PROSES KEPERAWATAN

Secara teori ada 2 pendapat yang mengemukakan tentang tahapan proses keperawatan,
ada yang berpendapat bahwa proses keperawatan terdiri dari 4 tahap yaitu pengakajian,
perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi. Namun ada pendapat lain yang
mengemukakan bahwa proses keperawatan terdiri dari 5 tahap karena dia beranggapan bahwa
sebelum perencanaan harus didahului dengan dignosa keperawatan, sehingga proses keperawatan
itu menjadi : pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi
keperawatan dan evaluasi.

1. Pengkajian
Pada saat perawat melakukan pengkajian pada seorang pasien ada 4 tahap yang harus
dilakukan, diantaranya adalah :
o

Pengumpulan data

Validasi data

Pengorganisasian data

Analisa data

Dasar Pemikiran Pengkajian

Ada beberapa alasan penting yang merupakan dasar pemikiran kenapa seorang perawat
harus melakukan pengkajian sebelum melakukan menegakan diagnosa dan menrencanakan
tindakan kepada pasien.

a). Individu merupakan sesuatu yang unik

Walaupun manusia dilahirkan dari ibu dan bapak yang sama, bahkan anak kembar siampun
memiliki sifat dan karakter yang berbeda sehingga seorang perawat tidak bisa mendapatkan data
yang akurat tanpa terlebih dahulu melakukan pengkajian.
Respon pasien terhadap penyakit akan berbeda-beda karena dipengaruhi oleh banyak hal seperti,
usia, jenis kelamin, ras, pengalaman dan lain-lainya. Misalnya respon ambang nyeri orang ras
kulit hitam akan berbeda dengan ambang nyeri orang ras kulit putih.
b). Individu merupakan suatu system

Tubuh manusia terdiri dari berbagai sistim tubuh, seperti sistem pernafsaan, sistem pencernaan,
sistem kardiovaskuler, sistem endokrin dan sistem tubuh lainnya. Gangguan pada salah satu
sitem tubuh akan memberi dampak pada sistem tubuh yang lainnya. Misalnya seseorang
mengalami gangguan pada sistem kardiovaskuler, tekanan darahnya turun, tekanan darah yang
rendah akan mempengaruhi suplai oksigen dan nutrisi kejaringan, karena jaringan kekurangan
oksigen maka akan memacu paru-paru untuk meningkatkan aktivitanya. Kadang sering kita
temui jika ada pasien hipotensi sudah pasti dia mengalami sesak nafas. Maka dari itu saat
perawat melakukan pengkajian pasien harus hati-hati dan mengkaji sistem apa saja yang
mungkin terganggu akibat dari satu sistem yang mengalami penyakit.
c). Individu merupakan multi dimensi dan satu kesatuan
Manusia terdiri dari beberapa dimensi yaitu biologi, psikologi, social dan spiritual. Gangguan
pada salah satu dimensi ini kadang akan berakibat gangguan pada dimensi yang lain. Misalnya
seseorang mengalami gangguan pada dimensi psikologi/gangguan jiwa kadang akan mengalami
gangguan orientasi sehingga tidak bisa membedakan mana hal yang nyata dan mana yang tidak
nyata. Kapan harus makan, kapan harus mandi dan kapan harus beribadah, dia tidak tahu sama
sekali. Jika seseorang kurang makan, kurang minum maka lama kelamaan akan mengalami
gangguan pada fisik atau biologi.
Maka dari itu pada saat perawat melakukan pengkajian pada seorang pasien harus secara teliti
dan komprehensif. Pengakjaian yang menyeluruh dan teliti tentu akan mendapatkan hasil yang
lebih baik dan akurat sehingga semua masalah yang dialami pasien bisa di ketahui dengan jelas.
Tujuan pengkajian :
1. Mendapatkan informasi tentang keadaan kesehatan klien
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien
3. Untuk menilai masalah kesehatan klien
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah selanjutnya
Saat perawat melakukan pengkajian pada seorang klien, seorang perawat akan menemukan 2
data yaitu data dasar dan data fokus. Data dasar adalah data yang didapatkan sejak pertama kali
kontak antara perawat dengan pasien, sedangkan data fokus adalah data yang didapatkan selama
pasien menjalani proses perawatan.
Pengumpulan Data
Merupakan proses mengumpulkan informasi tentang pasien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah serta kebutuhan keperawatan klien. Ada beberapa
infirmasi yang harus dikaji pada saat mengumpulkan data untuk keperluan perawatan pasien,
informasi yang harus dikaji berupa :
1. Segala sesuatu tentang pasien sebagai mahkluk bio-psiko-sosial dan spiritual

2. Kemampuan pasien dalam mengatasi masalah sehari hari

3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan pasien
4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana yang akan dilakukan terhadap pasien
Sumber Data
Data tentang riwayat kesehatan pasien bisa diperoleh dari berbagai sumber, diantaranya adalah
data :
1. Data primer
Merupakan data yang didapatkan lansung dari pasien, bisa berupa data subjektif ataupun data
objektif
2. Data sekunder
Merupakan data yang didapatkan dari orang terdekat klien yang mengetahui banyak tentang
status kesehatan klien, misalnya ayah klien, ibu klien, adik klien, kakak klien, dan lainlainnya).Jika data didapatkan dari orang terdekat klien maka data tersebut harus diklarifikasi lagi
kepada klien jika kliennya kooperatif, supaya data yang didapat lebih terjamin kebenarannya.
3. Data tertier
Data yang didapatkan dari sumber lain seperti catatan kesehatan klien (perawatan medik) dan
riwayat penyakit dan kesehatan masa lalu klien.
Jenis Data
Secara teoritis data yang didapat dari hasil pengkajian terdiri dari 2 jenis, yaitu :
1. Data objektif
Merupakan data yang diperoleh dari hasil pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan
standar yang berlaku.
Contoh :
o Suhu tubuh
o Tekanan darah
o Bising usus
o Warna rambut
o Denyut nadi

