
Untuk mengukur kecepatan pernafasan:
o
Jaga agar posisi pasien tetap selama melakukan pengukuran kecepatan pernafasan.
Amati dada atau abdomen pasien selama respirasi
Hitung jumlah pernafasan (inhalasi dan ekshalasi dihitung sebagai satu pernafasan) dalam
30 detik, dan jika ritme teratur, kalikan dua jumlah tadi.
Jika ritme tidak teratur, hitung jumlah nafas dalam 1 menit.
Catat nilai sebagai respirasi per menit (rpm).
Pola pernapasan adalah:

57
- Pernapasan normal (euphea)

- Pernapasan cepat (tachypnea)
- Pernapasan lambat (bradypnea)
- Sulit/sukar bernapas (oypnea)
Jumlah pernapasan seseorang adalah:

- Bayi : 30 - 40 kali per menit
- Anak : 20 - 50 kali per menit
- Dewasa : 16 - 24 kali per menit
Kecepatan pernafasan normal untuk berbagai kelompok usia

26 tahun
: 2130
610 tahun
: 2026
1214 tahun
: 1822
Dewasa
: 1220
Lanjut usia
: 1220
TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah kekuatan darah ketika mendorong dinding arteri. Tekanan darah
tergantung pada luaran kardiak, volume darah yang diejeksi oleh ventrikel permenit, dan tahanan
pembuluh darah perifer. Kecepatan jantung, kontraktilitas dan volume darah total, yang
tergantung pada kadar natrium, mempengaruhi luaran jantung (cardiac output).
Viskositas darah arteri dan elastisistas dinding mempengaruhi tahanan pembuluh darh
vaskular. Tekanan darah mempunyai dua komponen: sitolik dan diastolik. Tekanan darah sistolik
menggambarkan tekanan maksimum pada arteri ketika kontraksi ventrikel kiri (atau sistol), dan
58
diatur oleh volume stroke (atau volume darah yang dipompa keluar pada setiap denyut janutng).
Tekanan darah diastolik adalah tekanan saat istirahat yaitu tekanan dari darah antar kontraksi
ventrikel.
Tujuan obyektif utama mengidentifikasi, memberikan terapi dan memantau tekanan

darah pasien adalah untuk menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler serta angka kesakitan dan
kematian yang terkait. Oleh karena itu, pengukuran tekanan darah yang akurat sangat penting,
karena pengukuran ini menjadi dasar keputusan klinis yang vital, misalnya untuk menyesuaikan
terapi antihipertensi untuk pasien.
Pemeriksaan tekanan darah indikator penting dalam menilai fungsi kardiovaskuler.

