PENG

KAJI
.
 DEFINISI
 Kozier, et. al, 2000 : Pengkajian adalah pengumpulan,
organisasi, validasai data yang sistematis dan berkelanjutan .

 Lefevre (1998) : pengkajian adalah langkah pertama untuk

menentukan status kesehatan klien. Mengumpulkan dan
memeriksa informasi tentang status kesehatan, mencari bukti
terhadap fungsi-fungsi abnormal atau faktor resiko yang
berkontribusi terhadap masalah kesehatan.
Pengkajian
 Mengumpulkan sebanyak mungkin informasi
tentang pasien, keluarga, atau komunitas
 Pengkajian yang menyeluruh dan komprehensif
memungkinkan perawat untuk mengelompokkan
data, mengenali pola dan membuat kesimpulan
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi jenis
masalah Kesehatan yang sedang dialami pasien.
 Pengkajian awal sangat penting untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan
cepat
 Pengkajian berlangsung secara kontinyu selama
merawat pasien
 Tujuanutama pengkajian: mengumpulkan semua
informasi yang dibutuhkan untuk mengungkap
kebutuhan perawatan kesehatan pasien
 Maksud & Kegiatan

Pengkajian :
Diagnosa
• Kumpulkan data
• Organisasikan Data
• Validasi Data
• Dokumentasikan Data
Perencanaan

Evaluasi

Implementasi
 Pengetahuan & Kemampuan

Komponen Pengetahuan Kemampuan

PENGKAJIAN :
a. Sistem bio-psiko-sosio- 1. Observasi secara sistematis

kultural-spiritual 2. Komunikasi verbal & nonverbal

b. Tum – bang 3. Mendengar dgn penuh perhatian

c. Sehat – sakit 4. Membangun kepercayaan

d. Patofisiologi 5. Wawancara Kesehatan

e. Sistem keluarga 6. Melaks. femeriksaan fisik

f. Kultur dan nilai diri

 5 AKTIVITAS
 Ada 5 aktivitas kunci dalam pengkajian :

1. Mengumpulkan Data (Collecting Data)

2. Validasi Data (Validating/ Verifying Data)
3. Organisasi Data (Organizing Data)
4. Identifikasi Pola / Menguji Kesan Pertama
(Identifying Patterns/Testing First Impression)
5. Melaporkan dan Mendokumentasikan Data
(Reporting and Documenting Data)
Tipe pengkajian
 Wawancara berpusat pada pasien (riwayat
keperawatan)
 Pengkajian periodic (selama kontak dengan
pasien)
Tahapan dalam pengkajian
 Pengumpulan informasi dari sumber primer dan
sumber sekunder
 Interpretasi dan validasi data untuk menentukan
apakah data sudah cukup atau masih perlu
dilengkapi
11 Pola Kesehatan Fungsional
Gordon
1. Persepsi dan manajemen Kesehatan
2. Nutrisional-metabolic
3. Eliminasi
4. Aktivitas-Latihan
5. Tidur-istirahat
6. Kognitif-perseptual
7. Konsep diri
8. Peran-hubungan
9. Seksualitas-reproduksi
10. Koping-toleransi stress
11. Nilai-kepercayaan
 1.Pengumpulan Data
 Merupakan proses mengumpulkan informasi ttg status
kesehatan klien.
 Pengumpulan data dilakukan secara sistematis dan
berkelanjutan
 Sumber—sumber data :

1. Klien : individu, keluarga dan masyarakat

2. Orang terdekat (significant others)
3. Catatan Keperawatan
4. Catatan Medis
5. Konsultasi verbal dan tertulis
6. Hasil tes diagnostik
7. Literatur yang relevan
 Tipe-Tipe Data
Data Subyektif :
Disebut juga Symptoms atau covert data merupakan data
yang hanya didapatkan dari dari klien (individu, keluarga, SO
& nakes lain). Contoh : gatal, nyeri dan rasa cemas.