o Frekuensi pernafasan
o Dan lain-lain

2. Data subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan yang disampaikan klien dan keluarga.
Contoh :
o Pasien mengatakan ada rasa nyeri pada perut kanan bawah
o Pasien merasa mual
o Pasien mengatakan kurang nafsu makan
o Pasien mengatakan nyeri saat buang air kecil
o Dan lain-lain

Cara Pengumpulan
Secara untuk mendapatkan data dari klien, maka perawat dapat melakukannya dengan 2
cara yaitu :
1. Wawancara
Wawancara lansung dengan klien atau keluarga. Teknik dilakukan untuk mendapatkan data
subjektif, seperti data riwayat kesehatan klien, maupun keluhan klien yang lainny
2. Pemeriksaan fisik
Dilakukan untuk mendapatkan data yang akurat maka perawat melakukan pemeriksaan fisik
pada semua bagian tubuh klien. Pemeriksaan fisik yang dilakuan pada klien bisa dengan berbagai
cara seperti :
a. Inspeksi
Suatu metode pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan indra penglihatan.
Contoh :
o Penyebaran rambut klien, rata atau tidak rata
o Warna konjungtiva, anemis atau tidak

o Warna sklera, ikterik atau tidak

b. Auskultasi
Suatu metode pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan indra pendengaran
Contoh :
o Bunyi napas klien whezzing
o Bising usus klien 15 kali/menit
o Bunyi jantung bayi terdengar 140 kali/menit
c. Palpasi
Suatu metode pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara meraba.
Contoh :
o Badan klien teraba hangat
o Denyut nadi klien teraba 48 kali/menit
o Kulit klien teraba kasar
d. Perkusi
Suatu metode pemeriksaan fisik dengan cara mengetok permukaan tubuh klien dan mendengarkan
bunyi yang dihasilkan dari proses pengetokan tersebut.
Contoh :
o Pada organ yang padat saat di ketok akan terdengar bunyi yang redup
e. Olfaksi
Suatu metode pemeriksaan fisik dengan menggunakan indra penciuman
Contoh :

Rambut kien berba

Mulut klien berbau

Metode Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien bisa dengan 2 metode, yaitu :
a). Cephalo caudal / Head to toe
Pemeriksaan fisik dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki.
b)

Sistem

Pemeriksaan dilakukan berdasarkan sistem yang ada dalam tubuh manusia, sitem pernafasan,
sistem pencenaan, sistem kardiovaskuler, dan sistem lainnya.

3. Data hasil kolaborasi denga team kesehatan lain

Selain dari data hasil wawancara dan pemeriksaan fisik ada lagi cara yang bisa digunakan
sebagai rujukan untuk mendapatkan data klien yaitu dengan cara kolaborasi dengan tim
kesehatan lain.
Beberapa Hal Yang Harus Diperhatikan Saat Wawancara
Klien merupakan mahkluk yang unik yang terdiri dari bio-psiko-sosial dan spiritual. Sikap dan
gerakan tubuh yang perawat yang kurang sopan akan menghalangi klien untuk menceritakan
semua keluhan yang dirasakannya, maka saat wawancara dengan klien ada beberapa hal yang
harus diperhatikan saat wawancara dengan klien, diantaranya adalah :
1. Menerima keberadaan klien apa adanya
2. Memberikan kesempatan pada klien untuk menyampaikan keluhan/ pendapatnya secara
bebas
3. Perawat harus dapat menjamin rasa aman dan nyman klien
4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
6. Tidak bersipat menggurui

Validasi data
Validasi data sangat perlu dilakukan sebelum mengambil kesimpulan tentang apa yang dialami
klien. Dengan validasi data seorang perawat melakukan telaah kembali apakah data yang
didapatkan sudah benar cara pemeriksaannya, apakan sudah benar sumbernya, apakah sudah
benar waktu mendapatkannya, jika perawat sudah yakin itu benar maka data yang didapatkan
tersebut sudah bisa dipertangung jawabkan untuk merumuskan masalah kesehatan klien.

Contoh :
o Apakah sudah menggunakan skala yang akurat saat melakukan pengukuran suhu tubuh klien
o Jika data di dapat dari keluarga klarifikasi pada klien
o Apakah data tersebut sudah ditanyakan pada sumber yang lebih mengetahui
Pengorganisasian Data
Setelah dilakukan validasi maka data yang sudah dianggap valid dikelompokan berdasarkan
kerangka kerja yang dapat membantu mengidentifikasi masalah/kebutuhan klien. Secara umum
kerangkan kerja yang dipakai dalam proses keperawatan adalah kerangka kerja kbutuhan dasar
manusia menurut Abraham Maslow. Kebutuhan dasar manusia diurut jadi lima tingkatan mulai
kebutuhan fisiologis, kebutuhan rasa aman dan nyaman, kebutuhan dicinntai dan mencintai,
kebutuhan harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.
Analisa Data
Merupakan kemampuan kognitif dalam mengembangkan daya pikir dan penalaran yang
dipengaruhi oleh latar balakang ilmu pengetahuan, pengalaman dan pengertian keperawatan serta
kemampuan mengkaitkan data serta menghubungkan data tersebut dengan teori, konsep dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan
keperawatan klien.
Ada beberapa dasar seorang perawat dalan melakukan analisa data, diantaranya adalah
pemahaman tentang ilmu :
1. Anatomi dan fisiologi
2. Patologi penyakit
3. Mikrobiologi dan parasitologi
4. Farmakologi
5. Ilmu perilaku
6. Konsep manusia
7. Konsep sehat sakit
8. Konsep stress dan adptasi
9. Tindakan dan prosedur keperawatan
10. dan lain-lain