Dalam prosesnya perubahan tekanan darah dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain ;
1. Tolakan Perifer.
Merupakan sistem peredaran darah yang memiliki sistem tekanan tertinggi (arteria) dan sistem
tekanan terendah (pembuluh kapiler dan vena), diantara keduanya terdapat arteriola dan
pembuluh otot yang sangat halus.
2. Gerakan memompa oleh jantung.
Semakin banyak darah yang dipompa ke dalam arteria menyebabkan arteria akan lebih
menggelembung dan mengakibatkan bertambahnya tekanan darah. Begutu juga sebaliknya.
3. Volume darah.
Bertambahnya darah menyebabkan besarnya tekanan pada arteria.
4. Kekentalan darah.
Kekentalan darah ini tergantung dari perbandingan sel darah dengan plasma.
59
Metode pemeriksaan
Metode pemeriksaan yang paling umum digunakan untuk menentukan tekanan darah pasien
adalah metode tak langsung, metode auskultasi menggunakan stetoskop dan sfigmomanometer.
Bagian alat yang digunakan untuk diikatkan pada lengan berisi kantong karet yang dapat
mengembang. Kantongnya terhubung ke manometer. Karena manometer aeroid mudah hanyut,
maka harus dikalibrasi paling sedikit sekali setahun dan harus ditinggalkan pada keadaan nol.
Karena lingkar lengan berbeda-beda, maka juga tersedia berbagai macam ukuran pengikat
lengan (misalnya untuk anak-anak, dewasa, dan orang dewasa yang besar).
Untuk menentukan ukuran pengikat lengan ini bandingkan panjang kantong pengukur tekanan
darah tadi dengan lingkar lengan pasien. Anda harus merasakan kantong di dalam pengikat
lengan tadi. Untuk pengukuran yang paling akurat, panjang kantong harus paling sedikit 80%
lingkar lengan
Pengukuran tekanan darah dianggap tak langsung, karena tekanan dalam pembuluh darah secara
tidak langsung diukur dengan melihat tekanan dalam pengikat lengan. Ketika udara dipompakan
ke dalam pengikat lengan, tekanan dalam pengikat lengan tersebut akan meningkat. Ketika
60
tekanan dalam pengikat lengan tadi melebihi tekanan arteri brachial pasien, arteri akan tertekan
dan aliran darah akan berkurang dan akhirnya berhenti.
Bersamaan dengan mengeluarkan udara dari pengikat lengan, kantong akan mengempis dan
tekanan pada pengikat lengan berkurang. Ketika tekanan dalam pengikat lengan sama dengan
tekanan arteri, darah akan mulai mengalir kembali.
Aliran darah dalam arteri menghasilkan suara yang spesifik, yang disebut suara Korotkoff yang
terjadi dalam 5 fase:
Fase I
: lemah, jelas dan ketuk (tekanan sistolik)
Fase II
: swooshing
Fase III
: nyaring (crisp), lebih intensif (tapping)
Fase IV
: muffling (pada dewasa hal ini menunjukkan keadaan hiperkinetik jika fase ini terus
berlangsung selama pengikat lengan mengempis).
Fase V
: hilangnya suara (pada dewasa, tekanan diastolik).
Suara-suara ini digunakan untuk mengidentifikasi tekanan darah sistolik dan diastolik. Agar
dapat mengukur dengan sangat akurat, ikuti langkah-langkah berikut:
o
Tanyakan kepada pasien apakah pasien merokok atau mengkonsumsi kafein dalam 30
menit sebelum pemeriksaan. Jika ya, catat informasi ini.
Pasien harus didudukkan pada kursi dengan punggung tersangga dan lengan kosong dan
disangga pada keadaan paralel setara jantung.
Pengukuran dimulai paling sedikit setelah 5 menit beristirahat.
Tentukan ukuran pengikat lengan yang sesuai untuk pasien
Palpasi arteri brakhial sepanjang lengan atas bagian dalam.
61
Posisikan agar kantong yang ada pada pengikat lengan di tengah di atas arteri brakhial,
kemudian ikat pengikat lengan tadi agar pas melingkari lengan, usahakan ujung tepi bawah
pengikat lengan tersebut 1 inci di atas antekubital
Posisikan manometer agar lurus terhadap pandangan mata.
Instruksikan pada pasien untuk tidak berbicara selama pengukuran.
Tentukan tingkat inflasi maksimum. (Sembari palpasi nadi radial, pompa pengikat lengan
hingga ke titik di mana nadi tidak lagi terdengar, tambahkan 30 mmHg pada pembacaan
ini).
Dengan cepat kendurkan/biarkan udara keluar dari kantong lengan, dan tunggu 30 detik
sebelum memompanya kemabali.
Sisipkan ujung stetoskop; cek agar mengarah ke depan pada tempatnya. Tempatkan bel
stetoskop tanpa menekan, tapi cukup erat hingga kedap udara, di atas arteri brakhial (lihat
Gambar 5-10). Lihat bahwa diafrgama stetoskop juga dapat digunakan; namun, bel akan
leih sensitif untuk mendengan suara frekuensi rendah (tekanan darah) dan sedapat mungkin
bel digunakan jika memungkinkan. Ketika
Vital pertama kali belajar mendengarkan
tekanan darah, mungkin lebih mudah menggunakan diafragma daripada bel.

o
Pompa dengan cepat pengikat lengan sampai maksimum (seperti yang telah ditentukan
sebelumnya)
Perlahan biarkan udara keluar (deflate/kempiskan pengikat lengan) dengan penurunan

tekanan teratur sebesar 2-3 mmHg/detik.
Catat pembacaan tekanan ketika pertama kali terdengan dua suara berturutan (Korotkoff
Fase 1). Ini adalah tekanan darah sistolik.
Catat pembacaan tekanan ketika suara terakhir terdengar (Korokoff Fase V). Ini adalah
tekanan diastolik.
62
Tetap dengarkan sampai 20 mmHg di bawah tekanan diastolik, kemudian dengan cepat
kempeskan pengikat lengan.
Catat tekanan darah pasien dengan angka genap beserta posisi pasien (misalnya, duduk,
berdiri, berbaring), ukuran pengikat lengan, dan lengan yang diukur.
Tunggu 1-2 menit sebelum mengulangi kembali pembacaan menggunakan lengan yang
sama.
Untuk hasil pengukuran yang paling akurat, 2 atau lebih pembacaan, tiap pembacaan terpisah
2 menit, dicari nilai rata-ratanya. Jika 2 pembacaan pertama berbeda lebih dari 5 mmHg harus
dilakukan pembacaan ulang (pengukuran tekanan darah diulang lagi) dan kemudian dirata-rata.
Tekanan darah normal dewasa adalah sistolik kurang dari 120 mmHg dan diastolik kurang dari
80 mmHg.
Faktor yang Mempengaruhi Tekanan Darah.