Data Obyektif :
Disebut juga Signs atau Overt data merupakan data yang
didapatkan melalui observasi dan pemeriksaan fisik (dilihat,
didengar, diraba / diketuk, dicium) serta hasil tes diagnostik.
Contoh : kemerahan pada kulit, TD, N, R, S.
 PF : dilakukan untuk menvalidasi data subyektif
 Sumber Data
Data Primer :
 Semua data yang bersumber dari pasien langsung

Data Sekunder :
Data yang bersumber dari keluarga, SO, nakes lain, catatan
atau laporan, hasil analisa tes diagnostik (Lab./Radiologi) atau
literatut’
 Metode Pulta
1. Wawancara :
Merupakan komunikasi yang direncanakan!
Bertujuan mendapatkan informasi , mengidentifikasi
masalah, evaluasi, penyuluhan, memberikan support atau
konseling.
Pendekatan Wawancara : Diarahkan dan Tidak Diarahkan

1. Wawancara Diarahkan : dilakukan perawat

untuk mendapatkan data spesifik & pasien
menjawab pertanyaan (close ended question)
2. Wawancara Tidak Diarahkan : perawat yg
menganjurkan klien untuk berkomunikasi
dengan mengajukan pertanyaan terbuka
(open ended question)
 Metode Pulta
 Latihan : close ended question or open ended question?
1. Bagiamana perasaan anda? / Apakah anda merasa baik?
2. Apakah anda senang dengan semua ini? / Bagaimana
perasaan anda tentang ini?
3. Apakah ini yg menyebabkan anda sakit perut ? / Gambarkan
perasaan anda ttg apa yg anda alami saat ini?
 Buat open ended question nya :

1. Apakah anda merasa cemas?

2. Apakah anda sudah makan malam?
3. Apakah anda sedang merasakan nyeri?
4. Apakah anda bisa tidur nyenyak tadi malam?
 Metode Pulta
2. Observasi :
Merupakan metode utama
Keterampilan m’ggunakan 4 indera : penglihatan,
pendengran, penciuman & perabaan.
Penglihatan : penampilan secara keseluruhan ( ukuran
tubuh, BB, postur, tanda2 ketidaknyamanan, mimik wajah,
gerakan tubuh, warna kulit, lessi, dll)
Pendengaran : Bunyi nafas dan jantung, Bising Usus,
kemampuan komunikasi, orientasi thd waktu, tempat dan
orang, dll.
Penciuman : bau badan atau pernafasan, dll.
Perabaan : suhu tubuh & kelembaban, kekuatan otot, Nadi,
adanya benjolan, massa, dll.
 Metode Pulta
Contoh Observasi :
Perawat masuk ke dalam ruangan klien dan mengobservasi
hal-hal sebagai berikut :
1.Tanda-tanda Kklinis adanya distress : pucat atau kemerahan
di wajah, nafas berat, perilaku yg menandakan nyeri atau
gangguan emosional.
2.Ancaman terhaap keselamatan klien, nyata ataupun yg
mgkn terjadi : pagar tempat tdr yg tidak terpasang)
3.Alat-alat yang terpasang pada klien dan Fungsinya : infus,
Oksigen, kateter, drain, dll).
4.Lingkungan di sekitar klien, termasuk orang-orang.
 Metode Pulta
3. Pemeriksaan Fisik (PF) :
Pengumpulan data sistematis dengan menggunakan
keterampilan observasi.
Perawat mengkaji dari kepala ke kaki (Head to Toe) : kepala,
leher, thorax, abdomen, extremitas dan berakhir di kaki.
Tehnik PF
1. Inspeksi : melihat
2. Palpasi : menyentuh / menekan
3. Perkusi : mengetuk
4. Auskultasi : mendengar m’gunakan Stetoskop.
 Metode Pulta
4. Melihat hasil Pemeriksaan Diagnostik :
Terdiri dari hasil pemeriksaan Laboratorium dan Radiologi/
Merupakan salah satu kunci untuk menentukan status
kesehatan klien.
Membantu perawat memastikan “kecurigaan” dan adanya
masalah kesehatan klien
Contoh : jika perawat curiga klien mengalami
dehidrasi, maka hasil pemeriksaan Hematokrit
meningkat
Bandingkan hasil pemeriksaan dengan nilai / kondisi normal
 2. Validasi Data
 Validasi dilakukan untuk “double-checking” atau verifikasi
apakah data yang di kaji adalah akurat dan faktual

PETUNJUK CONTOH
Bandingkan data Subyektif dan Obyektif (utk Jika klien mengatakan ia demam, maka
verifikasi keluhan klien dan hasil observasi bandingkan dgn hasil pengukuran suhu tubuh.