Pedoman Analisa Data

Sebelum seorang perawat melakukan analisa data, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan agar tidak terjadi kesalahan dalam merumuskan masalah yang dialami oleh klien,
diantaranya adalah :
1.

Menyusun kategori data secara sistematis dan logis

2.

Identifikasi kesenjangan data

3.

Menentukan pola alternatif pemecahan masalah

4.

Menerapkan teori, model, kerangka kerja, norma dan standar yang dibandingkan
dengan data atau kesenjangan yang ditemukan

5.

Identifikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan bisa

dilakukan

Cara Analisa Data

Ada 4 cara yang dilakukan pada saat perawat melakukan analisa data, diantaranya adalah:
1.

Validasi data, meneliti kembali data yang terkumpul

2.

Mengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual

3.

Membandingkan dengan standar

4.

Membuat kesimpulan tentang kesenjangan data (masalah)

Contoh :
TN.A usia56 tahun, Berat badan 60 kg, Tinggi badan 156 cm
Data Subjentif :
o Klien mengeluh haus
o Klien mengatakan kemaren saya pergi kenduri dan banyak makan kue dan minum
sirop, beberapa jam kemudian muntah terus dan nyeri pada perut
Data Objektif :
o Kulit kering
o Urin out put 300 cc/ 2 jam

o Berat badan 60 Kg, Tinggi 156 cm

o Gula darah 300 mg %
o Urin reduksi ++
o Nadi 64 kali permenit
o Suhu 37,8 0C
o Tekanan darah 100/60 mmHg
Dari data subjektif dan data objektif kelihatan data yang tidak normal, berupa :
Pengeluaran urin yang berlebihan (Normalanya 1-2 cc/KB BB/Jam), maka jika berat 60 Kb urin
yang harusnya keluar adalah 120-240 cc

Kulit kering indikasi kekurangan cairan

Klien haus indikasi kekurangan cairan

Nadi cepat indikasi kekurangan cairan

Tekanan darah turun indikasi kekurangan cairan

Suhu badan sedikit meningkat indikasi kekurangan cairan

Maka dari data yang didapat bisa disimpulkan bahwa pada Tn. A telah terjadi pengeluaran cairan
yang berlebihan karena proses osmotik sehingga Tn. A kekurangan cairan.

2. Diagnosa keperawatan
Setelah melakukan pengkajian maka tahapan prsoses keperawatan yang berikutnya adalah
merumuskan diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan merupakan landasan bagi seorang
perawat untuk menyusun rencana tindakan yang akan dilakukan pada klien yang dirawatnya.
Pengertian Diagnosa Keperawatan
Ada beberapa ahli dibidang keperawatan yang mengemukakan pendapatnya tentang
pengertian diagnosa keperawatan, diantaranya adalah :
a)

Yura
MenurutYura yang dimaksud dengan diagnosa keperawatan adalah pernyataan atau kesimpulan
yang diambil dari pengkajian tentang status kesehatan klien

b)

American Nurse Asociation (ANA)

Diagnosa keperawatan merupakan masalah kesehatan yang aktual dan potencial. Masalah
kesehatan aktual masalah ditemukan pada saat melakukan pengkajian dan msalah kesehata
potensial masalah yg mungkin akan timbul kemudian
c)

Gordon
Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh perawat profesional, menggambarkan
tanda dan gejala yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat
berdasarkan pendidikan dan pengalamannya mampu menolong klien tersebut

d)

Christine Ibrahin :
Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat dan pasti tentang status dan
masalah kesehatan klien yang dapat ditanggulangi dengan tindakan keperawatan

e) Edel
Menurut Edel diagnosa keperawatan merupakan
adanya masalah kesehatan dimana klien
memerlukan bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan kesehatannya atau meninggal
dengan damai serta adanya diagnosa keperawatan
menggambarkan :
o

Masalah kesehatan aktual

Masalah kesehatan potensial

Perkembangan perilaku

Dari bererapa pendapat tadi dapat disimpulkan bahawa yang dimaksud dengan diagnosa
keperawatan adalah
1. Respon klien (individu, keluarga, kelompok khusus dan masyarakat)
2. Bersifat aktual / potensial / resiko
3. Berdasarkan pengkajian
4. Merupakan fungsi independen perawat dan perawat bertanggung gugat
Persyaratan Diagnosa Keperawatan
Secara konsep ada 7 persyaratan untuk menegakan diagnosa keperawatan yang benar,
diantaranya adalah :
1.Rumusan harus jelas dan singkat
2. Spesifik dan akurat
3. Memberikan arahan pada asuhan keperawatan

4. Dapat dilaksanakan oleh perawat

5. Mencerminkan keadaan kesehatan klien
6. Berorientasi pada klien (individu, keluarga, kelompok dan masyarakat)
7. Dapat diatasi dengan tindakan keperawatan