Berdasarkan JNC-VII, tekanan darah normal adalah kurang dari 120/80 mmHg. Namun, tekanan
darah dapat bervariasi tergantung banyak faktor. Faktor-faktor ini adalah:
1) Usia
Tekanan darah akan meningkat bertahap sejak kanak-kanak sampai dewasa.
63
2) Ras
Hipertensi lebih sering muncul (dua kali lipat) pada keturunan Amerika Afrika dan
Kaukasia.
3) Ritme diurnal
Tekanan darah terendah pada pagi hari dan tertinggi pada akhir sore atau menjelang
malam.
4) Berat badan
Berat badan yang berlebihan berkorelasi erat dengan peningkatan tekanan darah.
5) Olahraga/latihan
Peningkatan aktivitas/olahraga meningkatkan tekanan darah, yang yang akan kembali ke
tekanan darah basal setelah beristirahat 5 menit.
6) Emosi
Tekanan darah meningkat ketika nyeri, takut, marah dan stress.
7) Pengobatan
Efek samping yang tidak diinginkan dari beberapa obat (misalnya siklosporin,
kortikosteroid,
dekongestan nasal) adalah peningkatan
tekanan
darah. Ketika
mengevaluasi hasil pembacaan, pertimbangkan faktor-faktor di atas yang ikut berperan

terhadap tekanan darah.
Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:

- Bayi usia di bawah 1 bulan : 85/15 mmHg
- Usia 1 - 6 bulan
: 90/60 mmHg
- Usia 6 - 12 bulan
: 96/65 mmHg
- Usia 1 - 4 tahun
: 99/65 mmHg
- Usia 4 - 6 tahun
: 160/60 mmHg
64
- Usia 6 - 8 tahun
: 185/60 mmHg
- Usia 8 - 10 tahun
: 110/60 mmHg
- Usia 10 - 12 tahun
: 115/60 mmHg
: 118/60 mmHg
: 120/65 mmHg
- Usia 16 tahun ke atas
: 130/75 mmHg
- Usia lanjut
: 130-139/85-89 mmHg
Seseorang dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya adalah:

* Hypertensi rendah : 140 - 159/ 90-99 mmHg
* Hypertensi sedang : 160 - 169/100-109 mmHg
* Hypertensi berat
: 180 - 209/110-119 mmHg
Seseorang dikatakan hypotensi jika tekanan darahnya lebih kecil dari 110/70 mmHg
Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah:
- Lengan atas
- Pergelangan kaki
65
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
BIODATA PASIEN
1. Nama
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. No. Register
5. Alamat
6. Status
5. Keluarga terdekat
6. Diaqnosa Medis
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian
: .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif : ..
b. Q = Quality : .........................................................
c. R = Regio : .....................................................
d. S = Severity :
e. T = Time :
..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu
:
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