Klarifikasi setiap pernyataan klien yg
meragukan
Pastikan data berisi “petunjuk” bukan
kesimpulan
Periksa kembali data yg ekstrem abnormal
Periksa apkh ada faktor lain yg mengganggu
pengukuran
Gunakan buku / referensi utk menjelaskan
tanda dan gejala
Klien : “saya merasa sakit & hilang
timbul slm 6 mggu”
Ns. : “ceritakan sakit seperti apa
yg anda alami?” & “Apa yg
anda mksd dgn hilang timbul?”
Observasi : kulit kering & turgor kurang.
Kesimpulan : Dehidrasi!!!
Observasi : N : 50 X/menit, TD : 185/100
Tindakan : periksa dengan alat lain!!
Bayi yg menangis saat diperiksa, nadi &
pernafasannya akan meningkat.
Perawat tdk boleh mengatakan bhw hasil
pemeriksaan abnormal jika belum membaca
literatur.
 2. Validasi Data
Latihan kasus :
Tn. M (51 thn) mengeluh nyeri dada sejak 2 hari yang lalu. Dokter telah melakukan
pemeriksaan EKG, Rontgen dada, darah lengkap termasuk kadar gula darah. Hasil
pemeriksaan telah di catat di rekam medik klien.

Saat pengkajian Tn. M mengatakan, “Saya merasa lebih baik hari ini, dada saya tdk
nyeri lagi dan sy merasa lega krn neyerinya sudah hilang”. Tapi Ns. D. melihat
klien tampak sedikit lelah dan khawatir, dia tampak bicara pelan dan terengah2
lebih dari org normal, tp Tn. M menolak dikatakan sedang khawatir. TTV :
TD=140/90 mmHg, R : 22X/menit, S : 37° C, N : 74X/menit.

1.Tuliskankembali data subyektif dan obyektif pada kasus diatas!

2.Berdasarkan kasus diatas, bagi data-data tersebut dalam 3 kategori : data valid,
hampir valid dan mungkin valid!
3.Dari data yg anda kategorikan hampir valid dan mungkin valid, identifikasi
metode klarifikasi data sehingga anda yakin bhw data itu benar (pertanyaan apa
yg akan anda tanyakan?)
 3. Organisasi Data
 Bertujuan utk memperoleh data secara sistematis
 Organisasi data harus menggunakan kerangka kerja
pengkajian (assessment framework) yang disebut sbg:
riwayat keperawatan, pengkajian keperawatan atau database
keperawatan.
 Kerangka kerja pengkajian dapat di bagi berdasarkan :

1. Model Konsep Keperawatan : Gordon, Orem,

Roy, Amanda, Welness, Watson dll.
2. Model Non Keperawatan : Model sistem tubuh,
Kebutuhan berdasarkan Hirarki Maslow dan
Teori Perkembangan.
3. Modifikasi dari keduanya.
 4. Identikasi Pola / Menguji Kesan
Pertama
 Perawatmengidentifikasi kesan pertama terhadap pola dan
fungsi tubuh klien dan menfokuskan pengkajian utk
mendapatkan lebih banyak informasi tentang hal tsb.

 Contoh :
Pada saat melihat penampilan tubuh klien yg
kurus, perawat mgkn mulai berfikir bhw klien
mengalami gangguan nutrisi, maka perawat
mulai fokus mengkaji pola makan klien atau
faktor-faktor lain yg menyebabkan kondisi klien
yg seperti itu.
 5. Melaporkan dan
Mendokumentasikan Data
 Laporkan data yg abnormal berdasarkan urutan waktu
 Dokumentasikan data pengkajian secara akurat dan faktual
serta bukan hasil interpretasi / kesimpulan perawat.
 Contoh :

Benar Salah
Klien makan 240 cc kopi, 120 cc jus, 1 selera makan klien baik
butir telur dan 1 potong roti.
Klien mengatakan jarang sholat Klien tidak taat beribadah
Klien mengeluh sesak saat bernafas, Klien tampak mengalami masalah
terlihat retraksi intercosta, RR : pernfasan
32x/menit.
Klien mengeluh nyeri seperti distusuk Klien tampak mengalami nyeri
jarum dan tampak memegang dada kiri dada.
sambil meringis.
 ANALISA DATA

 Langkah untuk menegakkan diagnosa kep.

 Problem (P): masalah keperawatan
 Etiologi (E): penyebab masalah keperawatan
 Data Senjang (S): data yang mendukung P dan
E yg dikelompokkan menjadi data Subyektif
dan Obyektif.
 Tabel Analisa Data :
DATA SENJANG ETIOLOGI PROBLEM
No.
(SYMPTOMS & SIGNS) (PENYEBAB) (MASALAH)
1.
2.
3.