Kegunaan Penulisan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dibuat oleh perawat berdasarkan hasil pengkajian mempunyai
beberapa kegunaan, diantaranya adalah :
1. Memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif
2. Kesatuan bahasa dalam profesi keperawatan
3. Meningkatkan komunikasi antara perawat dan profesi lain
4. Membantu merumuskan hasil yang diharapkan dalam menjamin mutu keperawatan
5. Memncerminkan suatu kemungkinan

Formula Penulisan Diagnosa Keperawatan

P + E + S Masalah Aktual
P + E Masalah Potensial / Resiko
P : Problem
o Merupakan gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan dapat diberikan
o Masalah adalah kesenjangan / penyimpangan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi
Masalah yang dialami oleh klien ada masalah keperawatan dan ada masalah
kolaboratif. Masalah keperawatan adalah jika masalah yang dialami klien dapat ditanggulangi
oleh perawat dengan keahlian yang dimilikinya. Sedangkan masalah kolaboratif adalah jika
masalah yang dialami klien hanya bisa diatasi melalui kerja sama antara perawat dengan tim
kesehatan lain.
E : Etiolog
Merupakan penyebab masalah yang menimbulkan perubahan status kesehatan pada klien.
Etiologi ini bisa bermacam-macam, seperti :

o Tingkah laku yang tidak sesuai dengan perilaku kesehatan

o

Patofisiologi, proses perjalanan penyakit akibat akibat dari kuman maupun proses lainnya yang
bisa menimbulkan gangguan kesehatan

o Psikologi
o Perubahan situasional

S : Symtom / Sign
Merupakan ciri, tanda dan gejala yang sebagai informasi yang diperlukan untuk merumuskan
diagnosa keperawatan. Walau demikian harus dihindari membuat diagnosa berdasarkan 1 data
saja, minimal ada 3 tanda dan gejala.
Contoh :
1. Ketidakseimbangan cairan dan eletrolit b/d diare dan muntah ditandai oleh turgor kulit
buruk, selaput mukosa mulut kering, perasaan haus, urin keluar 300 ml/ 2 jam, nadi
lemah dan cepat, td 80/60 mmhg (P + E + s)
2. Ketidakmampuan memenuhi kbth oksigen b / d obstruksi jalan nafas ditandai oleh
pernafasan tridor, dipsnoe, cianosis (P + E + S)
3. Gangguan personal higyene b/d kelemahan fisik (P + E)
Kategori Diagnosa Keperawatan :
1. Aktual (P + E + S)
2. Resiko tinggi / potensial (P + E)
Resiko gangguan keseimbangan cairan dan eletrolit
3. Wellness (diagnosa sehat sejahtera)
Perilaku mencari bantuan kesehatan b/d kurangnya pengetahuan tentang cara menyusui yg benar
4. Kemungkinan
Kemungkinan ggn konsep diri b/d..
5. Sindrom : dx muncul akibat suatu kejadian atau situasi tertentu
Sindrom disuse b/d tindakan amputasi

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Tahapan proses keperawatan yang ketiga setelah diagnosa adalah perencanaan
keperawatan. Rencana yang yang buat harus sesuai dengan dengan msalah yang dialamim klien.
Dalam penulisan rencana harus mengacu kepada situasi dan kodisi serta sarana dan prasarana
yang ada ditempat kita bekerja.
Pengertian Rencana Keperawatan
Ada beberapa orang ahli yang mengemukakan pendapatnya tentang pengertian rencana
keperawatan, diantaranya adalah :
a. Hunt Jenifer dan Mark
Rencana keperawatan adalah catatan yang ada tentang intervensi /rencana keperawatan.
b. Mayer
Rencana keperawatan adalah pengkajian yang sistematis dan identifikasi masalah, penentuan
tujuan dan pelaksanaan serta tatacara atau strategi.
Dari pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa rencana keperaawatan adalah suatu proses
penyusunan berbagai intervensi keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan
atau mengurangi masalah klien.
Tujuan Rencana Keperawatan
Seorang perawata harus memhami tentang tujuan peulisan rencana keperawatan,
diantaranya adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawat dan antar tim kesehatan lain
2. Uutuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperwatan pada klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan kepereatan yang akan dicapai
Kegunaan Rencana Keperawatan
Sedangkan kegunaan penulisan rencana keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Sebagai penghubung kebutuhan klien
2. Untuk menjelaskan intervensi keperawatan yang harus dilaksanakan
3. Untuk meningkatkan praktek sehingga mendapatkan pengertian yang lebih jelas tentang
prinsip proses keperwatan
4. Menjadi dasar pendekatan yang sitematis terhadap asuhan keperawatan

Langkah Dalam Menyusun Rencana Keperawatan

Ada beberapa yang harus dilakukan oleh seorang perawat pada saat menyusun rencana
tindakan keperawatan, supaya rencana yang dibuat bisa dilaksanakan dengan baik sesuai dengan
tujuan yang diharapkan, diantaranya adalah :
1)

Menetapkan prioritas

2)

Menentukan tujuan dan hasil yang akan dicapa

3)

Menentukan/ menulis rencana tindakan

a. Menetapkan Prioritas

1.