....................................................................................................................
POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
:
No
Pemenuhan
Di Rumah
Makan/Minum
1
Jumlah / Waktu
Pagi :
Siang : .
Malam : ..
2
Jenis
Nasi : ..
Lauk : ..
Sayur : .
Minum :
3
Pantangan
4
Kesulitan Makan /
Minum
5
Usaha-usaha
Di Rumah Sakit
Pagi : .
Siang : ..
Malam : .
Nasi : ..........................
Lauk : .........................
Sayur : .......................
Minum/ Infus : .........
66
mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
No
Pemenuhan
Di Rumah
Eliminasi BAB /BAK
1
Jumlah / Waktu
Pagi : .
Siang :
Malam :
2
Warna
3
Bau
4
Konsistensi
5
Masalah Eliminasi
6
Cara
Mengatasi
Masalah
c. Pola istirahat tidur
No Pemenuhan Istirahat
Tidur
1
Jumlah / Waktu
2
Gangguan Tidur
Upaya
Mengatasi
Gangguan tidur
Hal Yang Mempermudah Tidur
Hal Yang Mempermudah bangun
4
5
Di Rumah
Pagi : ..
Siang :
Malam :
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal
Di Rumah
Hygiene
1
Frekuensi
Mencuci
Rambut
2
Frekuensi Mandi
3
Frekuensi Gosok Gigi
4
Keadaan Kuku
e. Aktivitas Lain
No
Aktivitas Yang
Dilakukan
Di Rumah
Di Rumah Sakit
Pagi : ..
Siang :
Malam : .
Di Rumah Sakit
Pagi : ..
Siang : ..
Malam : .
Di Rumah Sakit
Di Rumah Sakit
67
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :
Konflik social yang dialami klien :........................................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :.......................................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :.......................................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
..
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :
..
PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : e. BB : ................................
b. Nadi : f. TB : ................................
c. RR : G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
2. KEADAAN UMUM
3. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ),
Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur
( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( + / - ) pada
daerah........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi ( + / - ),
Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ), Haemangioma ( + / - ),
Angioma/toh ( + / - ), Spider Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
2. Rambut
Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ), warna .......Alopesia ( + / - ),
Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
68
3. Kuku
Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk. kebersihan
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................
4. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),
kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi
( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ), peradangan ( + / - )
luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
f. Warna iris .......................,
reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
g. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
h. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
i. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .
3 Pemeriksaan Telinga
Amati bagian telinga luar: bentuk ..
Ukuran . Warna lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ................,
transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber
:
seimbang
/
lateralisasi
kanan
/
lateralisasi kiri
Uji rinne
: hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
69
Uji swabach
: memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (
adakah
pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pebengkakan (+ / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis,
atau
labiopalatoseisis ), warna bibir ., lesi ( + / - ),
Bibir
pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : .Perdarahan ( + /
- ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
uvula ( simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi
wajah
klien
:
..,
Struktur
wajah
klien
:
.Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7.
Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + /
- ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b.
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c.
Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher ............................................................................................
5. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
.
70
6. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan
ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris /
asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub (
+/-)
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
7. PEMERIKSAAN JANTUNG
a.
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b.
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c.
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d.
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
71
8. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena
(+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c.
Palpasi
Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar
tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( +
/-)
Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
.......................................................................................................
9. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),
peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
72
10. PEMERIKSAAN ANUS

a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
11. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)
lokasi fraktur .., jenis fraktur
kebersihan
luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem :
Lingkar lengan
: .
Lakukan uji kekuatan otat :
12. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1.
Menilai respon membuka mata ..
2.
Menilai respon Verbal .
3.
Menilai respon motorik ..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual
muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis
Nervus V, Thrigeminus : ..
Nervus VI, Abdusen ..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus ..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................
73
d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( + / -)
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam
. Menguji sensai panas / dingin .kapas halus
.. minyak wangi ..
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1.
Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
3. Reflek Gordon ( + / -)
a. Reflek bing ( + / -)
b. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
.................................................................................................
RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri
Diskripsi
1
Tidak Nyeri
Nyeri ringan
Nyeri sedang
Nyeri berat
Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan.
Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi
dalam perawatan
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat
ditahan atau berat.
74
Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
Nyeri sangat Pasien
mengatan
nyeri
tidak
berat
tertahankan atau sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.
c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .
Tingkah laku yang menonjol :
Suasana yang membahagiakan klien :
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : .
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah klien
menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian
klien ( terbuka / tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
g.
Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .......................................................
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ............................................................................................
75
No
3. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen
Cemas
Yang dikaji
Ringan
Cemas
Sedang
Cemas
Berat
Panik
Orintasi
terhadap
Orang,
tempat,waktu
Baik
Menurun
Salah
Tdk
ada reaksi
Lapang persepsi
Baik
Menurun
Menyempit
Kacau
Mampu
Mampu
dengan bantuan
Tidak mampu
Tdk
ada tanggapan
Kemampuan
menyelesaikan
masalah
Proses Berfikir
Motivasi
Mampu
Kurang mampu
berkonsentra
mengingat dan
si dan
berkonsentrasi
mengingat
dengan baik
Baik
Menurun
Tidak mampu Alur