Berdasarkan tingkat kegawatan/mengancam jiwa

Yang dimaksud dengan menurut prioritas disini adalah seberapa besar masalah tersebut bisa
menimbulkan acaman keselamatan jiwa klien.Semakin besar kemungkinan mengancam jiwa
maka prioritasnya semakin tinggi. Dalam meprioritas masalah berdasarkan tingkat kegawatan ini
dapat dibagi atas tiga tingkatan, yaitu :
a. Prioritas tinggi/segera
Suatu keadaan yang mengancam kehidupan klien, sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih
dahulu.
Contoh :
o Gangguan kebersihan jalan nafas
o Klien yang mengalami serangan jantung akut
b. Prioritas sedang
Suatu kondisi dimana jika masalah yang dialami klien memerlukan pelayanan yang tepat
terhadap suatu keadaan yang tidak mengandung resiko tinggi
Contoh :
o Klien yang mengalami penurunan nafsu makan
o Klien yang mengalami peningkatan suhu tubuh
c. Rendah
Suatu kondisi dimana masalah timbul secara perlahan, tidak berhub lansung dengan
penyakit dan biasanya dapat ditolerir sendiri oleh klien
Contoh:

o Klien yang mengalami kecemasan karena mau operasi adpendik

o Klien yang mengalami kecemasan karena mau melahirkan anak pertama.
2. Berdasarkan kebutuhan Maslow
Memprioritaskan masalah berdasarkan 5 tingkatan kebutuhan dasar manusia menurut Abraham
Maslow. Kebutuhan yang paling mendasar harus lebih diprioritaskan dari kebutuhan lainnya.
Sehingga bisa dilihat bahwa urutan masalah menurut Abraham Maslow adalah :
a.

Gangguan kebutuhan fisiologis, yang terdiri dari :

o Gangguan respirasi
o Gangguan suhu tubuh
o Gangguan nutrisi
o Gangguan cairan dan eletrolit
o Gangguan elimasi
o Gangguna mobilisasi
o Gangguan intehgritas Kulit
o Dan lain-lain

b.

Gangguan kebutuhan keamanan dan keselamatan, diantaranya adalah :

o Lingkungan yang tidak aman dan nyaman
o Kondisi T4 Tinggal yang tidak kondusif/mengancam derajat kesehatan
o Perlindungan terhadap bahaya
o Pakaian bebas dari infeksi
o Bebas dari rasa takut

c.

Kebutuhan dicintai dan mencintai, diantaranya adalah:

o Kebutuhan kasih sayang
o Kebutuhan seksualitas
o Kebutuhan hubungan antar sesama manusia

d.

Kebutuhan harga diri, diantaranya adalah:

o Kebutuhan respek dari keluarga

o Kebutuhan perasaan menghargai diri sendiri
e.

Kebutuhan aktualisasi diri, diantarnya adalah:

o

Kepuasan terhadap lingkungan

Menentukan Tujuan Dan Hasil Yang Akan Dicapai

Langkah berikutnya dalam menyusun rencana tindakan keperawatan adalah menentukan
tujuan yang akan dicapai. Pada saat menetapakan tujuan ada beberapa hal yang harus menjadi
perhatian perawat, diantaranya adalah:
1.

Berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

2.

Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai

3.

Harus objektif/ operasional antara perawat klien

4. Tujuan perawat harus sejalan tujuan klien

5.

Mencakup tujuan jangka panjang dan jangka pendek

6.

Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi

7.

Menjadi pedoman dari rencana tindakan keperawatan

Secara umum tujuan dalam keperawatan ada 2 macam yaitu tujuan jangka pendek dan
tujuan jangka panjang. Perbedaan tujuan jangka panjang dan janngka pendek ditentukan oleh
indikator waktu pencapaian tujuan tersebut. Indikator waktu untuk tujuan jangka pendek adalah
jam dan hari sedangkan indikator waktu untuk tujuan jangka panjang adalah minggu dan
bulan
Supaya tujuan yang dibuat bisa dipahami oleh semua orang dan tujuan bisa dicapai, maka
ada beberapa kriteria yang harus diperhatikan saat merumuskan tujuan dalam asuhan
keperawatan, diantanranya adalah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Berfokus pada klien

Jelas dan singkat
Dapat diukur (measurable)
Memiliki batas waktu yang jelas (time bond)
Realistik
Ditetuntukan oleh perawat dan klien

Perumusan Kriteria Keberhasilan kriteria keberhasilan

Ada beberapa teknik yang harus diperhatikan pada saat merumuskan kriterian keberhasilan,
diantaranya adalah:

1.

Dinyatakan sebagai hasil perubahan status kesehatan klien

2.

Menentukan apakah tujuan dapat dicapai

3.

Menentukan kriteria keberhailan yang bisa dilihat dari perubahan perilaku klien

Ciri Kriteria Keberhasilan

Untuk itu seorang perawat harus memahami tenyang ciri-ciri kriteria keberhasilan,
diantaranya adalah:
1.

Berhubungan dengan tujuan

2.

Bersifat khusus dan konkrit

3.

Hasil dapat obseservasi dengan cara :

o Dilihat
o Didengar
o Diraba
o Dan diukur oleh perawat

4.

Dinyatakan dgn istilah yg positif

Formula Penulisan Tujuan:

S + P + K1 + K2 + T atau T + S + P + K1 + K2

S ( Subjek)

: Perilaku klien yang bisa diamati

P (Prediket)

: Kondisi yang melengkapi klien

K1 (Kriteria)

: Kata kerja yang dapat diukur

K2 (Kondisi)

: Sesuatu yang menyebabkan pemberian asuhan keperawatan

T ( Waktu)

: Waktu yang diperlukan untuk mencapai tujuan

Contoh :
S ( Subjek)

: Klien

P (Prediket)

: Mampu mengeluarkan

K1 (Kriteria)

: Sekresi paru

K2 (Kondisi)

: Tanpa bantuan

T ( Waktu)

: Pada tanggal 11 Januari 2011

Dengan Kriteria Hasil :

o Suara nafas bersih
o Tidak ada suara nafas tambahan
o Frekunesi pernafasan 16 20 kali/ menit
o Irama nafas teratur
o Tidak terdapat batuk
o Tidak ada sianosis
Contoh :
T

: Dalam waktu satu minggu

: Klien

: Mampu merawat

K1

: Kebersihan diri sendiri

K2

: Tanpa bantuan perawat

Dengan Kriteria Hasil :

o Klien dapat mandi sendiri minimal 1 kali sehari
o Pasien dapat menggati pakaian sendiri
o Pasien mampu berdandan rapi sesuai waktu
Contoh :
Pasien dapat bernafas normal tanpa bantuan kateterisasi oksigen yang dipasang oleh perawat
pada tanggal 15 Januari 2011
S

: Klien

: Dapat bernafas secara normal

K1

: Tanpa bantuan kateter oksigen

K2

: Yang dipasang oleh perawat

: Pada tanggal 15 Januari 2011

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan pada saat menentukan rencanakan tindakan
keperawatan, diantaranya adalah:
1. Mengidentifikasi alternatif tindakan
2. Menetapkan teknik dan prosedur keperawatan yang akan digunakan
3. Melibatkan klien dalam menyusun rencana
4. Melibatkan anggota tim kesehatan lain
5. Mengetahui latar belakang agama dan budaya
6. Mempertimbangkan lingkunga, sumberdaya dan fasiltas yang ada
7. Memperhatikan kebijakan dan peraturan yang ada
8. Tindakan harus menjamin rasa aman klien
9. Mengarah pada tujuan yang akan dicapai
10. Tindakan harus bersifat realitas
11. Tindakan disusun menurut prioritas

Kriteria Dalam Merencanakan Tindakan

Agar rencanatindakan bisa dilakukan dengan baik sehingga hasil yang dicapai bisa
maksimal, maka ada beberapa criteria yang harus diperhatikan saat merumuskan rencana
tindakan, diantanranya adalah:
1.

Memakai kata kerja yang tepat

2.

Dapat di modifikasi

3.

Bersifat spesifik :
o Siapa yang melakukan
o Apa yang dilakukan
o Dimana dilakukan
o Kapan dilakukan
o Bagaimana dilakukan

o Frekuansi melakukan (berapa kali)

Menentukan/Menulis Rencana Asuhan Keperawatan
1. Berorientasi pada tujuan yang akan dicapai
2. Menggunakan standar dan kriteria hasil
3. Menggambarkan kriteria dan standar normal
4. Hasilnya dapat diukur, diraba, didengar dan dilihat
5. Dinyatakan dengan istilah yang positif
Faktor Yang Harus Diperhatikan Dalam menulis Rencana Asuhan Keperawatan
Ada 5 faktor penting yang harus diperhatikan pada saat menulis rencana asuhan
keperawatan, yaitu :
1. Harus berupa kalimat instruksi, berfungsi untuk menjelaskan asuhan keperawatan yang
akan dilakukan
-

instruksi ringkas, tegas, tepat dan mudah dimengerti

2. Dibuat oleh tenaga keperawatan

3. Harus dalam bentuk tertulis, dengan bahasa yang mudah dimengerti sehingga dapat
digunakan alat komunikasi
4. Info harus selalu baru
5. Diarsipkan pada tempat yang ditentukan
-

Sebagai tanggung jawab/ tanggung gugat

Tipe Instruksi Perawatan Dalam Rencana Tindakan

Dalam menulis rencana keperawatan terdapat 4 tipe instruksi, yaitu :
1.

Tipe Diagnostik

Menilai kemungkinan klien kearah pencapaian kriteria hasil dengan observasi lansung
Contoh :
25/9/2011 : Kaji ROM ekstermitas atas klien pada tanggal 28/9/2011

(Tanda Tangan)
2. Tipe Terapeutik
Tindakan yang dilakukan perawat secara langsung untuk mengurangi, memperbaiki dan
mencegah kemungkinan masalah
Contoh :
25/9/2011 : Lakukan ROM pasif pada kaki kiri klien 4 kali sehari
(Tanda Tangan)
3. Tipe Penyuluhan
Digunakan untuk meningkatkan perawatan diri klien dengan membantu klien untuk memperoleh
tingkah laku yang mempermudah pemecahan masalah
Contoh :
25/9/2011 : Ajarkan klien tenik batuk efektif pada tanggal 27/9/2011
(Tanda Tangan)
4.

Tipe Rujukan
Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan menejer dalam perawatan klien dalam
team kesehatan
Contoh :
25/9/2011 : Konsulkan klien dengan ahli terapi fisikmengenai kemajuan klien memakai walker
(tanda tangan)

Implementasi/Tindakan Keperawatan
Implemantasi keperawatan merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan.
Implementasi yang baik dan tepat waktu akan mempengaruhi hasil yang akan dicapai. Maka dari
itu ada beberapa hal yang harus diperhatikan saat melakukan saat melakukan tindakan
keperawatan, diantaranya adalah:
1. Selalu memperhatikan bahaya fisik dan perlindungan pada klien
2. Selalu mengutamakan teknik komunikasi yang baik
3. Kemampuan perawat dalam melakukan prosedur tindakan