fikiran
mengingat
kacau
dan
berkonsentra
si
Kurang
Putus asa
4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :............................................................................
b. Ideal diri
: ............................................................................
c. Gambaran diri : ........................................................................
d. Harga diri :......................................................................
e. Peran
: ..............................................................................
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit
: ..............................
Eritrosit
: ..............................
Trombosit
: ..............................
Haemoglobin : ...............................
Haematokrit
: ...............................
B. KIMIA DARAH
:
Ureum
: .............................
Creatinin
: .............................
SGOT
: .............................
SGPT
: .............................
BUN
: .............................
Bilirubin
: .............................
Total Protein
: .............................
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium
: .............................
Kalium
: .............................
Clorida
: .............................
Calsium
: .............................
( N : 3.500 10.000 / L )
( N : 1.2 juta 1.5 juta L )
( N : 150.000 350.000 / L )
( N : 11.0 16.3 gr/dl )
( N : 35.0 50 gr / dl )
( N : 10 50 mg / dl )
( N : 07 1.5 mg / dl )
( N : 2 17 )
( N : 3 19 )
( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )
( N : 1,0 mg / dl )
( N : 6.7 8.7 mg /dl )
( N : 136 145 mmol / l )
( N ; 3,5 5,0 mmol / l )
( N : 98 106 mmol / l )
( N : 7.6 11.0 mg / dl )
76
Phospor
: .............................
( N : 2.5 7.07 mg / dl )
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
:
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
Potter and Perry. (2004). Fundamental of Nursing: Concepts, Process & practice. Fourth
Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.
Enykus, 2003, Keterampilan Dasar dan Prosedur Perawatan Dasar, ed 1. Semarang, Kilat press
77
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A.,(1999). Fundamental Keperawatan Konsep proses dan
Praktek.EGC: Jakarta
Pery, Anne Griffin, Potter, patricia A., Yasmin, Asih (editor). (1999). Buku Saku Ketrampilan
dan Prosedur Dasar. EGC: jakarta
Taylor, C., Lilis, C., and LeMone, P., ( 1998 ). Fundamental of Nursing : The Art and Science of
Nursing Care Lippincott.
Robert Priraharjo, 1996, Pengkajian Fisik Keperawatan ,cetakan II, Jakarta, EGC
Indriana, 2004, Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Mata, ed.I, Jakarta, EGC
78

Pemeriksaan Fisik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemeriksaan Fisik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 1

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien

Menambah, menginformasikan atau menyangkal data yang diperoleh dalam riwayat

Mengonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan

Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan

1.3. Tahap Pemeriksaan Fisik

Kulit, rambut dan kuku

Abdomen: pemeriksaan dangkal dan dalam

1. 4. Materi Yang Harus Dikuasai

1.5. Alat dan Bahan

1.6. Langkah-langkah Pemeriksaan Fisik

Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik

Siapkan alat-alat yang dibutuhkan

Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Yang Lalu

Riwayat Kesehatan Keluarga

1.6.2. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Pola istirahat tidur

Pola kebersihan diri / Personal Hygiene

1.6.3. Riwayat Psikologis

Dampak di Rawat di Rumah Sakit

1.6.4. Riwayat Sosial Ekonomi

1.6.5. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di

Keadaan Umum dan Tingkat Kesadaran

Sopor / semi koma

2. Perkusi tidak langsung

Auskultasi dilakukan dengan STETOSKOP

Manfaat KOmponen Stetostip

Bagian endpiece harus memiliki diafragma dan bel.

Diafragma digunakan untuk meningkatkan suara yang tinggi-pitch-nya., misalnya suara

Bel dipergunakan khususnya untuk suara dengan pitch-rendah dan mengamplifikasi

1.1. Pemeriksaan Integument

Derajat 0 : Kembali spontan

2. Identifikasi luka pada kulit

LESI PADA KULIT

C. Kelainan- kelainan pada kulit :

VARIASI WARNA KULIT

Deposisi melanin hemosiderin

Kombinasi akibat jumlah

Kadar bilirubin meningkat

Kadar karotin meningkat

Akibat retensi kromogen

2.3. Pemeriksaan Kuku

KELAINAN PADA KUKU

3.1. Pemeriksaan Kepala

3.2. Pemeriksaan Wajah

Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.

Pemeriksaan dengan menggunakan Oftalmoskop

a. Inspeksi dan palpasi

b. Uji kemampuan kepekaan telinga :

dengan bisikan pada jarak 4,5 6 m untuk menguji kemampuan pendengaran

dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga

dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan

dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan

3.2.4.Pemeriksaan Mulut dan Faring

Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal ( labioseisis, palatoseisis, atau

gingivitis,warna lidah, perdarahan dan abses.

3.3. Pemeriksaan Leher

Palpasi Kelenjar Tiroid