4. Pemahaman perawat tentang hak hak klien

Fokus Implementasi Keperawatan
Secara umum ada 6 macam focus implementasi keperawatan, diantaranya adalah :
1. Mempertahankan daya tahan tubuh
2. Mencegah komplikasi
3. Menemukan perubahan
4. Memantapkan hubungan klien dengan lingkungan
5. Implementasi pesan dokter
6. Mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan
Jenis Tindakan Keperawatan
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien terdiri terdiri dari 3 jenis, yaitu :
1. Tindakan secara mandiri (Independen)
Tindakan mandiri adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien
mengatasi masalahnya
Contoh :
o Menciptakan lingkungan terapeutik
o Memberikan perawatan rambut
2. Saling ketergantungan (Interdependen)
Tindakan saling ketergantungan adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama team
perawatan atau team kesehatan lain
Contoh :

Pemberian obat sesuai intruksi dokter (jenis dan dosis obat)

Efek samping obat adalah tanggung jawab dokter. Jika terjadi efek samping akibat
kandungan zat yang terdapat dalam obat, dan itu menimbulkan gangguan
kesehatan klien maka yang bertanggung jawab secara hukum untuk masalah ini
adalah dokter. Misalnya resep obat atau dosis obat yang salah.

Kesalahan dalam cara pemberian obat tanggung jawab perawat. Misalnya obat yang harusnya di
berikan melalui intra muskular (masuk kedalam otot) tetapi perawat memberikan secara
intravena (masuk kedalam pembuluh darah). Jika terjadi efek samping akibat cara pemberian ini

maka yang bertanggung jawab adalah perawat. Maka dari itu sebelum perawat memberikan obat
kepada klien harus memperhatikan prinsip 5 benar yaitu, benar obat, benar cara pemberian, banar
waktu, benar dosis dan benar kliennya.
2. Rujukan/ketergantungan (Dependen)
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari team kesehatan lain
Contoh :
o Pemberian makanan sesuai dengan diet yang telah ditetukan oleh ahli gizi
Prinsip Implementasi Keperawatan
1. Berdasarkan pada respon klien
2. Berdasarkan penggunaan sumber yang tersedia
3. Meningkatkan kemampuan perawatan diri sendiri (self care)
4. Sesuai dengan standar praktek keperawatan
5. Memiliki dasar hukum
6. Sesuai dengan tanggung jawab praktek keperawatan
7. Kerjasama dengan profesi lain
8. Penekanan pada preventif dan promotif
9. Meningkatkan peran serta klien dalam asuhan keperawatan
10. Menerapkan metode keperawatan yang paling efktif
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1. Langsung
Pelaksanaan tindakan lansung disini adalah jika seorang perawat yang telah melakukan
pengkajian sampai perencanaan dan dia juga yang melakukan tindakan keperawatan pada
seorang klien tanpa melibatkan orang lain dalam melakukan tindakan keperawatan.
2. Delegasi
Delegasi disini adalah perawat yang menemukan masalah tidak secara lansung
melakukan tindakan tetapi untuk pelaksanaan tindakan diserahkan pada perawat lain yang dapat
dipercaya untuk melakukan tindakan pada pasien.

Fase Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan terdiri dari 3 fase. Pada masing-masing fase perawat melakukan
kegitan yang berbeda. Adapun kegitan yang dilakukan pada masing-masing fase adalah:
1. Fase persiapan (Pre Interaksi)
Fase ini merupakan fase dimana perawat belum melakukan tindakan keperawatan pada
klien. Perawat bersiap-siap untuk melakukan tindakan yang akan dia lakukan, maka ada
beberapa hal yang harus dilakukan agar tindakan bisa berjalan dengan lancar, diantaranya adalah:

2.

validasi instruksi keperawatan

siapkan pengetahuan dan keterampilan

siapkan klien (fisik dan psikologi)

siapkan lingkungan

Fase Tindakan (Interaksi)

Pada tahap ini perawat dengan segala keterampilannya mulai melakukan tindakan
keperawatan kepada klien asuhannya. Supaya tidak terjadi hal-hal yang bisa membahayakan
klien maka ada beberapa hal yang harus dilakukan, diantaranya adalah:
o Lakukan instruksi dengan orientai tujuan
o Yakinkan keamanan fisik dan psikologi klien
o Amati respon klien terhadap tindakan

3. Fase Terminasi
Fase ini merupakan tahapan akhir dari fase implementasi keperawatan. Pada fase ini ada
beberapa hal yang harus dilakukan oleh perawat, diantaranya adalah:
o Pemutusan hubungan perawat klien dalam sementara waktu
o Catat semua tindakan dan respon / reaksi klien
Dasar Strategi Dalam Melaksanakan Tindakan
Supaya tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien tepat sasaran dan sesuai
dengan rencana yang telah ditetepkan, maka ada beberapa strategi yang harus diperhatikan,
yaitu:
1. Proses belajar mengajar terjadi dalam tindakan keperawatan

2. Komunikasi 2 arah antara perawat kien sehigga terjadi saling pengertian dan saling
percaya
3. Keterampilan psikomotorik yang dikuasai oleh perawat dalam membantu memenuhi
kebutuhan klien
4. Kerjasama antara perawat dengan team kesehatan lain
5. Kepemimpinan keperawatan dalam mengelola asuhan keperawatan yang diberikan pada
pasien

EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi merupakan tahapan paling akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah
perbandingan yang sistematik dan terencana dari status kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan. Pada tahap evaluasi ini bagaimana seorang perawat membandingkan data saat pasien
sebelum dan setelah dilakukan asuhan keperawatan.
Tujuan evaluasi :
1. Tujuan Umum :
a. Menjamin asuhan keperawatan secara optimal
b. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
2. Tujuan Khusus
a. Mengevaluasi apakah tujuan tercapai atau belum
b. Dapat menentukan penyebab bila tujuan belum tercapai
Guna Evaluasi Proses Keperawatan
1.

Menentukan perkembangan kesehatan klien

2.

Menilai efektivitas, efisiensi dan produktivitas asuhan keperawatan

3.

Menilai pelaksanaan asuhan keperawatan

4. Sebagai umpan balik utk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses asuhan
keperawatan
5.

Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab pelaksanaan asuhan keperawatan

Teknik Evaluasi Proses Keperawatan

1. Wawancara
Dilakukan pada klien, keluarga atau orang lain yang ada hubungannya dengan klien
2. Pengamatan
Observasi terhadap sikap, pelaksanaan, hasil yang dicapai dan perubahan tingkah laku klien
3. Studi Dokumenter
Mempelajari tentang catatan keperawatan dan kesehatan klien
Langkah Evaluasi Proses Keperawatan
Pada saat perawat melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan,
supaya evaluasi berjalan dengan baik dan benar harus melalui beberapa langkah, yaitu:
1. Mengumpulkan data baru tentang klien
2. Menafsirkan data baru
3. Membandingkan data baru dengan standar yang berlaku
Jenis Evaluasi Proses Keperawatan :
Secara umum evaluasi proses keperawatan terdiri dari 2 jenis, yaitu:
1. Evaluasi Formatif
Evaluasi formatif adalah evaluai yang dilakukan setelah melakukan suatu tindakan keperawatan
2. Evaluasi Sumatif
Evaluasi hasil observasi dan analisis status kesehatan klien pada waktu tertentu berdasarkan
tujuan yang direncakan pada tahap perencanaan
Alat Ukur Tujuan tercapai atau tidak
Hasil Evaluasi :
Secara konsep hasil evaluasi proses keperawatan terhadap klien terdiri dari 3 macam,
yaitu:
1. Tujuan Tercapai
Jika dari hasil evaluasi didapatkan data klien menunjukan perubahan sesuai dengan
standar yang ditetapkan.

Contoh :
Diagnosa: bersihan jalan tidak efektif b/d penumpukan sekret ditandai oleh klien kelihatan sesak
nafas, klien kelihatan gelisah, adanya bunyi napas yang abnormal, frekuensi nafas 34 kali/menit,
irama nafas irreguler, klien mengatakan ada dahak pada saluran napanya tetapi tidak mau keluar
saat dia batuk.
Tujuan : klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bentuan pada tanggal 2 Februari 2011
dengan kiteria hasil klien tidak kelihatan sesak, klien kelihatan tenang, suara napas normal,
frekuensi pernafasan normal (16-20 kali/menit)
Evaluasi :
S

: sekarang saya bisa mengeluarkan dahak dengan cara batuk efektif

: paru-paru bersih pada saat di auskultasi

: gangguan bersihan jalan nafas sudah teratasi (7an tercapai)

: pertahankan kebersihan jalan napas

2. Tujuan tercapai sebagian

Jika data yang diperoleh dari klien menunjukan perubahan sebagian dari standar, sehingga masih
perlu mendapatkan perawatan
Contoh :
Diagnosa: bersihan jalan tidak efektif b/d penumpukan sekret ditandai oleh klien kelihatan sesak
nafas, klien kelihatan gelisah, adanya bunyi napas yang abnormal, frekuensi nafas 34 kali/menit,
irama nafas irreguler, klien mengatakan ada dahak pada saluran napanya tetapi tidak mau keluar
saat dia batuk.
Tujuan : klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bentuan pada tanggal 2 Februari 2011
dengan kiteria hasil klien tidak kelihatan sesak, klien kelihatan tenang, suara napas normal,
frekuensi pernafasan normal (16-20 kali/menit)
Evaluasi :
S

: sekarang saya membatukan tapi dahak yang keluar hanya sedikit

: saat auskultasi didengar bunyi paru abnormal, RR 18 x/mnt, irama teratur

: gangguan bersihan jalan nafas masih ada (7an tercapai sebagian)

: lanjutkan latihan batuk efektif secara teratur

3. Tujuan tidak tercapai

Jika data yang diperoleh dari klien tidak ada menunjukan perubahan kearah kemajuan
Contoh:
Diagnosa: bersihan jalan tidak efektif b/d penumpukan sekret ditandai oleh klien kelihatan sesak
nafas, klien kelihatan gelisah, adanya bunyi napas yang abnormal, frekuensi nafas 34 kali/menit,
klien mengatakan ada dahak pada saluran napanya tetapi tidak mau keluar saat dia batuk.
Tujuan : kien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bentuan pada tanggal 2 Februari 2011
dengan kiteria hasil klien tidak kelihatan sesak, klien kelihatan tenang, suara napas normal,
frekuensi pernafasan normal (16-20 kali/menit)
Evaluasi :
S

: sekarang saya tetap batuk, dan saya merasa banyak dahak dalam dada saya

: saat auskultasi didengar bunyi paru abnormal, frekunesi pernasan 24x/mnt,

irama ireguler

A
P

: gangguan bersihan jalan nafas masih ada (7an tidak tercapai)

: lanjutkan claping, suction bila perlu, latihan batuk efektif, berikan minum
hangat,kolabrasi untuk pengencer dahak